Эндотелиальная дисфункция у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта

Трудный пациент №06-07 2016 - Эндотелиальная дисфункция у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта

Номера страниц в выпуске:17-20
Для цитированияСкрыть список
Н.Н.Прибылова1, М.В.Беззубцева1, С.А.Прибылов1, Т.А.Барбашина1, О.А.Осипова2. Эндотелиальная дисфункция у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта. Трудный пациент. 2016; 6-7: 17-20
Эндотелиальная дисфункция у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта

Н.Н.Прибылова1, М.В.Беззубцева1, С.А.Прибылов1, Т.А.Барбашина1, О.А.Осипова2
1Курский государственный медицинский университет, Курск
2Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Белгород

Представлено изучение функции эндотелия у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни в сравнении с группой больных без инсульта. Проведенный анализ выявил значительное нарушение функции эндотелия с выраженным дисбалансом вазорегулирующих субстанций, а также влияние этих показателей на тяжесть и функциональный исход ишемического инсульта.
Ключевые слова: артериальная гипертония, ишемический инсульт, эндотелиальная дисфункция.


Endothelial Dysfunction in Patients with Arterial Hypertension and Acute Ischemic Stroke

N.N.Pribylova1, M.V.Bezzubtseva1, S.A.Pribylov1, T.A.Barbashina1, O.A.Osipova2
1Kursk State Medical University, Kursk
2Belgorod State University, Belgorod

The article presents a study of endothelial function in patients with acute ischemic stroke and arterial hypertension in comparison with patients without stroke. The analysis revealed a significant impairment of endothelial function with imbalance of vasoregulating substances, as well as the impact of these indicators on the severity and functional outcome of ischemic stroke.
Key words: arterial hypertension, ischemic stroke, endothelial dysfunction.


Эндотелиальная дисфункция (ЭД) является фундаментальным шагом в развитии атеросклеротического процесса. Ее наличие является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и может представлять собой маркер атеротромботического бремени [1–3]. Кроме того, дисфункция эндотелия способствует повышению уязвимости атеросклеротической бляшки, может вызвать ее разрыв и способствует формированию тромбов.
Механизм участия эндотелия в возникновении и развитии ишемического инсульта (ИИ) многогранен и связан не только с регуляцией сосудистого тонуса, но и с участием в процессе атеросклероза, тромбообразования, защиты целостности сосудистой стенки [1–5]. В течение 24 ч после ИИ у всех пациентов наблюдаются признаки ЭД, которая, по некоторым данным, дополнительно увеличивается к концу первой недели [6]. Сосудистая нестабильность и прокоагулянтная активность сохраняются в первые дни после ИИ, и вот почему в это время пациенты наиболее подвержены риску развития повторных сердечно-сосудистых событий [4].
В систематическом обзоре, включившем 29 публикаций, установлено, что ЭД может быть вовлечена в патогенез лакунарного ИИ [6]. Однако, по данным других исследований, ЭД присутствует у больных с лакунарным инсультом, но вероятно она отражает воздействие сосудистых факторов риска на возникновение инсульта, так как аналогичная степень дисфункции определяется и при корковых инсультах [5].
Таким образом, анализ и сопоставление влияния различных показателей ЭД при ИИ должно вносить свой вклад в углубление знаний о течении и функциональном исходе инсульта. Причем, раннее выявление и модуляция этих факторов может способствовать прогностически более благоприятному исходу ИИ без выраженного неврологического дефицита.
Целью нашего исследования являлась оценка вазодилатирующей функции эндотелия, концентрации ЭД-1, метаболитов NO в плазме крови у больных гипертонической болезнью (ГБ) в остром периоде ИИ.

Материал и методы
В исследование включено 60 больных ГБ, осложненной ИИ, поступивших в первые 48 ч от развития острой неврологической симптоматики в неврологическое отделение РСЦ Курской областной клинической больницы. В группу сравнения вошло 34 больных ГБ, без сопутствующих заболеваний, находящихся в стационаре дневного пребывания НУЗ «Отделенческая больница на стации Курск ОАО «РЖД» с целью подбора гипотензивной терапии. Все пациенты страдали ГБ в среднем 7,4±3,6 лет и не получали регулярную гипотензивную терапию. Обе группы были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам. Диагноз ИИ подтвержден спиральной компьютерной томографией. В исследование включали больных только с некардиоэмболическими подтипами ИИ в соответствии с классификацией TOAST, без тяжелых нарушений функции речи и ходьбы. Критериями исключения являлись: гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, нарушения ритма, сахарный диабет, тяжелые сопутствующие заболевания, ожирение 3-й степени.
Функцию эндотелия исследовали в 1–3-и сутки от развития ИИ в основной группе и при поступлении в стационар в группе сравнения различными методиками. Сосудодвигательная функция эндотелия оценивалась с помощью ультразвуковой манжеточной пробы (МП) по методике D.S.Celermajer и соавт. с исследованием потокозависимой вазодилатации плечевой артерии. Нормальной реакцией считалась дилатация плечевой артерии (ПА) на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, недостаточная вазодилатация регистрировалась при приросте диаметра от 3 до 10%, вазоконстрикция менее 2,9% [7]. О содержании оксида азота (NO) в плазме крови судили по концентрации его конечного стабильного метаболита – нитрита (NO2). Метод определения содержания нитрита в плазме венозной крови основан на фотоколориметрическом определении оптической плотности окрашенного комплекса нитрита с реактивом Грисса. Уровень ЭД-1 определяли иммуноферментным методом с использованием набора производства «Biomedica» (Австрия).
Тяжесть инсульта оценивалась по шкалам NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), Рэнкина, Ривермид при поступлении и при выписке из стационара на 10–14 сут.
Все пациенты получали традиционную терапию, включающую нейропротекторы, антиагреганты, статины, гипотензивные препараты.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica, версия 8.0 с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики.

Результаты и обсуждение
Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, у пациентов обеих групп имеется множество некорригированных факторов риска, что требует внимания при проведении первичной и вторичной профилактики ИИ.
Дополнительные характеристики пациентов с ИИ на фоне ГБ представлены в табл. 2.
По данным пробы с реактивной гиперемией, диаметр плечевой артерии (ПА) в группе больных ИИ был достоверно меньше, чем в группе без ИИ (табл. 3). Так же обращает на себя внимание снижение систолической и диастолической скорости кровотока в ПА у пациентов с ИИ. В результате пробы, эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) ПА в группе пациентов с ИИ была достоверно ниже в сравнении с больными без ИИ, в отличие от скоростных показателей, где разница оказалась недостоверной.
При изучении результатов МП обращает на себя внимание преобладание недостаточной вазодилатации в обеих группах (56,7% у пациентов с ИИ и 61,8% – без ИИ) и большой процент вазоконстикции – 43,3%, а так же отсутствие нормальных значений ЭЗВД в группе с ИИ.
Наш анализ плазменных концентраций ЭД-1 и NO2 показал достоверно более высокий уровень
ЭД-1 у больных ИИ – на 41,46% в сравнении с пациентами, страдающими только ГБ, и более низкий уровень метаболитов NO2 – на 22,84%.
Таким образом, нами установлено, что ИИ развивается на фоне выраженной дисфункции эндотелия, по данным МП, с дисбалансом вазорегулирующих субстанций (увеличением концентрации ЭД-1 и уменьшением NO2).
При проведении корреляционного анализа выявлена зависимость между скоростными показателями кровотока в ПА и уровнем ЭД-1 (Vсист. (r=-0,74, p=0), Vдиаст. (r=-0,67, p=0)), а также уровнем NO2 (Vсист. (r=0,55, p=0,009), Vдиаст. (r=0,61, p=0,011)). Обращает на себя внимание тесная корреляция между уровнем ЭД-1 и ростом диаметра ПА (r=-0,73, p=0), а также приростом систолической скорости кровотока в ПА (r=-0,66, p=0,01), в отличие NO2 (r=0,41, p=0,068 и r=0,27, p=0,23 для ЭЗВД ПА и Vсист. соответственно), что может быть связано с декомпенсацией синтетических возможностей эндотелия и повышенной инактивацией NO2 у данной категории больных.
Таким образом, изменения при проведении пробы на ЭЗВД связаны с воздействием на эндотелий гемодинамических факторов при ГБ и повреждающим действием на эндотелиоциты при атеросклеротической окклюзии сосудов, расстройстве центральной гемодинамики, регуляции сосудистого тонуса у больных ИИ, а так же резкой элевацией вазоконстриктора ЭД-1 в плазме крови при снижении вазодилататора – NO2.
Интересным представлялось изучение корреляционных взаимосвязей между показателями функции эндотелия, уровнем и вариабельностью артериального давления, а также степенью тяжести ИИ при поступлении и при выписке из стационара (табл. 4).
Установлено наличие сильной корреляционной взаимосвязи между тяжестью ИИ при поступлении в стационар, оцененной по шкале Рэнкина, и уровнем ЭД-1, а также ЭЗВД ПА, что отражает влияние дисфункции эндотелия на функциональный исход и требует подбора терапии, направленной на коррекцию ЭД с целью уменьшения тяжести ИИ и улучшения прогноза.
Особый практический интерес представляет выявленная взаимосвязь между вариабельностью САД и показателями ЭД (см. табл. 4). Вероятно, полученная зависимость отражает воздействие ЭД на гемодинамику с увеличением вариабельности САД.
В остром периоде ИИ церебральная саморегуляция нарушается, и кровоток в головном мозге становится полностью зависимым от системного АД, в виду чего колебания АД могут быть вредными для ишемизированных участков головного мозга, особенно на фоне выраженной дисфункции эндотелия. В связи с чем, лечебные мероприятия, направленные на коррекцию уровня АД должны учитывать коррекцию вариабельности САД и улучшать функцию эндотелия.
При проведении корреляционного анализа выявлена корреляционная зависимость между ОТ и биохимическими маркерами ЭД (ЭД-1 – r=0,59, р=0, NO2 – r=-0,59, р=0), а также показателями МП (ЭЗВД ПА – r=-0,53, р=0, прирост Vсист. – r=-0,47, р=0, прирост Vдиаст. – r=-0,34, р=0,008). Для ИМТ, однако, подобной зависимости получено не было, вероятно, это связано с тем, что висцеральный жир обладает более выраженной эндокринной активностью и воспалительными свойствами, чем подкожная жировая ткань. Так, по данным некоторых исследований, показатели абдоминального ожирения более тесно ассоциированы с эндотелиальной дисфункцией и риском развития инсульта, чем ИМТ [8]. Эти результаты подчеркивают важность определения абдоминального ожирения, особенно у больных без увеличения ИМТ.

Заключение
Выявленные изменения дают возможность подтвердить роль ЭД в развитии и утяжелении ИИ у больных ГБ. Сосудистая нестабильность, сохраняющаяся в первые 3 сут после ИИ, свидетельствует о том, что пациенты все еще подвергаются риску развития повторных сердечно-сосудистых событий, в связи с чем необходим подбор лекарственных средств, направленных на коррекцию ЭД.

Сведения об авторах:
Прибылова Надежда Николаевна – д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней Факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, Курск
Беззубцева Маргарита Владимировна – аспирант кафедры внутренних болезней Факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, Курск
Прибылов Сергей Александрович – профессор, заведующий кафедры внутренних болезней Факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, заведующий Курским региональным сосудистым центром, Курск
Барбашина Татьяна Анатольевна – к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, Курск
Осипова Ольга Александровна – д.м.н., Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»); Заместитель директора Центра дополнительного профессионального медицинского и фармацевтического образования (ЦДПМиФО), Белгород
Список исп. литературыСкрыть список
1.Волошин П.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных с церебральным ишемическим инсультом: пол, возраст, тяжесть заболевания, новые возможности медикаментозной коррекции. Международный неврологический журнал. 2007; 2 (12): 15–20. / Voloshin P.V., Malahov V.A., Zavgorodnjaja A.N. Jendotelial'naja disfunkcija u bol'nyh s cerebral'nym ishemicheskim insul'tom: pol, vozrast, tjazhest' zabolevanija, novye vozmozhnosti medikamentoznoj korrekcii. Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. 2007; 2 (12): 15–20. [in Russian]
2. Домашенко М.А. Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта: дис. . канд. мед. наук. М.: 2006; 130. / Domashenko M.A. Disfunkcija jendotelija v ostrom periode ishemicheskogo insul'ta: dis. . kand. med. nauk. M.: 2006; 130. [in Russian]
3. Шутов А.А., Байдина Т.В. и др Дисфункция эндотелия у больных с ишемическим инсультом. Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005; 14: 42–45. / Shutov A.A., Bajdina T.V. i dr Disfunkcija jendotelija u bol'nyh s ishemicheskim insul'tom. Zhurn. nevrol. i psihiatrii im. S.S.Korsakova. 2005; 14: 42–45. [in Russian]
4. Scherbakov N., Sandek A. et all. Endothelial dysfunction of the peripheral vascular bed in the acute phase after ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2012; 33 (1): 37–46.
5. Knottnerus I.L., Ten Cate H., Lodder J., Kessels F., van Oostenbrugge R.J. Endothelial dysfunction in lacunar stroke: a systematic review. Cerebrovas Dis. 2009; 27 (5): 519–26.
6. Stevenson S.F., Doubal F.N., Shuler K., Wardlaw J.M. A systematic review of dynamic cerebral and peripheral endothelial function in lacunar stroke versus controls. Stroke. 2010 Jun; 41 (6): e434–42.
7. Celermajer D.S., Sorensen K.E. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992; 340: 1111–1115.
8. Боева Н.А. Эндотелиальная дисфункция и структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при абдоминальном ожирении. дис. . канд. мед. наук. М.: 2010; 130. / Boeva N.A. Jendotelial'naja disfunkcija i strukturno-funkcional'noe sostojanie serdechno-sosudistoj sistemy pri abdominal'nom ozhirenii. dis. . kand. med. nauk. M.: 2010; 130. [in Russian]
В избранное 0
Количество просмотров: 171
Предыдущая статьяОсобенности применения иАПФ у больных стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией
Следующая статьяДекомпенсация сердечной недостаточности как причина госпитализации пациентов в специализированный кардиологический стационар: результаты одноцентрового ретроспективного исследования