Современные методы диагностики и лечения синдрома гипотиреоза

Трудный пациент №07 2014 - Современные методы диагностики и лечения синдрома гипотиреоза

Номера страниц в выпуске:42-47
Для цитированияСкрыть список
Ф.М.Абдулхабирова, М.Б.Бабарина. Современные методы диагностики и лечения синдрома гипотиреоза. Трудный пациент. 2014; 07: 42-47
Гипотиреоз – одно из частых патологий эндокринной системы. Распространенность гипотиреоза в общей популяции достигает 3,7%. Гипотиреоз является первым эндокринным заболеванием, при котором стала использоваться заместительная терапия. 
Оптимальный уровень ТТГ на фоне заместительной терапии должен находиться в диапазоне 0,4 до 2,5 мЕд/л. Для лечения гипотиреоза любой этиологии используются препараты левотироксина.
Ключевые слова: гипотиреоз, заместительная терапия, левотироксин, Эутирокс.

Гипотиреоз – одна из частых патологий эндокринной системы, вызванная дефицитом тиреоидных гормонов или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность гипотиреоза в общей популяции достигает 3,7% [1], зависит от возраста, пола, уровня потребления йода. Частота манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2,0%, субклинического – до 10% у женщин и до 3% – у мужчин. Наибольшей частоты гипотиреоз достигает среди женщин старшей возрастной группы, где показатель распространенности увеличивается до 12%.

Этиопатогенез

В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный, третичный и периферический гипотиреоз.
При первичной форме заболевания процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врожденный дефект развития щитовидной железы, уменьшение объема ее функционирующей ткани после операции/воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома (95% всех случаев гипотиреоза). Если же снижение функции щитовидной железы (ЩЖ) происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идет о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну – вторичный или центральный гипотиреоз). Значительно реже встречается периферический или тканевой гипотиреоз.
Патогенетическая классификация гипотиреоза представлена следующим образом:

Первичный
1. Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз):
• аплазия ЩЖ;
• гипоплазия ЩЖ.
2. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:
• послеоперационный гипотиреоз;
• пострадиационный гипотиреоз;
• гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит);
• гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ;
• гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы.
3. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
• эндемический зоб с гипотиреозом (в регионах тяжелого йодного дефицита);
• спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы на различных биосинтетических уровнях);
• медикаментозный гипотиреоз (тиамазол, метимазол, пропилтиоурацил, фармакологические дозы (более 1000 мкг) йода, перхлорат, тиоцианат, литий и др);
• зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества.

Центральный гипотиреоз (гипоталамо-гипофизарный, вторичный, третичный)
1. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или ТРГ:
• травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия);
• ишемические и геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии;
• инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз);
• хронический лимфоцитарный гипофизит;
• врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза);
• опухоли гипоталамо-гипофизарной области.
2. Нарушение синтеза ТТГ и/или ТРГ:
• мутации, затрагивающие синтез рецептора ТРГ, 
β-субъединицы ТТГ, ген Pit-1;
• медикаментозные и токсические воздействия.
Первичный гипотиреоз подразделяют на:
• субклинический (ТТГ повышен, тироксин ( Т4), трийодтиронин (Т3) норма);
• манифестный (ТТГ повышен, понижены Т4, Т3, есть клинические проявления гипотиреоза):
– компенсированный медикаментозно (ТТГ – в пределах нормы);
– декомпенсированный;
• тяжелый гипотиреоз (осложненный выпотом в плевральную полость, перикард, сердечной недостаточностью, кретинизмом, вторичной аденомой гипофиза, гипотиреодной комой).
По характеру течения гипотиреоз, как правило, бывает перманентным. Транзиторный гипотиреоз может развиться при безболевом и послеродовом тиреоидите, на фоне лечения цитокинами (альфа-интерферон, интерлейкин-2), при хроническом аутоиммунном тиреоидите у детей и подростков.

