Трудный пациент №3 2017

Трудный пациент, №3 2017
Термин шейное головокружение (ШГ) в настоящее время все еще вызывает споры среди врачей разных специальностей. Причиной скептического отношения к ШГ как к самостоятельной нозологической форме служит отсутствие, во-первых, специфических клинических симптомов, а, во-вторых, четких критериев диагностики. Более чем вековая история изучения головокружений, связанных с шейной патологией, привела к накоплению огромного количества экспериментальных и клинических данных, подтверждающих возможность вызывать головокружение и нистагм, воздействуя на позвонки, связки и мышцы шеи. В обзоре обобщены литературные данные о генезе ШГ и описаны четыре клинических варианта, рассмотрены диагностические тесты и принципы лечения. Проанализирована взаимосвязь вариантов ШГ и предложена объединяющая их концепция.
Ключевые слова: шейное головокружение, проприоцептивное головокружение, мигрень-ассоциированное головокружение, шейная мигрень, синдром позвоночной артерии, синдром Барре-Льеу.

М.В.Тардов
Номера страниц
в выпуске: 5-11
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского ДЗМ, Москва
Ревматизм – это любая боль в миле от сустава!
Philip Hench, лауреат Нобелевской премии 1950 г.

В статье описаны наиболее часто встречаемые заболевания параартикулярных тканей верхних и нижних конечностей, спины: энтезиты, теносиновиты, лигаментиты, фасцииты, бурситы. Описаны вопросы их этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики. Представлена патогенетическая терапия данных заболеваний.
Ключевые слова: периартрит, энтезит, теносиновит, лигаментит, фасциит, бурсит, амелотекс.

Н.А.Хитров
Номера страниц
в выпуске: 12-23
Управление делами Президента РФ, Центральная клиническая больница с поликлиникой, Москва
Уратснижающие препараты широко применяются у пациентов с подагрой, которая почти всегда сопровождается повышением уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) в сыворотке крови и отложением кристаллов моноурата натрия в тканях различных органов (образование тофусов). Это состояние в большинстве случаев контролируется аллопуринолом и фебуксостатом. 
Ключевые слова: подагра, гиперурикемия, аллопуринол, фебуксостат.

В.В.Цурко1,2, М.А.Громов2, М.Е.Елисеева3
Номера страниц
в выпуске: 24-26
1Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова МЗ РФ 2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ РФ 3Пансионат ветеранов труда №1, Москва
Обсуждаются различные точки зрения авторов на анатомические особенности и механизм возникновения первичного вывиха надколенника, условия для формирования привычного вывиха, клиническую диагностику, подходы к хирургическому лечению нестабильности надколенника, а также затрагиваются вопросы консервативной терапии.
Ключевые слова: вывих надколенника, анатомические особенности, хирургическое лечение, реконструктивная пластика.

Д.О.Колмаков
Номера страниц
в выпуске: 27-31
Научный клинический центр ОАО «РЖД», Москва

В работе изложен опыт использования первого отечественного препарата на основе гена VEGF165 в комплексном лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей II стадии по А.В.Покровскому–Фонтейну в амбулаторных условиях. Общее число пролеченных больных составило 83 человека. Оценка результатов проведена в зависимости от исходной степени хронической ишемии нижних конечностей. Результаты исследования прослежены в сроки от 1 до 5 лет. Получены статистически достоверные результаты, говорящие об улучшении кровообращения в ишемизированных нижних конечностях после комплексного лечения, включающего в/м введение генного препарата, по данным ЛСК и ЛПИ (р≤0,05). У подавляющего большинства больных (75%) отмечено значительное и умеренное увеличение дистанции безболевой ходьбы по тредмил-тесту и стабилизация полученных изменений за весь период наблюдения (р≤0,01). У всех пациентов в сроки до 5 лет отмечена хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных действий.
Ключевые слова: генная терапия, препарат на основе гена VEGF165, Неоваскулген, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, результаты лечения.
Ю.В.Червяков1,2, И.Н.Староверов1,3, О.Н.Власенко1, А.А.Исаев4, Р.В.Деев4,5
Номера страниц
в выпуске: 32-37
1Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, Ярославль 2Медицинский центр «Диагностики и профилактики плюс», Ярославль 3Ярославская клиническая больница, Ярославль 4Институт стволовых клеток человека, Москва 5Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Рязань
Эпидемия сахарного диабета 2 типа (СД) в мире характеризуется нарастанием сердечно- сосудистой летальности, рост которой усугубляется развитием диабетической нефропатии (ДН) и прогрессированием до стадии терминальной почечной недостаточности (тХПН), требующей применения программного гемодиализа (ПГ). Вместе с тем, на фоне ПГ у больных СД отмечается резкое повышение сердечно-сосудистой летальности, для профилактики которой необходимо выявление специфических маркеров факторов риска. Представленный обзор содержит анализ данных литературы по оценке как традиционных, так и нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) у пациентов с СД на ПГ, для поиска более эффективного подхода к лечебно-диагностической тактике.
Ключевые слова: сахарный диабет, сосудистая кальцификация, диабетическая нефропатия, сердечно-сосудистая летальность, программный гемодиализ.


Т.В.Арчакова, Л.В.Недосугова
Номера страниц
в выпуске: 38-44
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва
Хроническая болезнь почек представляет собой независимый фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, именно поэтому так важно на ранних этапах выявить снижение функции почек. В статье рассматривается вопрос диагностики хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертензией, формулировки диагноза и тактика ведения пациента на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, диагностика, лечение, амбулаторная практика.


