Роль периферических биомаркеров гуморального иммунитета в диагностике воспалительной кардиомиопатии и их сопоставление с данными ЭМБ

Трудный пациент №10-11 2015 - Роль периферических биомаркеров гуморального иммунитета в диагностике воспалительной кардиомиопатии и их сопоставление с данными ЭМБ

Номера страниц в выпуске:5-14
Для цитированияСкрыть список
А.Ю.Щедрина, А.А.Скворцов, К.А.Зыков, О.Ю.Нарусов, С.Н.Терещенко. Роль периферических биомаркеров гуморального иммунитета в диагностике воспалительной кардиомиопатии и их сопоставление с данными ЭМБ. Трудный пациент. 2015; 10-11: 5-14
Цель: определение роли различных иммунологических биомаркеров в диагностике ВКМП при их сопоставлении с данными эндомиокардиальной биопсии. Методы: в исследование включено 67 больных с предполагаемой воспалительной кардиомиопатией, хронической сердечной недостаточностью I–III функционального класса (ФК), сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%). Всем больным наряду с клиническим обследованием проводилось исследование концентрации периферических иммунологических биомаркеров, из них 35 больным выполнена эндомиокардиальная биопсия. Результаты: согласно критериям Всемирной Федерации Сердца по исследованию кардиобиоптатов, пациенты были разделены на 2 подгруппы: ВКМП (n=18), ДКМП без признаков активного воспалительного процесса в миокарде (n=17). При сравнении исследуемых подгрупп по показателям гуморального иммунитета было выявлено, что значения вчСРБ, С3- и С4-компонентов комплемента, ММП-9, АТ к нативной ДНК были значимо выше в подгруппе с предполагаемым активным воспалительным процессом в миокарде, чем в подгруппе с предполагаемым отсутствием такового: [3,48 (1,1; 6,14) и 0,6 (0,4; 0,9), p=0,0003; 1,4±0,27 и 1,1±0,19, p=0,001; 0,29 (0,24; 0,35) и 0,22 (0,19; 0,25), p=0,001; 909 (699; 2035) и 538 (345; 771), p=0,04; 3,2 (2,8; 6,7) и 1,6 (0,6; 2,7), p=0,007], соответственно. Заключение: ВчСРБ, С3 и С4 компоненты комплемента, АТ к нативной ДНК, ММП-9 являются важными биомаркерами в диагностике ВКМП.
Ключевые слова: воспалительная кардиомиопатия, биомаркеры, эндомиокардиальная биопсия.

Введение

Интерес клиницистов и исследователей к проблеме дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) значительно вырос. Во многом это связано с сохраняющейся высокой степенью летальности среди больных ДКМП (годовая смертность больных с ДКМП составляет 25%, а 5-летняя достигает 50%) [1] и отсутствием единых подходов к диагностике и лечению этой тяжелой патологии. ДКМП объединяет гетерогенную группу заболеваний, однако значительный вклад в ее развитие (до 50% случаев) вносит наличие воспалительного процесса в миокарде [2–4]. В этом случае используется термин «Воспалительная кардиомиопатия», который был введен комитетом экспертов ВОЗ в 1995 г. для обозначения заболеваний миокарда хронического течения, сопровождающихся воспалительной инфильтрацией в сердечной мышце и симптомами застойной сердечной недостаточности [5].
Клиническая картина воспалительной кардиомиопатии широко варьирует. Пациенты предъявляют жалобы на слабость, одышку, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отеки, синкопы, сердцебиение, также единственным проявлением заболевания может стать внезапная сердечная смерть [6]. Неинвазивные методы диагностики, включающие ЭКГ, ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, отражают лишь морфологические и функциональные изменения миокарда, не позволяя судить об этиологии и патогенезе заболевания. 
«Золотым стандартом» для диагностики активности воспалительного процесса в миокарде с использованием гистологического, иммуногистохимического методов и ПЦР-диагностики для идентификации вирусного генома является эндомиокардиальная биопсия [7]. Тем не менее, основным ограничением этого метода остается низкая чувствительность в связи с локальным характером воспалительных изменений миокарда. Кроме того, следует учитывать, что при проведении ЭМБ в 6% случаев могут возникать осложнения, из них от 0,1 до 0,5% такие серьезные, как перфорация и тампонада сердца [8, 9].
В последние годы одним из важнейших и многообещающих направлений в диагностике воспалительной кардиомиопатии (ВКМП) является изучение роли биологических маркеров, значения которых способны отражать воздействие на миокард механических, оксидативных, провоспалительных и других факторов, вызывающих структурные и функциональные изменения в сердечной мышце. Однако, несмотря на большое число проводимых экспериментальных и клинических исследований, посвященных этому направлению, верифицированных маркеров активности воспалительного процесса в миокарде при ВКМП на сегодняшний день не существует. 
Согласно консенсусу, принятому рабочей группой европейского общества кардиологов в 2013 г., для диагностики острого миокардита рекомендовано определение тропонина Т, а также таких маркеров воспаления, как СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). При наличии положительных результатов этих тестов так же целесообразно определение аутоантител к миокарду, в то время как серологическая диагностика инфекции не рекомендована [10]. Известно, что в раннем периоде миокардита (10–20 дней) у больных может быть выявлено повышение таких цитокинов, как ФНО-a, ИФН-a, ИЛ-4, ИЛ-1b, -6, -8, -12, -13.