Факторы риска и скрининг

Факторы риска гипотиреоза определены его этиопатогенезом. Так, наиболее частой причиной развития первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ). Также среди всех случаев первичного гипотиреоза не менее трети приходится на ятрогенный, развившийся после хирургических операций на ЩЖ или после терапии радиоактивным йодом (131I).
Причиной вторичного гипотиреоза, как правило, являются макроаденомы гипофиза, операции и облучение гипоталамо-гипофизарной области.
Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз проводится во многих странах мира и является обязательным в Российской Федерации. У взрослых целесообразность скринига на гипотиреоз (определения уровня ТТГ) без каких-либо клинических показаний и факторов риска является дискутабельной. Группой населения, в отношении которой чаще всего обсуждается необходимость скрининга гипотиреоза, являются женщины в возрасте старше 35–50 лет. Проблема скрининга нарушений функции ЩЖ актуальна для беременных женщин, женщин, планирующих беременность, и в настоящее время входит в алгоритм обследования пациенток с бесплодием. Даже минимальное повышение ТТГ может ассоциироваться с риском нарушения течения беременности и аномалиями развития плода.
Тем не менее, на сегодняшний день, когда скрининг на гипотиреоз у взрослых еще не получил распространения, определение уровня ТТГ является наиболее часто проводимым гормональным исследованием.
В последнее время появились новые масштабные научные работы, принципиально меняющие взгляды на существующие референсные значения ТТГ. Национальной академией клинической биохимии США в 2003 г. опубликованы данные о том, что уровень ТТГ, превышающий 2,5 мЕд/л у взрослых, может являться предиктором развития гипотиреоза. Появилось понятие о «высоконормальном» уровне ТТГ [2]. Однако эти положения пока еще во многом спорны, введение их в клиническую практику может привести к гипердиагностике гипотиреоза и неоправданной терапевтической тактике практически во всех случаях «высоконормального ТТГ», за исключением группы беременных женщин.

Диагностика

Клиническая картина гипотиреоза различна в зависимости от длительности и выраженности дефицита гормонов ЩЖ. Также на проявление симптомов влияет наличие у больного сопутствующих заболеваний и возраст. Длительный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов на органы-мишени приводит к снижению скорости окислительно-восстановительных реакций, снижению активности анаболических и катаболических процессов, накоплению продуктов обмена и, как следствие, функциональным и органическим нарушениям сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной, пищеварительной и других систем. Для гипотиреоза характерен слизистый (микседематозный) отек, наиболее выраженный в соединительной ткани. Развитие микседемы обусловлено накоплением во внесосудистом пространстве гликозаминогликанов (продуктов распада белка), обладающих высокой гидрофильностью. В то же самое время, гипотиреоз является одним из немногих заболеваний, в диагностике которого клиническая симптоматика не имеет определяющего значения и является вторичной. Ошибки при диагностике гипотиреоза, как правило, связаны с полиморфизмом проявлений синдрома, его многочисленные «клинические маски» нередко служат основой для ошибочного диагноза, а иногда и неадекватного лечения. Синдром гипотиреоза может протекать, имитируя заболевания практически всех систем организма. Гипотиреоз может длительное время протекать под масками бесплодия и аменореи, анемии, депрессии, нефрита и полисерозита, ишемической болезни сердца. Клинические проявления гипотиреоза – это отек лица и конечностей, периорбитальный отек, сухость и желтушность кожных покровов с гиперкератозом в области коленных и локтевых суставов, ломкость и выпадение волос на голове. Больные предъявляют жалобы на сонливость, слабость, снижение памяти, запоры, боли в мышцах, зябкость, затруднение носового дыхания, снижение слуха, охриплость голоса. Все перечисленные симптомы и жалобы неспецифичны и могут присутствовать при заболеваниях другой этиологии. Нередко больные гипотиреозом длительно лечатся у кардиологов, невропатологов, гематологов и врачей других специальностей. В таблице суммированы основные симптомы и клинические проявления гипотиреоза.
Вероятность наличия гипотиреоза наиболее высока: у женщин старше 40 лет; у пациентов с повышенным уровнем холестерина крови при нормальном ИМТ; при указании в анамнезе на проведение лучевой терапии области головы и/или шеи; при приеме таких препаратов, как литий и амиодарон (кордарон); при наличии любых аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артит, СКВ, пернициозная анемия, витилиго и т.д.) и ряда заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичная надпочечниковая недостаточность, гиперпролактинемия), при отягощенной наследственности по заболеванию щитовидной железы.
2016-07-19_10-10_TP 7 2014.pdf(2).jpg

Лабораторно-инструментальные исследования

Все лабораторно-диагностические методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные. Методы основного обследования пациента при подозрении на гипотиреоз включают в себя: определение базального уровня ТТГ, свободного Т4 (свТ4). При этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4 – о явном или манифестном гипотиреозе. Для вторичного гипотиреоза будут характерны снижение уровня ТТГ и свТ4.
К дополнительным методам, уточняющим диагноз, относятся: УЗИ щитовидной железы, изотопная сцинтиграфия, тонкоигольная пункционная биопсия, определение антител к ткани щитовидной железы.
Основные методы, как правило, позволяют диагностировать наличие гипотиреоза как такового, а дополнительные – установить его причину и провести дифференциальную диагностику.

Терапия

Гипотиреоз является первым эндокринным заболеванием, при котором стала использоваться заместительная терапия. До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных. Левотироксин является одним из наиболее часто используемых в клинической практике лекарственных препаратов.
Впервые тироксин был получен в 1915 г. Kendall, а открытие в 1970 г. Braverman и Sterling периферического превращения тироксина в трийодтиронин послужило основой к использованию в дальнейшем монотерапии синтетическим левотироксином.
Целью лечения гипотиреоза является стойкое поддержание в организме уровня тироидных гормонов, который удовлетворяет физиологические потребности.
Для лечения гипотиреоза любой этиологии используются препараты левотироксина, которые позволяют поддерживать эутиреоз на фоне приема препарата 1 раз в сутки. Эутирокс принимают утром натощак, как минимум за 30 мин до еды, запивают небольшим количеством воды.
При приеме натощак всасывается около 80% тироксина, тогда как при его приеме после еды всасывание уменьшается.
Максимальная концентрация тироксина в крови наблюдается через 3–4 ч после приема.
Одним из препаратов левотироксина является Эутирокс (фармацевтическая компания «Такеда»). Активное вещество Эутирокса – левотироксин, Nа-синтетический левовращающийся изомер тироксина.