Е.В.Митина, Н.В.Стуров, Г.Н.Кобыляну, Т.И.Мансур, Е.И.Русанова
Номера страниц
в выпуске: 45-48
Кафедра общей врачебной практики РУДН, Москва
У 319 пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом изучена частота маркеров хронической болезни почек (ХБП). Рассчитана скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и определена альбуминурия (АУ) по отношению альбумин/креатинин (А/Кр) в утренней порции мочи. У 57% пациентов выявлено снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или А/Кр >30 мг/г. Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 обнаружено у 40% пациентов, альбуминурия выше 30 мг/г – у 39% пациентов, сочетание сниженной СКФ и высокой/очень высокой АУ – у 22%. Выявлены ассоциации маркеров ХБП с сердечно-сосудистыми и метаболическими факторами риска: СКФ – 
с ХС-ЛВП (r=0,20), индексом массы тела (r=-0,18), систолическим (r=-0,25) и диастолическим АД 
(r=-0,17); АУ – с ХС-ЛВП (r=-0,13, р<0,05). 35% пациентов характеризовались высоким/очень высоким уровнем комбинированного риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевые слова: артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, альбуминурия.

В.В.Кулаков, С.В.Виллевальде, Ж.Д.Кобалава
Номера страниц
в выпуске: 49-53
Российский университет дружбы народов, Москва

Амелобластома является одонтогенной опухолью с местнодеструирующим типом роста с локализацией в большинстве случаев в области угла и ветви нижней челюсти. Для оценки агрессивности роста амелобластомы были количественно оценены обширность поражения костной ткани и пролиферативная активность клеток периферического слоя по белку Ki-67. Изучено 74 случая биопсийного и операционного материала амелобластомы следующих гистологических вариантов: плексиформного, фолликулярного, зернистоклеточного, акантоматозного, базальноклеточного, монокистозного, десмопластического и периферической амелобластомы. Показано, что гистологический вариант амелобластомы и пролиферативную активность клеток периферического ее слоя по показателю Кi-67 можно считать прогностическими показателями агрессивности роста амелобластомы. Базальноклеточный вариант амелобластомы по обширности поражения и высокой пролиферативной активности клеток является наиболее агрессивным, требующим радикальных методов хирургического лечения. Плексиформный вариант амелобластомы можно рассматривать как агрессивный по показателю обширности поражения по сравнению с фолликулярным и по пролиферативной активности по сравнению с монокистозным.
Ключевые слова: белок Ki-67, амелобластома.
И.И.Бабиченко1, В.Ф.Рыбальская1, Н.С.Цимбалист1, В.А.Сёмкин2
Номера страниц
в выпуске: 54-57
Н.С.Цимбалист1, В.А.Сёмкин2 1Российский университет дружбы народов, Москва 2Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва
В статье описывается клинический пример выявления аденокарциномы предстательной железы с развитием метастазов в тела позвонков с нормальными показателями простатспецифического антигена. Сложность диагностики рака предстательной железы до сих пор остается неразрешенной проблемой в связи с ограничением чувствительности и специфичности простатспецифического антигена (ПСА). В данном клиническом примере сначала были выявлены метастазы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а уже при детальном обследовании аденокарцинома предстательной железы, без повышения уровня ПСА крови. Показан пример необходимости применения в рутинном скриннинговом обследовании состояния простаты не только определения уровня ПСА крови, но и ПРИ и ТрУЗИ, с целью выявления рака простаты на ранних стадиях.
Ключевые слова: простатоспецифический антиген, трансректальное ультразвуковое исследование, рак предстательной железы, метастазирование в позвоночник.


М.М.Бобринев1, А.А.Аксенов1, А.А.Сафронов1, А.М.Бершанская1, А.Г.Страчук2
Номера страниц
в выпуске: 58-59
1Диагностический клинический центр №1, Москва 2Российский университет дружбы народов, Москва

В существующих современных рекомендациях и руководствах (Ассоциации онкологов России, Ассоциации нейрохирургов России, Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), рекомендации EORTC, ESMO, EANO и NCCN) лечения пациента с супратенториальной инфильтративной глиомой низкой степени злокачественности WHO Grade II выделяют группы прогноза. Для выбора тактики ведения больного с опухолью головного мозга после выполнения хирургического вмешательства и верификации морфологического диагноза определяется его принадлежностью к благоприятной или неблагоприятной группам прогноза. В нашей работе выделены основные прогностические факторы:  гистологическая форма опухоли, возраст пациентов, максимальный линейный размер опухоли, смещение срединных структур головного мозга, неврологический дефицит, а также подтверждена высокая прогностическая значимость существующих в настоящее время прогностических моделей, в которых применяются отличные друг от друга подходы учета значимых факторов прогноза.
Ключевые слова: глиомы низкой степени злокачественности, прогностические факторы,  безрецидивная выживаемость.

Г.А.Паньшин1, Н.В.Харченко2, С.М.Милюков2, Т.Р.Измайлов1
Номера страниц
в выпуске: 60-65
1Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва 2Российский университет дружбы народов, Москва

В настоящее время при лечении некоторых неопухолевых заболеваний различного генеза в практическом плане применяют противовоспалительную радиотерапию, при этом ортовольтная рентгенотерапия является одним из основных локальных методов лечения. Основной методикой облучения при неопухолевых заболеваниях является непосредственное воздействие на патологически измененные органы и ткани. Анализ результатов применения ортовольтной рентгенотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях костно-суставного аппарата показал наибольшую эффективность именно при их сочетанном применении. При этом, в течение многих лет после окончания лечения не было выявлено каких-либо побочных эффектов от применения сочетанной методики терапевтического лечения при данной неопухолевой патологии.
Ключевые слова: неопухолевые заболевания, методы и методики радиотерапии, практические рекомендации, результаты лечения.

Г.А.Паньшин, Е.Ю.Кандакова, А.В.Ивашин, Т.Р.Измайлов
Номера страниц
в выпуске: 66-70
Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва