Синдром бронхиальной обструкции у детей

Трудный пациент №2-3 2012 - Синдром бронхиальной обструкции у детей

Номера страниц в выпуске:34-40
Для цитированияСкрыть список
С.В.Зайцева, О.А.Муртазаева. Синдром бронхиальной обструкции у детей. Трудный пациент. 2012; 02-03: 34-40
Рассматриваются особенности патогенеза и этиологии бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. Определяются основные направления диагностики и особенности терапии бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни. 
Ключевые слова: заболевания легких, бронхообструктивный синдром, дети.

Broncho-obstructive syndrome at children


S.V.Zaytseva, O.A.Murtasaeva
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow

Some features of pathogenesis and etiology of broncho-obstructive syndrome in children of early age are considered. The main directions of diagnosis and therapy of broncho-obstructive syndrome in children of the first years of life are defined.
Key words: lung diseases, broncho-obstructive syndrome, children.

Бронхообструктивный синдром является особенно актуальной проблемой в педиатрии, так как занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов дыхания у детей. В настоящее время уровень распространенности бронхообструктивного синдрома (БОС) или «wheezing» (в англоязычной литературе) – шумного, свистящего дыхания, по данным разных авторов, колеблется от 2,1 до 32,2% у детей первых лет жизни [1–4, 6].
Согласно современным представлениям, БОС – это собирательный термин, под которым понимают комплекс клинических симптомов, связанных с нарушением бронхиальной проходимости, таких как приступообразный кашель, экспираторная одышка, приступы удушья. Этот симптомокомплекс часто является ведущим в клинической картине заболевания и нередко определяет степень его тяжести.
По данным национальной программы по бронхиальной астме, каждый четвертый ребенок переносит БОС до 6-летнего возраста. При этом более чем у половины бронхообструкция имеет повторное или рецидивирующее течение [1].
Такие высокие цифры частоты БОС во многом определяются предрасполагающими анатомо-физиологическими факторами у детей раннего возраста. Основными среди них являются наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы. Именно эти особенности способствуют частому развитию обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни.
Согласно современным данным, в механизме развития БОС основную роль играют воспаление, гиперреактивность бронхов и бронхоконстрикция.
Воспаление является важным компонентом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста и может быть вызвано различными факторами. В результате их воздействия запускается каскад иммунологических реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го и 2-го типов. Именно с этими медиаторами (гистамином, лейкотриенами, простагландинами) связаны основные патогенетические механизмы БОС: усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма.
Отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей являются одной из причин бронхиальной обструкции, особенно у детей первых лет жизни. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны), что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.
12.jpg
Другим не мене важным механизмом БОС у детей первых лет жизни является нарушение бронхиальной секреции. Оно развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. Продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.
Немалая роль в развитии БОС отводится гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов – это повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспецифическим раздражителям. Причиной гиперреактивности бронхов является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и a-адренергическая системы) и ингибирующими (b-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. Известно, что стимуляция b2-адренорецепторов катехоламинами, так же как повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшает проявления бронхоспазма. Согласно теории A.Szentivanyi (1968 г.), у больных с гиперреактивностью бронхов имеется дефект в биохимической структуре b2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилатциклазы. У этих пациентов снижено число b-рецепторов на лимфоцитах, имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности a-адренорецепторов, что предрасполагает к спазму гладких мышц, отеку слизистой оболочки, инфильтрации и гиперсекреции. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность b2-адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных БА. В то же время некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость b2-адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.
Установлено, что у детей раннего возраста достаточно хорошо развиты м-холинорецепторы, что, с одной стороны, определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний у этой группы пациентов (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), с другой стороны, объясняет выраженный бронхолитический эффект м-холинолитиков у них.
Таким образом, анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста определяют как высокую распространенность БОС у детей первых лет жизни, так и механизмы его развития с соответствующей клинической картиной «влажной астмы».
Обструкция в переводе с латинского языка обозначает «заграждение, препятствие». Таким препятствием в бронхах могут быть как функциональные или обратимые причины (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи), так и органические или необратимые. Необратимая обструкция являются следствием органического препятствия возникающего на пути воздушного потока в бронхах.
Наиболее часто функциональный БОС у детей возникает на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ). Из этиологических факторов ОРИ наибольшее значение имеют вирусы, реже – вирусно-бактериальные ассоциации. К числу вирусов, часто вызывающих обструктивный синдром у детей первых 3 лет жизни, относят респираторно-синцитиальный вирус (РС), аденовирус, вирус парагриппа 3-го типа, несколько реже – вирусы гриппа и энтеровирус. В работах последних лет отмечают значение короновируса в развитии БОС в раннем возрасте. Персистирующее течение цитомегаловирусной и герпетической инфекции у детей первых 3 лет жизни также может обусловить появление бронхообструкции. Имеются убедительные доказательства роли микоплазменной и хламидийной инфекции в развитии БОС. У детей с ОРИ БОС развивается на 2–4-й день заболевания, протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита или острого бронхиолита.
В то же время необходимо учитывать, что развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма (БА) является трудно диагностируемой и протекает под диагнозом рецидивирующего БОС в 30–50% случаев [2].
С первых месяцев жизни причинами БОС у детей могут быть респираторный дистресс-синдром, бронхопульмональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе (пассивное курение). Нередко БОС у младенцев может быть следствием аспирации, обусловленной нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальными свищами, гастроэзофагеальным рефлюксом.
На втором и третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть у детей с бронхиальной астмой, при миграции круглых гельминтов, облитерирующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболеваниями органов дыхания, а также у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией.
Причиной БОС может быть инородное тело, как дыхательных путей, так и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так в период с 2004 по 2008 гг. в отделении торакальной хирургии Детской клинической больницы им. Святого Владимира г. Москвы проходили лечение 41 пациент, с установленным диагнозом инородного тела дыхательных путей. У 36 пациентов выявлено инородное тело бронхов и у 5 человек диагностировано инородное тело трахеи. 72,2% этих пациентов были в возрасте от 1 года до 4 лет. Дети до года составили 11,1%, детей в возрасте старше 7 лет было 16,6%. Анализ историй болезни этих пациентов показал, что в 32,3% случаях были обнаружены органические инородные тела в дыхательных путях детей. Мелкие детали игрушек были извлечены в 29,3% случаев, что также являются нередкой находкой в респираторном тракте детей как младшего, так и старшего возраста. Надо отметить, что диагностика инородного тела бронхов непростая задача. Согласно нашим данным, у 30,5% детей диагностическая бронхоскопия была проведена более чем через 1 мес после аспирации инородного тела, а у 2-х детей инородное тело находилось в дыхательных путях более 6 мес [5].
Как известно БОС возникает в результате сужения просвета дыхательных путей. Это сужение может быть обусловлено как процессами внутри бронхов, так и внешними причинами. Так, например, сдавление трахеи могут вызвать аномалии развития аорты и ее ветвей, аномалии легочной артерии, увеличенная вилочковая железа, врожденные кисты и опухоли средостения. Аномалии ветвления бронхов, стенозы трахеи могут способствовать изменению аэродинамических характеристик воздушного потока и трансформировать течение заболеваний органов дыхания.
В то же время педиатр должен помнить о том, что такие наследственные заболевания как муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, дефицит a1-антитрипсина, мукополисахаридозы проявляются БОС в первые годы жизни и требуют комплексного обследования для постановки диагноза.
Необходимо учитывать, что чаще всего БОС дебютирует на фоне ОРЗ. Так как ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания, педиатр должен быть особенно настороженным при рецидивирующем БОС и своевременно провести всестороннее обследование пациента.
Несмотря на разнообразие причин, синдром бронхиальной обструкции характеризуется следующими наиболее типичными клиническими симптомами: удлинение выдоха (в тяжелых случаях и увеличение частоты дыхания), появление экспираторного шума (хрипящее, шумное, пилящее, свистящее дыхание), у большинства детей раннего возраста – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
БОС не является самостоятельным диагнозом, а является синдромом какого-либо заболевания, нозологическую форму которого во всех случаях следует уточнить с помощью клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования (исследование периферической крови, иммунологического статуса, аллергологические пробы, бронхоскопия, бронхография, рентгенография органов дыхания, исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфия, ангиопульмонография, компьютерная томография).
Терапия БОС должна быть начата непосредственно после выявления симптомов у постели больного. Нередко на дифференциальную диагностику БОС нет времени. Необходимо безотлагательно начинать неотложную терапию и одновременно выяснять причины бронхообструкции. 
Основные направления неотложной терапии БОС включают в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда искусственной вентиляции легких.
Проведение неотложной терапии БОС у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в различные возрастные периоды. В генезе БОС у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи, а бронхоспазм выражен незначительно. С возрастом увеличивается гиперреактивность бронхов и вместе с этим возрастает роль бронхоспазма.
Согласно современным алгоритмам терапии, БОС бронхолитические препараты рекомендуется вводить с помощью ингаляций. Такой способ доставки способствует высокой концентрации препарата в дыхательных путях, снижению его системного эффекта и уменьшению общей дозы препарата. Основным фактором, определяющим эффективность терапии, является оптимальная доставка препарата в дыхательные пути, что во многом зависит от использования различных ингаляционных систем доставки. Ингаляционная система должна повышать терапевтический результат лекарственного средства и не должна способствовать развитию побочных эффектов, связанных с ее использованием.
В качестве средств доставки в настоящее время имеются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Оптимальной системой доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути при БОС у детей раннего возраста является небулайзер. Его использование способствует наилучшей динамике клинических данных, достаточному бронхорасширяющему эффекту периферических отделов бронхов, и техника его использования практически безошибочна.
В качестве препаратов бронхолитической терапии при БОС могут быть использованы b2-адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия.
Согласно национальным рекомендациям, в качестве препаратов первого выбора являются b2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Действие данной группы препаратов начинается через 5–10 мин после ингаляции и продолжается 4–6 ч. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении b2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижении чувствительности b2-адренорецепторов к препарату.
В качестве бронхолитической терапии с учетом патогенетических механизмов БОС могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропия бромид). Эта группа препаратов блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропия бромид (атровент) развивается через 15–20 мин после ингаляции. Через ДАИ со спейсером однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки. Антихолинергические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем b2-агонисты короткого действия.
В настоящее время установлено, что физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов. Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат Беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропия бромид и фенотерол, их действие в этой комбинации синергично. При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер. Разовая доза у детей до 6 лет в среднем составляет 2 капли/кг массы тела 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной активностью, имеют большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является близость терапевтической и токсической концентраций препарата, что требует обязательного определения его содержания в плазме крови. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности b2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков.
Тяжелое течение БОС у детей требует назначения топических или системных кортикостероидов. В терапии острого БОС рекомендуется использовать ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в растворах через небулайзер. Действие их связано с восстановлением чувствительности рецепторов бронхов к бронходилататорам, уменьшением отека слизистой оболочки бронхов, продукции слизи, образования мокроты и уменьшением гиперреактивности дыхательных путей, повышением мукоцилиарного транспорта. Время начала терапевтического эффекта ИКС после ингаляции составляет несколько часов. Максимальный терапевтический эффект достигается через 1–2 нед после начала лечения. ИКС эффективно предотвращают БОС, но не купируют острый приступ бронхоспазма. При тяжелой бронхиальной обструкции необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней, и нередко врач вынужден вводить кортикостероиды парентерально или переходить на пероральный прием.
Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.
У детей с БОС необходимо назначение мукоактивных препаратов, улучшающих мукоцилиарный транспорт. Преимущественно у детей с БОС используют препараты муколитического действия, которые могут быть введены ингаляционно или перорально, например, Лазолван® (амброксол). Они обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех лет жизни, в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеин, но только под наблюдением врача. У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как у трети пациентов старшего возраста отмечают бронхоспазм.
Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств, например, щелочного питья. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью.
Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Не показано также применение антигистаминных препаратов, особенно первого поколения, препаратов кальция, горчичников и веществ, обладающих резким запахом.
Таким образом, в работе врача педиатра необходимо учитывать, что БОС у детей раннего возраста развивается часто, и структура его неоднородна. Именно поэтому нередко требуется применение сложных методов диагностики. В то же время проведение дифференциальной диагностики не должно препятствовать своевременному началу терапевтических мероприятий. Они должны начинаться незамедлительно в соответствии с предложенными в официальных документах алгоритмами.
13.jpg
14.jpg


Сведения об авторе:
Зайцева Светлана Владимировна – к.м.н., доцент кафедра педиатрии МГМСУ
Муртазаева Ольга Анатольевна – аспирант кафедры педиатрии МГМСУ
Список исп. литературыСкрыть список
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М. 2008; 108.
2. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Педиатрия, 2005; 4: 94–104.
3. Мизерницкий Ю.Л. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста: дифференциальный диагноз в педиатрической практике. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения: сборник материалов детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ. М.: Иваново, 2002; 2: 102–109.
4. Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г., Делягин В.М., Мельникова М.А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа. Педиатрия 2006; 3: 14–21.
5. Зайцева С.В., Куликова Е.В., Ильина А.В., Зайцева О.В., Хаспеков Д.В., Томилин О.Г. Проблема инородных тел дыхательных путей в детском возрасте. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009; 6.
6. Kovacevic S., Nikolic S. Risk factors associated with wheezing illness in young children. Abs. 10 Congress ERS, 2000; 486.
7. Iramain R., López-Herce J., Coronel J. Inhaled salbutamol plus ipratropium in moderate and severe asthma crises in children. J Asthma. 2011 Apr; 48 (3): 298–303.
Количество просмотров: 298
Предыдущая статьяНюансы диагностики и лечения железодефицитной анемии
Следующая статьяФерментативная терапия при недостаточной внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Поделиться ссылкой на выделенное