Фармакологическое действие Эутирокса

Эутирокс – препарат гормонов щитовидной железы, синтетический левовращающийся изомер тироксина. После частичного превращения в трийодтиронин (в печени и почках) и перехода в клетки организма оказывает влияние на рост и развитие тканей, на обмен веществ.
При применении в низких дозах левотироксин оказывает анаболическое действие на белковый и жировой обмен. При применении в средних дозах стимулирует рост и развитие организма, повышает потребность тканей в кислороде, стимулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность сердечно-сосудистой системы и ЦНС. При применении в высоких дозах угнетает выработку тиротропин-рилизинг гормона гипоталамуса и тиротропного гормона гипофиза. Показания к назначению левотироксина: гипотиреоз, эутироидный зоб, в качестве заместительной терапии и для профилактики рецидива зоба после резекции щитовидной железы, рак щитовидной железы (после оперативного лечения), диффузный токсический зоб после достижения эутироидного состояния тиреостатиками (в качестве комбинированной терапии или монотерапии), в качестве диагностического средства при проведении теста тироидной супрессии.
При первичном гипотиреозе рекомендуется назначение такой дозы левотироксина, которая будет поддерживать уровень ТТГ в норме. Средняя доза Эутирокса для лечения манифестного гипотиреоза у взрослого составляет, как правило, 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела. У пациентов после тиреоидэктомии доза левотироксина может достигать 2,0 мкг/кг массы, при этом супрессивная терапия расчитывается исходя из 2,3 мкг на 1 кг массы. Потребность в левотироксине у детей значительно выше, варьирует от 3 до 5 мкг/кг/сут, а при врожденном гипотиреозе рекомендованная стартовая доза составляет 10–15 мкг/кг/сут. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от генеза гипотиреоза, возраста, массы тела пациента и наличия сопутствующей патологии сердца. Так, при верификации гипотиреоза в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита у пациентов молодого и среднего возраста, без заболеваний сердечно-сосудистой системы возможно назначение полной заместительной дозы препарата без предварительного титрования. Также заместительная терапия в полном объеме назначается у больных на первые сутки после тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы, при диагностировании гипотиреоза во время беременности и врожденном гипотиреозе.
Цель терапии гипотиреоза – клиническая ремиссия и лабораторная компенсация гипотиреоза. По современным представлениям оптимальный уровень ТТГ на фоне заместительной терапии должен находиться в диапазоне 0,4 до 2,5 мЕд/л, что соответствует нормальному уровню ТТГ у большинства здоровых взрослых [6].
В настоящее время препарат Эутирокс представлен в 9 дозировках (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 мкг), что позволяет максимально точно подобрать индивидуальную дозу левотироксина и облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза, гарантируя точность дозировки и обеспечивая лучшую компенсацию заболевания. Отсутствие необходимости дробления таблеток повышает комплаентность пациентов. Различная дозировка таблеток позволяет врачам и пациентам осуществлять наиболее точный подбор дозировки Эутирокса, тем самым лучше достигать компенсации в лечении заболеваний щитовидной железы и при необходимости производить коррекцию в лечении. Лечение гипотиреоза левотироксином (Эутирокс) повышает качество жизни пациентов, уменьшает нейропсихические проявления, а также способствует снижению риска кардиоваскулярных заболеваний и увеличению сократительной способности миокарда.
На начальном этапе лечения гипотиреоза следует учитывать возраст пациента и наличие сопутствующей патологии, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Назначение терапии при гипотиреозе требует индивидуального дозирования препарата. У больных с кардиальной патологией доза левотироксина назначается из расчета 0,9 мкг на 1 кг массы тела, начальная доза левотироксина должна составлять 12,5–25,0 мкг/сут с последующим увеличением на 12,5–25 мкг каждые 2–4 нед до нормализации уровня ТТГ. Назначение левотироксина может потребовать коррекции лекарственной терапии сердечно-сосудистого заболевания. В том случае, если гипотиреоз у пожилого пациента развился быстро (например, после тиреоидэктомии), полная заместительная доза левотироксина может быть назначена сразу.
Полная компенсация гипотиреоза у пожилого пациента с сердечно-сосудистой патологией может быть затруднительна. В таком случае уровень ТТГ должен составлять не более 10 мЕД/л. При наличии манифестного гипотиреоза заместительную терапию назначают в обязательном порядке. Заместительную терапию проводят под контролем ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии. На фоне приема Эутирокса у большинства больных отмечается положительная динамика, которая связана с улучшением сократительной функции сердца, уменьшением периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса. Однако у ряда больных наблюдается ухудшение течения сердечной патологии, особенно ИБС, что может препятствовать подбору полной заместительной дозы левотироксина. В такой ситуации рекомендуется более медленный и длительный подбор дозы препарата. При неадекватной тактике лечения у пациентов с кардиальной патологией могут произойти усиление ишемии миокарда, развитие инфаркта миокарда и аритмий. Если на фоне заместительной терапии произошло ухудшение течения предшествующей кардиальной патологии или усиление симптомов предшествующей стенокардии, рекомендуется снизить дозу Эутирокса, исследовать уровень кардиоспецифических ферментов, оптимизировать лечение исходной патологии миокарда.
При беременности расчетная доза Эутирокса составляет 2,0–2,3 мкг на 1 кг массы тела в сутки. Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает примерно на 50%, поэтому дозу левотироксина следует увеличить сразу (обычно на 50 мкг/сут), как только констатирована беременность у женщин с компенсированным гипотиреозом.
Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
Лабораторное исследование уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови является основным в диагностике снижения функции ЩЖ. Основная роль отводится определению ТТГ высокочувствительными методами. Исследование уровня свТ4 не является обязательным, а определение общего Т4 не имеет диагностического значения, так как его уровень зависит от содержания белков-транспортеров. Также нецелесообразно определение уровня Т3, так как при гипотиреозе ускоряется периферическая конверсия Т4 в Т3, вследствие чего уровень Т3 в сыворотке крови может быть нормальным.
Исследование уровня ТТГ проводится не ранее чем через 1,5–2 мес после подбора полной заместительной дозы препарата. В том случае, если доза была изменена в процессе лечения, определение уровня ТТГ также должно проводиться не ранее чем через 1,5–2 мес. Обычно контроль уровня ТТГ осуществляется один раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания. При снижении ТТГ до нормальных значений повторное исследование необходимо провести через 4–6 мес, так как при достижении эутиреоза увеличивается клиренс левотироксина и может потребоваться увеличение дозы препарата. В дальнейшем больному показан ежегодный контроль ТТГ.
Лечение центрального гипотиреоза проводится по тем же принципам, что и лечение первичного гипотиреоза. Оценивать эффективность лечения необходимо по уровню св.Т4 в крови, который должен соответствовать средним значениям нормативного диапазона. Следует учитывать, что одновременный прием других лекарственных средств влияет на дозу левотироксина. При приеме эстрогенов, препаратов, снижающих всасывание тироксина в кишечнике, вызывающих повышение клиренса тироксина, необходимо повышение дозы препарата. Увеличение дозы левотироксина также может быть необходимо в период беременности, при наличии у больного синдрома мальабсорбции или целиакии. У пожилых больных может возникнуть необходимость в снижении дозы тироксина вследствие снижения клиренса препарата.
Помимо указанных выше препаратов, увеличивающих потребность в тиреоидных гормонах, существуют и другие медикаменты, которые широко используются в клинической практике и могут при определенных обстоятельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза (лекарственные препараты, содержащие фармакологические дозы йода, например, амиодарон, и рентгеноконтрастные вещества, препараты лития, тиреостатики). У пациентов, получающих такие лекарства, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены.
Однозначного мнения по поводу целесообразности терапии субклинического гипотиреоза в настоящее время нет [4]. Но, если такая терапия проводится, то она должна сопровождаться адекватным и своевременным наблюдением за пациентом, включающим в себя определение уровня ТТГ. Чаще заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе начинают при уровне ТТГ 10 мЕ/л и выше, и Эутирокс назначается в дозе 1 мкг на кг массы тела. В обязательном порядке лечится субклинический гипотиреоз у беременных женщин и женщин, планирующих беременность. Подходы к лечению субклинического и манифестного гипотиреоза во время беременности одинаковы. [3]. При планировании беременности и субклиническом гипотиреозе исходная необходимая доза левотироксина также составляет обычно около 1 мкг на 1 кг массы тела.
Для адекватной терапии Эутирокс должен приниматься натощак за 30 мин до завтрака и, желательно, как минимум, с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов [5].
Грудным детям суточную дозу Эутирокса дают в один прием за 30 мин до первого кормления. Таблетку растворяют в воде до тонкой взвеси непосредственно перед приемом препарата.
При тяжелом, длительно существующем гипотиреозе лечение следует начинать с особой осторожностью в низких дозах – 12,5 мкг/сут. Дозу увеличивают до поддерживающей через более продолжительные интервалы времени – на 12,5–25 мкг/сут. При тиреотоксикозе препарат принимают при необходимости только в комплексной терапии с тиреостатиками после достижения эутироидного или гипотиреоидного состояния.
Основные побочные действия препаратов тиреоидных гормонов (сердцебиение, тремор, гиперкинезы, повышенная возбудимость, диарея, уменьшение массы тела) возникают только при передозировке и обусловлены развитием медикаментозного тиреотоксикоза, что требует коррекции проводимой терапии.
Противопоказания к назначению левотироксина: нелеченый тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, нелеченая недостаточность коры надпочечников, аллергические реакции и повышенная индивидуальная чувствительность к препарату.
Благодаря наличию большого выбора дозировки препарата в одной таблетке, можно более точно подобрать необходимую дозу препарата.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Aoki Y., Belin R.M., Clickner R. et al. Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999–2002). Thyroid. 2007; 17: 1211–1223.
2. Baloch Z., Carayon P., Conte"Devolx B. et al. Guidelines Committee, National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid. 2003; 13: 3–126.
3. De Groot L., Abalovich M., Alexander E.K. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 97: 2543–2565.
4. Garber J.R., Cobin R.H., Gharib H. et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co_sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr. Pract. 2012; 11: 1–207.
5. International Thyroid Testing Guidelines. National Academy of Clinical Biochemistry. — Los Angeles, 2001. (http://www.nacb.org/Thyroid_LMPG.htm).
6. McDermott M.T., Haugen B.R., Lezotte D.C. et al. Management practices among primary care physicians and thyroid specialists in the care of hypothyroid patients. Thyroid. 2001; 11: 757–764.
Количество просмотров: 626
Предыдущая статьяКомплексная терапия сердечно-сосудистых заболеваний и дефицит магния

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир