Трудный пациент №10 2014

Трудный пациент, №10 2014
В статье обсуждаются проблемы тромболитической терапии пациентов при остром коронарном синдроме; особое внимание уделяется проблемы догоспитальной помощи больным с ОКС. Приводятся данные, свидетельствующие об эффективности тенектеплазы в качестве средства тромболизиса на догоспитальном этапе.

Д.А.Затейщиков
Номера страниц
в выпуске: 2-7
Городская клиническая больница №51, Москва Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ, Москва Федеральный научно-клинический центр специализированных видов клинической помощи и медицинских технологий, России
Данный клинический случай посвящен лечению одной из самых частых проблем кардиологии – стабильной стенокардии напряжения и месту зофеноприла в лечении данной патологии.

А.Г.Овчинников, С.В.Гаврюшина, М.В.Ожерельева
Номера страниц
в выпуске: 8-15
Научно-диспансерный отдел Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
В статье приводится обзор клинических исследований по использованию ривароксабана с целью профилактики кардиоэмболий у пациентов на фоне неклапанной фибрилляции предсердий.

И.С.Явелов
Номера страниц
в выпуске: 16-22
Кафедра клинической кардиологии Российский национальный исследовательский университет им. Н.И.Пирогова, Москва
В статье обсуждаются вопросы патогенеза, клинических проявлений и подходы к лечению когнитивных нарушений, возникающих на фоне артериальной гипертензии.

В.Н.Шишкова
24-29
Одним из наиболее важных медиаторов, функционально задействованных в различных биологических процессах, является оксид азота (NO). NO опосредованно вызывает расслабление мышечного слоя. Следствием этого является дилатация сосудов, бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта: пищевода, сфинктера Одди, анального сфинктера, желудка, тонкой и толстой кишки. Уменьшение степени выраженности сосудистой гипертензии ведет к улучшению органного кровотока. Высокие концентрации NO токсичны для клеток, ферментов, вызывают модификацию белков, повреждают нуклеиновые кислоты, ингибируют белки-ферменты дыхательной цепи митохондрий и цикла Кребса, снижают синтез АТФ. Небиволол модулирует высвобождение эндотелиоцитами NO.

Е.Л.Буланова, О.М.Драпкина
Номера страниц
в выпуске: 30-32
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова
В данной статье приводится описание больной с первичным антифосфолипидным синдромом, наследственной тромбофилической предрасположенностью, диссекцией церебральных артерий. В статье уделено внимание проблеме диссекции как часто встречающейся причины острого нарушения мозгового кровообращения; сочетанию различных факторов, которые являются предрасполагающими к развитию церебральной ишемии; освещена важность вторичной профилактики.

Л.В.Тимченко, А.Н.Торгашова, О.Н.Жадан
Номера страниц
в выпуске: 34-38
Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В.Очаповского Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар
В нашем наблюдении представлены результаты лечения 12 пациентов в возрасте от 52 до 76 лет с различной степенью хронической ишемии нижних конечностей, причиной которой был атеросклероз. Данным больным выполнить реконструктивные вмешательства было невозможно в связи с отсутствием дистального сосудистого русла, тяжестью сопутствующей патологии, либо выполнение эндоваскулярной ангиопластики оставалось без положительного результата. Наблюдаемым пациентам помимо стандартной терапии (дезагреганты, антикоагулянты, препараты никотиновой кислоты, реополиглюкин, обезболивание) выполняли внутримышечные инъекции стимулятора репарации тканей Неоваскулген. В комплексе обследования помимо физикально-лабораторных методов исследования использовались артериография нижних конечностей, УЗДГ (Angiodin-PC) , тредмил-тест, транскутанная оксиметрия (Radiometer TCM400), опросник визуально-аналоговой шкалы боли. Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что включение в состав комплексной терапии генного препарата Неоваскулген в лечение хронической ишемии нижних конечностей существенно повышает эффективность консервативного лечения.

Введение

Хроническая ишемия нижних конечностей остается весьма актуальным и распространенным заболеванием. Так, по данным различных авторов, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей страдают 2–3% населения от общей численности и около 10% лиц пожилого возраста. В действительности число таких больных благодаря субклиническим формам в 3–4 раза больше [1]. 
У 15–20% больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, что составляет 400–1000 больных на 1 млн населения в год, при прогрессировании заболевания развивается критическая ишемия нижних конечностей, свидетельствующая о декомпенсации кровообращения [2]. При первичном обращении только 50% пациентов возможно выполнение реваскуляризации, 25% пациентов потребуется первичная ампутация конечности и 25% пациентов будет производиться консервативное лечение, вследствии невозможности выполнения оперативного вмешательства. В литературе прогноз этого заболевания сравнивается с прогнозом больных со злокачественными заболеваниями. Спустя год из общего количества этих больных у 25% явления критической ишемии будут купированы, у 20% критическая ишемия будет присутствовать, 25% умрут, 30% больных будут жить с ампутированной конечностью [3]. Результаты хирургических вмешательств при дистальном типе поражения зачастую оказываются неудовлетворительными [3]. Традиционная консервативная терапия, включающая в себя антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы и реологические препараты оказывается недостаточно эффективной и сопровождается ампутацией конечности у 37% больных в течение года [4]. Таким образом, проблема комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей является одной из наиболее актуальных и трудоемких в сосудистой хирургии.
Поиск оптимального метода консервативного лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей остается до сих пор важной и не до конца решенной задачей. Консервативное лечение хронической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить неоперабельному пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить срок жизни.
Последнее время активно исследуются геннотерапевтические препараты способные индуцировать развитие микроциркуляции сосудов. Безусловно, развитие микроциркуляции в ишемизированных мышцах нижних конечностях способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сопротивление, а на уровне окклюзии образованные сосуды способны формироваться в функциональные коллатерали. В настоящее время в Государственный реестр лекарственных средств России включен геннотерапевтический препарат (Неоваскулген), активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF 165 (vascular endothelial growth factor) [5]. Механизм действия препарата Неоваскулген основан на проникновении в клетку плазмидной конструкции. Далее она обеспечивает временный синтез фактора роста VEGF 165, который выступает в качестве ауто- и паракринного регулятора роста сосудов in situ. Его безопасность и эффективность были исследованы в ходе контролируемых рандомизированных исследований, показано достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы, показателей микроциркуляции в пораженной конечности [6–8]. Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с IIa–III ст. хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по А.В.Покровскому–Фонтейну) атеросклеротического генеза. Препарат вводится по 1,2 мг местно внутримышечно двукратно с интервалом в 14 сут.

Материал и методы

За период с июня 2013 г. по январь 2014 г. в отделении сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (г. Санкт – Петербург) находилось под наблюдением 12 больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, которым выполняли инъекции препарата Неоваскулген (табл. 1). Возраст пациентов составил от 55 до 
76 лет (средний возраст – 66 лет), среди которых было 8 мужчин (66%) и 4 женщины (33%). Условием выполнения инъекций Неоваскулгена явилось наличие хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с многоэтажным поражением сосудистого русла, либо отсутствием дистального сосудистого русла или тяжелой сопутствующей патологией, и как следствие выполнение реконструктивных вмешательств на артериях было невозможным. Во всех случаях этиологией заболевания являлся атеросклероз, из них у 5 (42%) пациентов на фоне сахарного диабета. Все пациенты были отягощены сердечно-сосудистой патологией: 12 (100%) пациентов страдали ИБС, 6 (50%) пациентов ранее перенесли острый инфаркт миокарда, 4 (33%) пациента ранее перенесли ОНМК. У 3 (25%) пациентов на момент включения в исследование имелись трофические изменения на коже нижних конечностей в виде язв, у 1 (8%) пациента – в виде сухого некроза V пальца. Все пациенты страдали болевым синдромом различной интенсивности, в том числе у 6 (50%) боль имела постоянный характер. Длительность заболевания колебалась от 10 мес до 8 лет, явления критической ишемии присутствовали у 5 (42%) пациентов длительностью от 3 до 12 нед. 9 (75%) пациентов ранее перенесли различные оперативные вмешательства, направленные на улучшение кровоснабжения нижних конечностей («открытые» реконструктивно-восстановительные операции, эндоваскулярные ангиопластики, поясничные симпатэктомии).
В данную госпитализацию 9 (75%) пациентам выполнялась артериография нижних конечностей. 
В начале лечения, в период лечения и по окончании курса лечения больным, помимо физикально-лабораторных методов исследования, использовались: УЗДГ артерий нижних конечностей (Angiodin-PC); при локации задней большеберцовой артерии (ЗББА) определяли систолическую линейную скорость (Vs), среднюю скорость кровотока (Vm), пульсационный индекс (PI), рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ); лазерная допплеровская флоуметрия (ЛАКК-02); измерение чрескожного напряжения кислорода (Radiometer TCM400), опросник визуально-аналоговой шкалы боли по десятибалльной шкале, с помощью которого оценивалась интенсивность болевого синдрома. На основании классификации Fontain-Покровского перед и после окончания курса лечения оценивалась степень ишемии конечности. Неоваскулген вводился внутримышечно в дозе 1,2 мг, дважды, с интервалом 14 дней, по возможности в место, максимально близкое к ишемизированному участку. Разведенный согласно инструкции препарат после стандартной обработки кожи, соблюдая правила асептики, вводили дробно через несколько вколов. Наблюдение за пациентами после окончания курса лечения производили в сроки от 3 до 12 мес.

Результаты и обсуждения

При обследовании на контрольных визитах через 3 и 6 мес после введения препарата Неоваскулген установлено улучшение у большинства пациентов (n=9, 90%) показателей микроциркуляции кровотока в нижних конечностях. При измерении транскутанной оксиметрии (первый межпальцевой промежуток пораженной конечности) выявлена положительная динамика (+53%). Так же пациенты отмечали увеличение дистанции безболевой ходьбы (+125%), уменьшение жалоб на онемение и похолодание конечности. Трофические изменения имели положительную динамику, появилась грануляция ткани, что способствовало рубцеванию язв (табл. 2). У 1 (10%) пациента положительный клинический результат отсутствовал, ишемия нижней конечности прогрессировала, постепенно появились трофические изменения кожи стопы, интоксикации, что потребовало выполнение ампутации бедра (через 
7 мес после введения препарата).
Стоит отметить, что при выполнении инъекций препарата Неоваскулген каких-либо нежелательных явлений, побочных реакций, осложнений отмечено не было. Введение препарата происходило безболезненно, местных реакций отмечено не было.
Клинический пример. Пациент Ж., 76 лет, с жалобами на периодически возникающую боль в покое в левой стопе, слабо купирующуюся приемом анальгетиков, трофические изменения в V пальце левой стопы обратился в отделение сосудистой хирургии. Больному выполнены исследования: УЗДС сосудов н/к, ангиография н/к, измерение Tc pO2, клинико-лабораторные исследования. Установлен диагноз сосудистым хирургом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой подколенной артерии, артерий голени с двух сторон. Критическая ишемия левой нижней конечности. Сухой некроз V пальца левой стопы. По результатам ангиографии выявлен дистальный тип поражения сосудистой системы нижних конечностей (табл. 3). От выполнения «открытой» реконструктивной операции решено отказаться. Попытка эндоваскулярной ангиопластики осталась без положительного результата. Учитывая вышеуказанное больному выполнены инъекции препарата Неоваскулген с положительным результатом. Отмечалась положительная динамика показателей микроциркуляции, регресс трофических изменений V пальца стопы, отсутствие боли покоя, дистанция безболевой ходьбы составляет 50 м (лимитирующим фактором ходьбы является боль за грудиной, проявление стенокардии).

Выводы

1. Использование генноинженерных стимуляторов ангиогенеза в комплексной терапии расширяет возможности успешного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у неоперабельных больных, что проявляется снижением болевого синдрома, регрессом трофических явлений, уменьшением количества ампутаций и сохранением конечности.
2. Эффективность комплексной терапии с применением препарата Неоваскулген доказана как клинически, так и инструментально.
3. Безопасность и эффективность препарата Неоваскулген позволяет рекомендовать его для применения пациентам с нереконструктабельным поражением артерий нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологией.

Е.Ю.Белоусов, В.В.Сорока, С.П.Нохрин, А.Н.Рязанов
Номера страниц
в выпуске: 40-43
НИИ Скорой помощи им. И.И.Джанелидзе , Санкт-Петербург
В статье освещаются вопросы распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), обсуждаются особенности патогенеза, клинических проявлений заболевания. Подробно обсуждаются современные методы диагностики и терапии ХОБЛ. Описаны механизмы действия ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта, рассматриваются результаты клинических исследований, данные о его эффективности и безопасности.

Е.П. Терехова1, Д.В. Терехов2
Номера страниц
в выпуске: 44-51
1Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва 2Городская клиническая больница №52, Москва
В обзоре представлены цели, задачи и принципы проведения психообразовательных программ для пациентов со спинномозговой травмой. Акцентирована необходимость предоставления информации в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов. Особое внимание уделено участию в таких программах членов семьи пациента. Рассмотрено содержание психообразовательных программ и средства, которые используются для предоставления информации.

И.Д.Булюбаш
Номера страниц
в выпуске: 52-56
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России, Нижний Новгород