Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Карпова А.Ю. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Как сообщалось в февральском номере этого журнала1, исследование, длившееся более трех десятилетий, показало связь депрессии с повышением уровня общей смертности, хотя некоторые недавние крупномасштабные исследования обнаружили отрицательную обратную связь или ее отсутствие2,3. Для лучшей информированности при принятии клинических решений и научно обоснованного оказания услуг ключевым моментом является разъяснение этого несоответствия. 
В данной статье мы обобщили все основные выводы крупнейших исследований связи между депрессией и общей смертностью, которые охватили 3 604 005 участников и более 417 901 смертей, опираясь на 293 исследования, полученных из 15 обзоров на основе стандартизированного анализа. Мы заметили, что некоторые факторы ослабляют связь между депрессией и смертностью, и не нашли никаких доказательств подобной связи при учете коморбидных психических расстройств и стиля жизни (см. полный доклад и полученные данные на https://osf.io/svywu/).
Целью этой повторной оценки стало лучшее понимание характеристик исследований, в которых была предпринята попытка рассмотреть связь между депрессией и смертностью, выделение методологических причин, вызвавших гетерогенность этих исследований (характеристики и размер выборки, число летальных исходов и время наблюдения, виды коррекции психических расстройств и стиля жизни), и выяснить, отличаются ли результаты оценки связи между депрессией и смертностью в наиболее методологически строгих исследованиях от таковых в последних мета-анализах. Далее следуют три главных вывода этого исследования.
Во-первых, обнаружились явные систематические ошибки в публикациях4, на что указывает положительный отрезок размера эффекта на оси (1,02; 95% ДИ: 0,72–1,31) среднеквадратических ошибок, что является последствием предпочтения неточных исследований с выраженной положительной корреляцией. Самые высокие оценки обнаружились в исследованиях с малой выборкой, низким уровнем смертности, и краткими периодами наблюдения.
Во-вторых, только 16 (~5%) включенных исследований проводились с поправкой как минимум на одно коморбидное психическое расстройство. Это удивительно, учитывая, что больше половины людей с диагностированным большим депрессивным расстройством страдают как минимум одним коморбидным психическим расстройством на протяжении жизни5. Общий относительный риск (ОР) в этих 16 исследованиях (1,08; 95% ДИ: 0,98–1,18) был меньше, чем ОР в 266 исследованиях без поправок на коморбидные психические расстройства (1,33; 95% ДИ: 1,29–1,37). К тому же в восьми исследованиях из 16, в которых была сделана поправка на стиль жизни (курение, употребление алкоголя, недостаточная физическая активность), не обнаружилось доказательств связи между депрессией и общей смертностью (1,04; 95% ДИ: 0,87–1,21).
В-третьих, помимо объема выборки, длительности наблюдения, и недостатка поправок на важные переменные, были выявлены другие существенные источники гетерогенности. Более чем в двух третях исследований включались респонденты, заранее отобранные на основании клинических показателей. Это проблематично, т.к. большинство симптомов большого депрессивного расстройства (такие как бессонница, утомляемость) могут быть схожими с таковыми при различных соматических заболеваниях6, а также могут возникать как побочный эффект медикаментозной терапии существующих патологий. Из-за обратной причинности заблаговременный отбор участников по медицинским показаниям может привести к смешению с теми, кто находился в худшей физической форме в начале исследования. Учитывая соматические симптомы, не обусловленные физическим заболеванием, дополняющие диагноз большого депрессивного расстройства, исследования, основанные на использовании шкал рейтингов (вместо диагностических опросников, которые выясняют причины данных соматических симптомов) с большой вероятностью неправильно классифицируют индивидов скорее со слабым здоровьем, чем страдающих депрессией. Кроме того мы обнаружили, что было использовано более 40 инструментов для определения симптомов депрессии, что проблематично в силу значительной гетерогенности содержания широко используемых инструментов7. Даже в тех исследованиях, в которых использовались одинаковые опросники, часто адаптировались критические оценки для вероятного диагноза большого депрессивного расстройства. Вовлечение трех вышеперечисленных факторов – использование шкал, охватывающих физикальные симптомы, которые могут указать на коморбидные заболевания; использование образцов предварительного отбора основанного на медицинских показаниях; отсутствие поправок на коморбидные заболевания при оценке влияния большого депрессивного расстройства на смертность – значительные слабые места в литературе.
Таким образом, мы оценили связь между депрессией и смертностью среди исследований с использованием опросников, основанных на DSM, подразумевающих обязательное наличие ядерных симптомов депрессии (сниженное настроение или ангедония), приоритетных по отношению к общим физикальным, соматическим и когнитивным симптомам в исследованиях по территориальному принципу и основанных на анализе дожития. Только четыре исследования (1% всех исследований) отвечали этим критериям, среди которых общий относительный риск составил 1,17 (95% ДИ: 0,75–1,60).
Учитывая общее низкое качество доступных данных, мы не способны сделать полноценное заключение о связи депрессии и смертности. Особенно необходимы исследования с большим объемом выборки, продолжительными периодами наблюдения, поправками на психические расстройства и образ жизни, оценка результатов до наступления времени с использованием метода анализа дожития.
Также требуется больше высококачественной работы по исследованию переменных, связанных с депрессией и смертностью, которые могут влиять на эту связь. Например, последующие изменения образа жизни, такие как курение, употребление алкоголя и снижение физической активности, играют важную роль в повышении уровня риска неблагоприятных последствий со стороны сердечнососудистой системы среди людей, страдающих депрессией8. Это также может относиться к многочисленным неблагоприятным последствиям со стороны здоровья, не только к сердечнососудистой патологии. Более того, на риск депрессии и смертности влияет группа общих переменных. Например, в наблюдениях курение связано с повышенным риском возникновения депрессии9, а также связано с многими причинами смертности10.
Необходимо большее количество тщательно проведенных исследований для понимания того, когда депрессия действительно повышает риск общей смертности. Мы надеемся, что наша работа вдохновит на такие усилия.

Поправка

Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Обращаем ваше внимание на то, что раздел «Благодарности» статьи «Расстройства, связанные с сексуальностью и половой принадлежностью в МКБ-11: пересмотр классификации МКБ-10, основанный на последних научных доказательствах, клиническом опыте и правовых соображениях», написанной Reed и соавт., опубликованной в World Psychiatry в Октябре 2016 г., должен содержать следующее дополнительное заявление: «Авторы благодарны всем членам Рабочей Группы МКБ-11 по Сексуальным Расстройствам и Сексуальному Здоровью 2011–2013 г., включая R. Coates, J. Cottingham, S. Krishnamurti, A. Marais, E. Meloni Vieira, S. Winter и A. Giami, за их вклад в предложения, обсуждаемые в этой статье».