У больных с наиболее продолжительным сроком болезни (в среднем 2 мес) в сыворотке крови сохраняется повышенный уровень лишь некоторых цитокинов, как правило, ФНО-a и ИЛ-4 [11]. Более того, как свидетельствуют результаты ряда исследований, для диагностики ДКМП вследствие перенесенного ранее миокардита могут быть использованы такие воспалительные биомаркеры, как СРБ, ИЛ-6, 
ФНО-a, АТ к миокарду [12–14]. В то же время, согласно заключению экспертов европейского общества кардиологов, опубликованному в апреле 2015 г., при воспалительной кардиомиопатии наблюдается дисбаланс провоспалительных (ФНО-a, ИЛ-6, ИЛ-17) и противоспалительных цитокинов (ТФР-b и ИФН-g) [15]. Таким образом, мнения экспертов в отношении применения воспалительных маркеров в диагностике ВКМП расходятся.
На сегодняшний день многие исследователи сходятся во мнении, что выявление и анализ значений изучаемых биомаркеров позволяет проникнуть в суть патофизиологических механизмов развития ВКМП, оценить динамику развития этой патологии и эффективность применяемой терапии, так же как и прогноз этих пациентов [16–18]. Нам представляется, что в этой связи одним из наиболее перспективных направлений является сопоставление данных лабораторного иммунологического обследования больных с результатами эндомиокардиальной биопсии. Таким образом, целью нашей работы явилось определение роли различных иммунологических биомаркеров в диагностике ВКМП при их сопоставлении с данными эндомиокардиальной биопсии.

Материал и методы

Исследование одноцентровое, проспективное проводилось на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и лаборатории иммунопатологии сердечно-сосудистой системы ФГБУ РКПНК МЗ РФ. В исследование включено 67 больных [45 мужчин (62,8%) и 22 женщины (32,8%)] с предполагаемой воспалительной кардиомиопатией, хронической сердечной недостаточностью I–III функционального класса (ФК), сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%). У всех пациентов в анамнезе отмечалась связь развития заболевания с перенесенной вирусной инфекцией, включение пациента в исследование проводилось не ранее, чем через 6 мес в от развития симптомов сердечной недостаточности.
Клиническое обследование больных проводилось на основании общепринятых методик. При этом проводилась оценка качества жизни (с использованием опросника Миннесотского Университета) и клинического состояния пациентов (с помощью шкалы ШОКС в модификации В.Ю.Мареева). Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы. Определение тяжести декомпенсации проводилось на основании критериев классификации ОССН 2002 г. Всем пациентам выполнено ЭКГ-исследование в 12 отведениях, рентгенография органов грудной клетки. Трансторакальное Эхо-КГ-исследование было выполнено на ультразвуковом аппарате «VIVID 9» фирмы «General Electric», США. 24-часовое мониторирование ЭКГ проводилось с использованием программного обеспечения Astrocard Holter 2F.
Всем больным было выполнено лабораторное исследование сывороток крови. 
Определение уровня высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP), компонентов комплемента С3 и С4, концентрации иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови проводили методом нефелометрии на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN ProSpec производства Dade-Behring Marburg GmbH, Германия с использованием реактивов фирмы Dade-Behring.
Определение уровня антител к кардиолипину классов IgМ и IgG, а так же аутоантител класса IgG к нативной (двуспиральной) и денатурированной (однонитевой) ДНК проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест систем компании Orgentec Diagnostika GmbH, Германия. Измерение результатов проводили на микропланшетном ридере Anthos-2020 при длине волны 450 нм в бихроматическим режиме с фильтром сравнения 600 нм.
Уровень IgE, ЭКП определяли с использованием хемилюминесцентного анализатора Immulite 1000. Уровень эозинофильного катионного протеина (ЭКП) определяли с использованием хемилюминесцентного анализатора Elecsys 1000 Total.
Уровень антител к миокарду определяли методом непрямой иммунофлюоресценции на коммерческих наборах фирмы «IMMCO Diagnostics» (Канада).
Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили методом преципитации полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 Д (ПЭГ 6000). Измеряли оптическую плотность опытных образцов и контролей на планшетном фотометре для ИФА при длине волны 450 нм.
2016-06-07_23-29_TP 10-11 2015(Low).pdf(2).jpg
Проводилось исследование уровней цитокинов. Исследование уровней ИФН-g, ТФР-b, ФНО-a, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8 проводилось твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием соответствующих наборов eBioscience.
Определение уровня ММП-9 нг/мл, ММП-2 нг/мл, ТИМП-1-1 нг/мл, ТИМП-2 нг/мл проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием тест систем компании eBioscience, Австрия.
Определение концентрации NT-proBNP, вчтропонина Т проводилось на автоматическом анализаторе Cobas 411 (Roche Diagnostics, Швейцария) электрохемилюминесцентным методом.
Всем больным была выполнена коронароангиография (КАГ) феморальным на установке «Ангиоскоп С» («Siemens» Германия) для исключения ИБС. При отсутствии гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях, одной группе больных (n=35) выполнялась эндомиокардиальная биопсия феморальным доступом. В среднем брали 4–5 биоптатов из ПЖ, преимущественно из межжелудочковой перегородки. В дальнейшем проводилось исследование биоптатов гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим методом.
При иммуногистохимическом исследовании препарата применялись коммерческие мышиные моноклональные антитела к моноцитам/макрофагам, к T-лимфоцитам (CD45RO, CD3+, CD4+, CD8+, CD68+ фирма «La Roche», США). Активность воспалительного процесса в миокарде определялась в соответствии с критериями Всемирной Федерации Сердца [19].
Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS18.
Включенные в протокол пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу (n=35; 52,2%) включены больные, которым после предварительного обследования в соответствии с рекомендациями [20] была проведена эндомиокардиальная биопсия, вторая группа больных включала пациентов (n=32; 47,8%), которые отказались от проведения эндомиокардиальной биопсии.
Включенным в протокол больным с предполагаемым диагнозом ВКМП проводилось полное обследование, согласно требованиям протокола.

Результаты исследования

2016-06-07_23-29_TP 10-11 2015(Low).pdf(3).jpg
При сравнении больных группы эндомиокардиальной биопсии (n=35; 52,2%) с пациентами группы лабораторного контроля (n=32; 47,8%) по основным клинико-демографическим показателям значимых различий выявлено не было, что свидетельствует о сопоставимости этих 2 групп (табл. 1)
В дополнение к клинико-инструментальному и лабораторному обследованию первой группе пациентов (n=35) проводилась эндомиокардиальная биопсия. В зависимости от количества инфильтрирующих миокард различных фенотипов Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+, CD3+, CD45RO+), в соответствии с критериями Всемирной Федерации Сердца [19], пациенты были разделены на 2 подгруппы: в первую подгруппу вошли пациенты, у которых было выявлено >14 Т-клеток/мм2 миокарда (была подтверждена ВКМП, n=18), во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых было выявлено <14 Т-клеток/мм2 миокарда (пациенты с невоспалительной ДКМП [нвДКМП] без признаков активного воспалительного процесса в миокарде, n=17) (рис. 1).
2016-06-07_23-30_TP 10-11 2015(Low).pdf.jpg
При гистологическом исследовании биоптатов, проводилась полуколичественная оценка степени фиброза миокарда (1-я степень – незначительный фиброз (<10% кардиобиоптата; 2-я степень – умеренный фиброз (10–50% кардиобиоптата), 3-я степень – выраженный фиброз (>50% кардиобиоптата) Число пациентов с 1-й степенью фиброза миокарда составило 20 (55,5%) пациентов, со 2-й степенью – 11 (30,5%), с 3-й степенью – 5 (13,8%). Таким образом, введенные в протокол пациенты имели преимущественно начальную степень фиброза миокарда. Причем подгруппы ВКМП и ДКМП были сопоставимы по степени выраженности фиброза миокарда (рис. 2).
При сравнении подгрупп с активным и неактивным воспалительным процессом в миокарде было выявлено, что по основным клинико-демографическим характеристикам пациенты статистически значимо не различались, однако длительность заболевания в подгруппе пациентов без признаков активного воспалительного процесса в миокарде была в 2,8 раза выше, чем к группе ВКМП (p=0,001). Вероятнее всего это обусловлено уменьшением выраженности воспалительного процесса в миокарде с течением времени (табл. 2).
2016-06-07_23-29_TP 10-11 2015(Low).pdf(4).jpg
При исследовании показателей гуморального иммунитета оказалось, что процент больных в группе ЭМБ, имеющих превышающий диапазон нормальных значений титров исследуемых параметров, достаточно не высок. Концентрации высокочувствительного СРБ (вчСРБ), превышающие референсные значения, зарегистрированы у 10 (28,6%) пациентов, С3-компонента комплемента – у 0 (0%), С4-компонента комплемента – у 1 (2,8%), С1-ингибитора – у 2 (5,7%), IgA – у 7(20%), IgM – 4 (11,4%), IgG – у 3 (8,5%), α1 – антитрипсина – у 4(11,4%), α2-макроглобулина – у 1 (2,8%), IgE – у 16 (45,7%), ЭКП – у 4 больных (11,4%). Активность циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) – 3%, ЦИК – 4%, РФ, АСЛО у всех пациентов из группы эндомиокардиальной биопсии была в пределах нормальных значений.
При сравнении подгрупп пациентов с ВКМП и нвДКМП по показателям гуморального иммунитета было выявлено, что у пациентов с ВКМП концентрации некоторых биомаркеров были значимо выше, чем у больных с отсутствием признаков активного воспалительного процесса в миокарде: СРБ (3,48 [1,1; 6,14]) и (0,6 [0,4; 0,9]) мг/л, (p=0,0003), С3 компонент комплемента – (1,4±0,27) и (1,1±0,19) г/л, (р=0,01), С4-компонент комплемента – (0,29 [0,24; 0,35]) и (0,22 [0,19; 0,25]) г/л, (р=0,01) соответственно. Учитывая полученные данные можно предположить значимую роль этих биомаркеров в диагностике ВКМП. По остальным анализируемым показателям гуморального иммунитета достоверных различий в исследуемых подгруппах выявлено не было (табл. 3). При определении уровня ЭКП в подгруппах ВКМП (13,5 [7,1; 19,4]) и нвДКМП (12,6 [10,4; 19,8] нг/мл) значимых достоверных различий между ними также выявлено не было (р=0,5).
В последующем, согласно квартилям общего количества лимфоцитов и макрофагов/мм² миокарда, были сформированы 4 группы. Далее мы провели разделение пациентов на 2 подгруппы по пороговому значению четвертого квартиля, которое составило 17 лимфоцитов и макрофагов/мм2 миокарда. 
В результате было выявлено, что в подгруппе больных (n=11), имевших >17 клеток/мм2 миокарда наблюдались наибольшие значения эозинофильного катионного протеина (19 [13,5; 29,4] нг/мл), в сравнении с подгруппой пациентов с наличием <17 лимфоцитов (n=27) и макрофагов/мм2 миокарда (11,1 [6,6; 16,6] нг/мл), (p=0,02).
2016-06-07_23-30_TP 10-11 2015(Low).pdf(2).jpg
Таким образом, значимое повышение ЭКП наблюдается у пациентов с наиболее выраженным воспалительным процессом в миокарде. При этом не было выявлено значимой взаимосвязи между уровнем ЭКП и количеством эозинофилов в образцах периферической крови.
В ходе исследовании показателей аутореактивности в группе эндомиокардиальной биопсии было выявлено, что титры АТ к нативной ДНК, АТ к денатурированной ДНК, IgM к кардиолипинам, IgG к кардиолипинам у всех пациентов были в пределах нормальных значений. Уровень аутоантител к миокарду был выше референсных значений у 15 пациентов, при этом лишь у 7 из них были признаки активного воспалительного процесса в миокарде.
При проведении сравнения подгрупп пациентов с ВКМП и нвДКМП по показателям аутореактивности было показано, что уровень АТ к нативной ДНК составил: (3,2 [2,8; 6,7]) и 1,6 [0,6; 2,7] соответственно) (p=0,007) (см. табл. 3).
При определении уровня ФНО-a в подгруппах ВКМП (3,1 [1,3; 9,7]) и ДКМП (1,9 [3,2; 10,3]) значимых достоверных различий между исследуемыми подгруппами выявлено не было (р=0,4). В этой связи был проведен дополнительный поквартильный анализ.
Установлено, что в подгруппе больных (n=8), имеющих ≥17 клеток/мм2 миокарда, значения ФНО-a были значимо выше [5,1 (3,2; 10,3) пг/мл], по сравнению с пациентами (n=27), имевшими <17 лимфоцитов и макрофагов/мм2 миокарда [1,3 (0,49; 3,19 пг/мл), p=0,03].
В то же время, у больных ВКМП по сравнению с группой ДКМП была значимо выше активность ТФР-b: 10614 [3622; 49392] против 7030 [6381; 9956] (р=0,01) (см. табл. 3).
При проведении анализа уровня ТФР-b в зависимости от степени фиброза миокарда значимых различий между 3-я группами выявлено не было.
Больные ВКМП и ДКМП значимо не различались по уровню ИФН-γ, и в группе ЭМБ у 85,7% пациентов значения этого маркера были ниже минимального уровня чувствительности метода: соответственно 0,0 [0,0; 2,0] и 0,0 [0,0; 0,5] (p=0,9). Так же отсутствовали корреляционные связи между ИФН-γ и клиническими и лабораторными показателями. Значения ИЛ-10 у больных в группе ЭМБ были выше минимальных определяемых значений лишь у 2 пациентов.
2016-06-07_23-30_TP 10-11 2015(Low).pdf(3).jpg
При сравнении подгрупп ВКМП и ДКМП по уровню металлопротеиназной активности было выявлено, что только концентрация MMП-9 была значимо выше в группе пациентов с активным воспалительным процессом в миокарде (925 [647; 1235] нг/мл), в сравнении с больными без признаков активного воспаления (440 [143; 793] нг/мл), (p=0,02), что может иметь диагностическое значение при ВКМП (см. табл. 3). Важно отметить, что по мере увеличения степени фиброза миокарда у пациентов отмечалось и увеличение активности ММП-9. Так, при 1-й степени фиброза значение ММП-9 составило (440 [317; 982] нг/мл), при 2-й степени – (910 [681; 1334] нг/мл), при 3-й степени (1014 [646; 1949] нг/мл). Значимые различия по уровню ММП-9 были выявлены между 1 и 2-й степенью (p=0,04), а также между 1 и 3-й степенью (p=0,04) фиброза миокарда, при этом значимых различий между 2 и 3-й степенью не зарегистрировано (p=0,8) (рис. 3). Таким образом, можно говорить о наличии взаимосвязи между уровнем ММП-9 и выраженностью фиброза миокарда в общей группе биопсированных больных, что подтверждается наличием положительной корреляции между этими параметрами (r=0,5; p=0,008).
В отличие от МПП-9, наличие активности воспалительного процесса в миокарде не влияло на концентрации NT-proBNP у больных ВКМП (576 [310;  1120] пг/мл) и ДКМП (878 [548; 1796] пг/мл) (p=0,5), и вчТn-Т: соответственно (19 [5,67; 39,7] пг/мл) (р=0,3) и (14,7 [8,0; 26,6] пг/мл) (р=0,3).

Обсуждение результатов

Наше исследование было поисковым, направленным на выявление биомаркеров, которые в дальнейшем могли бы использоваться в качестве инструмента неинвазивной диагностики ВКМП. С этой целью у больных с подозрением на ВКМП был проанализирован целый спектр показателей гуморального иммунитета в сопоставлении с данными ЭМБ.
Как известно, СРБ является маркером системного воспаления, его концентрация повышается у больных с различной патологией: У большинства пациентов с ДКМП также регистрируются повышенные значения СРБ [21]. Это может быть обусловлено тем, что СРБ является диагностическим маркером воспалительного поражения миокарда и прогностическим маркером сердечной недостаточности [22, 23]. Доказан факт локальной продукции СРБ в кардиомиоцитах у больных с кардиомиопатией неишемической этиологии [24]. Внутримиокардиальный СРБ активирует иммунный ответ, синтез воспалительных медиаторов и эндогенных белков, таких как воспалительные цитокины, а также NO-синтаза, которые, в свою очередь, оказывают отрицательный инотропный и цитотоксический эффект на миокард [25]. У больных острым вирусным миокардитом, уровень СРБ может составлять 6,3±2,1 мг/л [26]. Тем не менее, его роль в диагностике ВКМП, в основе которой лежит хронический воспалительный процесс в миокарде, до конца не установлена. Согласно результатам нашей работы, значения вчСРБ у пациентов с признаками активного воспалительного процесса в миокарде были значимо выше, чем у больных с отсутствием такового, хотя в 45% случаев находились в пределах принятых референсных значений. Уровень вчСРБ ассоциирован с количеством инфильтрирующих миокард клеток в группе эндомиокардиальной биопсии (r=0,6; p<0,0001). Таким образом, вчСРБ может является диагностически значимым биомаркером ВКМП.
Как известно, система комплемента играет важную роль в реализации возможностей врожденного иммунитета, а ее показатели активированы при миокардиальном воспалении [27]. В своей работе при анализе показателей гуморального иммунитета в группе эндомиокардиальной биопсии было выявлено, что уровни С3- и С4-компонента комплемента были значимо выше у пациентов с признаками активного воспалительного процесса в миокарде, но при этом так же находились в пределах нормальных значений (см. табл. 3). Согласно данным литературы, значимый эффект системы комплемента в развитии аутоиммунного миокардита осуществляется за счет локализованных на мембране CD44+CD62L+ субпопуляций Т-клеток рецепторов CR1, CR2, которые вовлекаются в экспрессию Т- и В-клеточных активационных маркеров, а также в пролиферацию аутореактивных к миокарду Т-клеток и продукцию соответствующих цитокинов [11, 27].
При исследовании показателей гуморального иммунитета в группе эндомиокардиальной биопсии   были обнаружены интересные данные относительно эозинофильного катионного протеина. Как известно, ЭКП является одним из основных гранулярных белков эозинофилов. Он играет значимую роль в патогенезе бронхиальной астмы, аллергических, паразитарных заболеваний, гиперэозинофильного синдрома [28, 29]. Однако в литературе есть данные относительно иммуномодулирующих свойств этого биомаркера при осуществлении механизмов врожденного, приобретенного иммунитета, ремоделирования тканей и поддержания гомеостаза. Было показано, что в миокарде ЭКП индуцирует выделение гистамина и триптазы из тучных клеток, а также стимулирует продукцию простагландина D2, который может способствовать развитию аутоиммунных процессов. Триптаза предположительно способствует увеличению количества фибробластов, необходимых для разрастания соединительной ткани после повреждения тканей организма [30]. Тем не менее, в литературе не встречаются данные, которые указывали бы на роль ЭКП непосредственно в развитии неэозинофильного миокардита. В нашем исследовании проводилось сравнение подгрупп ВКМП и нвДКМП по уровню ЭКП, при этом значимых различий выявлено не было (см. табл. 3). Однако при формировании двух подгрупп пациентов относительно поргового значения четвертого квартиля количества лейкоцитов/мм2 миокарда (≥17 лейкоцитов/мм2), был выявлен значимо более высокий уровень ЭКП у пациентов с ≥17 клеток/мм2.
До недавнего времени аутоантитела к нативной ДНК считались одним из специфичных диагностических маркеров системной красной волчанки [31]. Однако в 2014 г. было проведено исследование уровня этих аутоантител у пациентов с симптомами различных ревматологических заболеваний. Было выявлено, что значения АТ к нативной ДНК были ассоциированы с протеинурией, плевритом, алопецией, лимфопенией, тромбоцитопенией, васкулитом, артралгией, вне зависимости от диагноза. Таким образом, роль АТ к нативной ДНК как биомаркера, специфичного только для системной красной волчанки подвергается сомнению [32]. Диагностическая роль этих аутоантител до сих пор является предметом дискуссий. В нашей работе у всех пациентов концентрации АТ к нативной ДНК были в пределах нормальных значений, что исключало наличие системной красной волчанки, а также иных системных заболеваний соединительной ткани. Тем не менее, при сравнении подгрупп ВКМП и нвДКМП по уровню АТ к нативной ДНК, были зарегистрированы значимо более высокие значения этого биомаркера у пациентов с признаками активного воспаления в миокарде, что может быть обусловлено текущим аутоиммунным процессом (см. табл. 3).
Аутоантитела к миокарду также являются маркером воспалительного поражения сердечной мышцы. Однако, по некоторым данным, диагностическая ценность этого показателя не высока. Повышение титров аутоантител к белкам кардиомиоцитов выявлялось у 12–75% больных миокардитом и ДКМП и у 4–34% практически здоровых лиц [33]. Воспалительное поражение миокарда может развиваться на фоне нормальных значений аутоантител к миокарду при наличии нарушений клеточного звена иммунитета [34]. Согласно полученным данным, подгруппы ВКМП и нвДКМП значимо не различались по уровню аутоантител к миокарду (см. табл. 3). Существует мнение, что для диагностики воспалительного поражения миокарда большее значение приобретают не столько абсолютные, сколько относительные изменения уровня этого биомаркера, что позволяет его применять для динамического наблюдения за пациентами [27]. Вероятно, в диагностике ВКМП более рациональным является дифференцированный подход с определением аутоантител к различным структурным элементам и белкам кардиомиоцитов (сарколемме, миолемме, миозину, фибриллам, белкам митохондрий и т.д.) [14].
В ходе течения ВКМП фаза воспаления сменяется фазой миопатии. Белки экстрацеллюлярного матрикса, а именно матриксные металлопротеиназы, играют важную роль в ремоделирования миокарда, однако в последнее время в литературе появляются данные об их участии и в развитии воспалительного процесса. Установлено, что при ДКМП, развивающейся вследствие хронической болезни Чагаса, уровень MMП-9 был значимо выше, чем значения MMП-2. При этом выявлена прямая связь между MMП-9 и концентрациями провоспалительных цитокинов: ФНО-α, ИЛ-1β [35]. Анализ металлопротеиназ при экспериментальном артрите так же позволил выявить прямую связь MMП-9 с развитием воспалительных процессов [36]. 
В нашей работе проводилось сравнение подгрупп ВКМП и нвДКМП по уровню металлопротеиназной активности (см. табл. 3). При этом концентрация ММП-9 была значимо выше в группе больных с признаками активного воспалительного процесса в миокарде. Более того, обнаружена прямая взаимосвязь между уровнем ММП-9 и общим количеством воспалительных клеток в миокарде (r=0,5; p=0,04) и, в частности, с CD68+ (r=0,5; p=0,04), а также с показателями гуморального иммунитета [вчСРБ (r=0,5; p=0,01), C3-компонентом комплемента (r=0,5; p<0,015), С4-компонентом комплемента (r=0,6; p=0,003)] (рис. 3). В ходе нашего исследования не обнаружено значимых различий по уровню MMП-2 при сравнении подгруппы ВКМП с подгруппой нвДКМП. Также не было выявлено корреляций MMП-2 с провоспалительными факторами. Подруппы ВКМП и нвДКМП значимо не различались по уровню тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ, не было выявлено достоверных взаимосвязей этих факторов с изучаемыми нами биомаркерами, показателями гемодинамики и данными ЭМБ.
Кроме того, в нашей работе выявлена взаимосвязь между уровнем ММП-9 и степенью фиброза миокарда, что подтверждается экспериментальными данными, представленными в литературе. Так, было показано, что на ранней стадии развития миокардита увеличивается не только общее количество коллагена в миокарде, но также возрастает фракция растворимого коллагена за счет разрушения металлопротеиназами поперечных связей между коллагеновыми волокнами. Этот растворимый коллаген способен влиять на ремоделирование и, в особенности, на неоваскуляризацию, способствуя раздвижению кардиомиоцитов и приводя к дилатации полостей сердца [37].
Экзогенная стимуляция рецепторов на поверхности кардиомиоцитов, а также активация клеток иммунной системы приводит к синтезу цитокинов, управляющих процессами воспаления, апоптоза и ремоделирования. ФНО-a – это многофункциональный цитокин, который индуцирует развитие множества патологических процессов, таких как септический шок, воспаление и кахексия [38]. Наибольшая экспрессия мРНК ФНО-a наблюдалась у пациентов с вирусным миокардитом. Экспрессия ФНО-a у пациентов с тяжелым миокардитом была в 2 раза выше, чем у пациентов с ДКМП. Интересен тот факт, что уровень экспрессии мРНК этого цитокина снижался при повторной биопсии, которая проводилась спустя 28–62 дня после первичной, однако оставался выше, чем у пациентов контрольной группы [39]. В нашей работе в ходе сравнения подгрупп ВКМП и нвДКМП по уровню ФНО-a, значимых различий выявлено не было. Однако было установлено, что концентрации ФНО-a были значимо выше у пациентов с ≥17 клеток/мм2 миокарда. Полученные данные указывают на провоспалительные свойства цитокина, причем значимое его повышение наблюдается в подгруппе пациентов с наиболее выраженным воспалительным процессом в миокарде.
ТФР-b также является важным многофункциональным цитокином с иммунорегуляторными эффектами. ТФР-b необходим для поддержания иммунологической толерантности CD4+ T-клеток, тем самым обеспечивая иммуносупрессивную функцию [40]. С другой стороны, в последнее время появляются данные и о его провоспалительных свойствах. Так, установлено, что ТФР-b способствует дифференцировке CD4+ Т-клеток в Th9. Эта популяция клеток обладает эффекторными функциями, способствуя воспалительному процессу. Более того, выявлено, что ТФР-b совместно с ИЛ-6, ИЛ-21, ИЛ-23 индуцирует дифферецировку CD4+ Т-клеток в Th17, которым отводится одна из ключевых ролей в развитии миокардита [41, 42]. В нашей работе уровень ТФР-β был значимо выше в подгруппе пациентов с ВКМП по сравнению с подгруппой больных нвДКМП (см. табл. 3). Кроме того, была продемонстрирована взаимосвязь ТФР-b с общим количеством воспалительных клеток в миокарде (r=0,79, p=0,001), CD3+ (r=0,6; p=0,013), CD68+(r=0,8; p=0,0001). Это может быть обусловлено как компенсаторным увеличением синтеза этого цитокина с целью подавления воспалительного процесса в миокарде, так и провоспалительными свойствами этого цитокина.
Как известно, ИФН-g, продуцируемый CD4+, CD8+, NK, NKT клетками, оказывает выраженное провоспалительное действие на различные типы клеток, включая клетки эндотелия и макрофаги [43]. С другой стороны, в последние годы появляются публикации указывающие на иммунорегуляторные и противовоспалительные свойства ИФН-g. Экспериментальным путем установлено, что отсутствие ИФН-g, синтезируемого CD8+ клетками, приводит к развитию тяжелого аутоиммунного миокардита за счет усиления активности Th17 [44]. По нашим данным группы ВКМП и нвДКМП значимо не различались по концентрации этого цитокина, более того, в обеих группах этот показатель оставался ниже минимальных пороговых значений (см. табл. 3). Значимых взаимосвязей этого цитокина с иными биомаркерами обнаружить так же не удалось. Полученные нами результаты, а также литературные данные свидетельствуют о неоднозначной роли и разнонаправленном действии этого цитокина в ходе формирования воспалительного процесса.
Таким образом, в нашей работе в результате исследования значений иммунологических показателей в сопоставлении с данными эндомиокардиальной биопсии, удалось выявить ряд биомаркеров, которые могут иметь важное значение при постановке диагноза больному ВКМП. К этим периферическим маркерам можно отнести вчСРБ, С3 и С4 компоненты комплемента, АТ к нативной ДНК и ММП-9. 
С нашей точки зрения, особого интереса в диагностике ВКМП в дальнейшем заслуживает изучение роли MMП-9. Об этом говорят результаты нашего исследования, свидетельствующие о влиянии ММП-9 как на ремоделирование сердца (взаимосвязь MMP-9 с выраженностью фиброза миокарда), так и на выраженность воспалительных изменений в миокарде (прямая связь данного маркера с общим количеством воспалительных клеток).

Список исп. литературыСкрыть список
1. Grogan M., Redfield M.M., Bailey K.L. et al. Long-term outcome of patients with biopsy-proven myocarditis:comparison with with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1995; 26:80–4.
2. Richardson P., Mc Kenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995 World Health Organiztion/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93 (5): 841–842.
3. Kuhl U., Noutsias M.,Seeerg B., Schultheiss H.P. Imunohistological evidence for a chronic intramyocardial inflammatory process in dilated cardiomyopathy. Heart. 1996; 75: 295–300.
4. Pauschinger M., Noutsias M., Schultheiss H.P., Kuehl U. Inflammation, ECG changes and pericardial effusion: Whom to biopsy in suspected myocarditis? Clin Res Cardiol. 2006; 95 (11): 569–83.
5. Group Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther. 2001; 69: 89–95.
6. Cooper L.T., Baughman K.L. et al.The role of endomyocardialbiopsy in the management of cardiovascular disease:a scientific statement from the American Heart Assoiation, The American college of cardiology,the European Society of Cardiology. 2007; 116: 2216–2233.
7. Deckers J., Hare J., Baughman K. Complications of transvenous right ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardiomyopathy: a seven-year survey of 546 consecutive diagnostic procedures in a tertiary referral center. J Am Coll Card. 1992; 19: 43–47.
8. Shirani J., Freant L.J., Roberts W.C. Gross and semiquantitative histologic findings in mononuclear cell myocarditis causing sudden death, and implications for endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1993; 72: 952–957.
9. Caforio A., Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current state of knowledge, on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial diseases., Published online :3 July 2013.
10. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н. Иммунопатология миокардитов. Креативная кардиология. 2007; 1–2: 46–55. / Paleev N.R., Paleev F.N. Immunopatologija miokarditov. Kreativnaja kardiologija. 2007; 1–2: 46–55. [in Russian]
11. Satoh M., Nakamura M., Akatsu T., Shimoda Y., Segawa I., Hiramori K. C-reactive protein co-expresses with tumor necrosis factor-alpha in the myocardium in human dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2005; 7: 748–754.
12. Ishikawa C., Tsutamoto T., Fujii M., Sakai H., Tanaka T., Horie M. Prediction of mortality by high-sensitivity C-reactive protein and brain natriuretic peptide in patients with dilated cardiomyopathy. Circ J. 2006; 70: 857–863.
13. B. Maisch, S.Pankuweit. Standard and etiology-directed evidence-based therapies in myoarditis: state of the art and future perspectives. Springer Science+Business Media New York 2012.
14. Rubis P. The diagnostic work up of genetic and inflammmatory dilated cardiomyopathy. E-journal of Cardiology Practice. April 2015.
15. Fares R.C.G., Juliana de Assis S.G., Silva Gomes, Garzoni L.R. et al. Matrix Metalloproteinases 2 and 9 Are Differentially Expressed in Patients with Indeterminate and Cardiac Clinical Forms of Chagas Disease. Infect Immun. Oct 2013; 81 (10): 3600–3608.
16. Itoh T., Matsuda H., Tanioka M., Kuwabara K., Itohara S., Suzuki R. The role of matrix metalloproteinase-2 and matrix metalloproteinase-9 in antibody-induced arthritis. J. Immunol. 2002; 169: 2643–2647.
17. Sivasubramanian N., Coker M.L., Kurrelmeyer K.M., MacLellan W.R., DeMayo F.J., Spinale F.G. et al. Left ventricular remodeling in transgenic mice with cardiac restricted overexpression of tumor necrosis factor. Circulation. 2001; 104: 826–31.
18. Cooper L.T., Baughman K.L. et al.The role of endomyocardialbiopsy in the management of cardiovascular disease:a scientific statement from the American Heart Assoiation. The American college of cardiology, the European Society of Cardiology. 2007; 116: 2216–2233.
19. Mestroni L., Maisch B., McKenna W.J. et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. European Heart Journal. 1999; 20: 93–102.
20. Sampietro Т., Neglia D., Bionda A., Dal Pino B., Bigazzi F., Puntoni M., Startari U., Morales A., Minichilli F., Bianchi F., L'Abbate A.. Inflammatory markers and serum lipids in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2005; 96: 1718–1720.
21. Caforio A., Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current state of knowledge, on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial diseases. Published online :3 July 2013.
22. Yin W.H., Chen J.W., Jen H.L., Chiang M.C., Huang W.P., Feng A.N., Young M.S., Lin S.J. Independent prognostic value of elevated high sensitivity C-reactive protein in chronic heart failure. Am Heart J. 2004; 147: 931–938.
23. Guo J.G. Detection of cardiac troponin and high-sensitivity C reactive protein in children with viral myocarditis. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2008 Jun; 28 (6): 1076–7.
24. Kaya Z., Afanasyeva M., Wang Y. et al. Contribution of the innate immune system to autoimmune myocarditis: a role for complement. Nat Immunol. 2001; 2 (8): 739–45.
25. Ryosuke Nishio, Akira Matsumori, Tetsuo Shioi, Hiroshi Ishida et al. treatment of experimental viral myocarditis with Il-10. Circulation. 1999; 100: 1102–1108.
26. Lee J.J., Dimina D., Macias M.P. et al. Defining a link with asthma in mice congenitally deficient in eosinophils.Science. 2004; 305: 1773–1776.
27. Humbles A.A., Lloyd C.M., McMillanet et al. A critical role for eosinophils in allergic airways remodeling.Science. 2004; 305: 1776–9.
28. Fredens K., Dahl R., Venge P. The Gordon phenomenoninduced by the eosinophil cationic protein and eosinophil protein X. J. Allergy Clin. Immunol. 1987; 70: 361–366.
29. Enocsson H., Sjöwall C., Wirestam L. et al. Four Anti-dsDNA Antibody Assays in Relation to Systemic Lupus Erythematosus Disease Specificity and Activity. J Rhematol. 2015. Feb 15. Feb 15. pii: jrheum.140677.
30. Michele Compagno et al. Clinical phenotype associations with various types of anti-dsDNA antibodies in patients with recent onset of rheumatic symptoms. Results from a multicentre observational study. Sci Med. 2014; 1(1). Published online 2014 Apr 1.
31. Caforio A.L.P., Tona F., Bottaro S. Clinical implications of anti-heart autoantibodies in myocarditis and dilated cardiomyopathy. Autoimmunity. 2008; 41 (1): 35–45.
32. Smith S.C. & P.M. Allen. Myosin-induced acutemyocarditis is a T cell-mediated disease. J. Immunol. 1991; 147: 2141–2147.
33. Fares R.C.G., de Assis Silva Gomes J., Garzoni L.R. et al. Matrix Metalloproteinases 2 and 9 Are Differentially Expressed in Patients with Indeterminate and Cardiac Clinical Forms of Chagas Disease. Infect Immun. Oct 2013; 81 (10): 3600–3608.
34. Itoh T., Matsuda H., Tanioka M., Kuwabara K., Itohara S., Suzuki R. The role of matrix metalloproteinase-2 and matrix metalloproteinase-9 in antibody-induced arthritis. J. Immunol. 2002; 169: 2643–2647.
35. Davis G.E., Senger D.R. Endothelial extracellular matrix: biosynthesis, remodeling and functions during vascular morphognesis and neovessel stabilization. Circ Res. 2005; 97 (11); 1093–107.
36. Vilcek J., Lee T.H. Tumor necrosis factor: new insights into themolecular mechanisms of its multiple actions. J Biol Chem. 1991; 266: 7313–6.
37. Satoh M., Nakamura M., Satoh H. et al. Expression of Tumor NecrosisFactor-alpha–Converting Enzyme andTumor Necrosis Factor-alpha in Human Myocarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2000; 36: 4: 1288–94.
38. Letterio J.J., Roberts A.B. Regulation of immune responses by TGF-beta. Annu Rev Immunol. 1998; 16: 137–161.
39. Dardalhon V., Awasthi A., Kwon H., Galileos G., Gao W., Sobel R.A. et al. IL-4 inhibits TGF-beta-induced Foxp3+ T cells and, together with TGF-beta, generates IL-9+ IL-10+ Foxp3(-) effector T cells. Nat Immunol. 2008; 9: 1347–1355.
40. Veldhoen M., Uyttenhove C., van Snick J., Helmby H., Westendorf A., Buer J. et al. Transforming growth factor-beta “reprograms” the differentiation of T helper 2 cells and promotes an interleukin 9-producing subset. Nat Immunol. 2008; 9: 1341–1346.
41. Huber S.A. Kupperman J., Newell M.K. Hormonal regulation of CD4(+) T-cell responses in coxsackievirus B3-induced myocarditis in mice. J. Virol. 1999; 73: 6: 4689–4695.
42. Rangachari M., Mauermann N., Marty R.R. et al. T-bet negatively regulates autoimmune myocarditis bysuppressing local production of interleukin 17. J Exp Med. 2006; 203: 2009e19.
Количество просмотров: 1046
Следующая статьяФармакоэкономическое обоснование медикаментозного обеспечения ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом, аторвастатином пациентов, перенесших рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах по поводу острого коронарного синдрома

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир