Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

При назначении Рабочей группы, занятой разработкой рекомендаций в области личностных расстройств (ЛР) для МКБ-11, Департамент психического здоровья и зависимостей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подчеркнул ряд проблем с классификацией ЛР в МКБ-10.
Во-первых, ЛР оказались существенно недооценены относительно их распространенности среди индивидов с другими психическими расстройствами. Во-вторых, из 10 специфических ЛР только два (эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, и диссоциативное расстройство личности) одинаково часто регистрировались в общедоступных базах данных. В-третьих, частота совпадений была чрезвычайно высокой, причем большинство индивидов с тяжелыми расстройствами соответствовали критериям множественных ЛР. В-четвертых, типичное описание персистенции ЛР на протяжении многих лет не соответствует существующим обоснованиям утраты временной стабильности. 
Поэтому ВОЗ обратилась к Рабочей группе с просьбой рассмотреть изменения в базовой концепции ЛР и, в частности, изучить значимость и осуществимость внедряемых подходов диагностики. В то же время ВОЗ подчеркнула, что любая система классификации ЛР, принятая в МКБ-11, должна быть применима и полезна для работников системы здравоохранения в условиях низких доходов, т. е. там, где отсутствуют высококвалифицированные специалисты в области психического здоровья1.
Рабочая группа под руководством P. Tyrer при разработке своего проекта для МКБ-11серьезно отнеслась к просьбам ВОЗ. ЛР были терминологически концептуализированы относительно определения общей тяжести состояния, отличий от нормальных личностных вариаций и подпороговых изменений личности. После удовлетворения общих требований к диагнозу ЛР отдельно были определены легкая, средняя и тяжелая степени ЛР, которые, главным образом, основывались на выраженности внутриличностной дисфункции и риске вреда для себя и окружающих. Некоторые ЛР, внесенные в МКБ-10, были полностью удалены, на их место пришли пять обширных характерологических доменов, базирующихся на научной литературе о личности2: негативная аффективность, расторможенность, отрешенность, диссоциальность и ананкастность. 
Описываемые Рабочей группой предложения затем были опубликованы в специализированных и более общих научных журналах3,4. Следует отметить, что, хотя суть предложений для МКБ-11 была концептуально совместима с «альтернативной моделью» диагностики ЛР в DSM-5, Рабочая группа рекомендовала не адаптировать эту модель целиком для МКБ-11, поскольку посчитала ее слишком сложной для внедрения в большинстве клиник мира.
ВОЗ узнала о значительном беспокойстве некоторых членов профессионального сообщества и некоторых исследователей ЛР по поводу различных аспектов высказанных предложений. Это послужило основой для встречи сотрудников ВОЗ с представителями Европейского общества по изучению личностных расстройств (ESSPD), Международного общества по изучению личностных расстройств (ISSPD) и Северо-Американского общества по изучению личностных расстройств (NASSPD). Руководством этих организаций недавно было опубликовано описание этих требующих решения вопросов, касающееся оригинальных предложений Рабочей группы, однако эти вопросы не были одинаковы6. Тем не менее ВОЗ полагает, что важным было попытаться наладить общение в рамках этого процесса, чтобы в дальнейшем избежать раскола и язвительных комментариев в этой области. 
Затем ВОЗ собрала Целевую группу, состоящую из членов, утвержденных ISSPD/ESSPD/NASSPD, и членов исходной Рабочей группы, которым было предложено разработать рекомендации, отвечающие всем требованиям. Спустя несколько месяцев обсуждений стало ясно, что представители ISSPD/ESSPD/NASSPD были готовы согласиться с дименсиональной моделью ЛР, но считали, что в предложенной модели было представлено недостаточно информации о природе отдельных нарушений личности для определения отдельного диагноза, выбора схемы лечения и ведения пациента.
Другим вопросом, требующим рассмотрения, был диагностический статус пограничного ЛР. Некоторые исследователи полагали, что пограничное ЛР является не независимой валидной категорией, а скорее гетерогенным маркером тяжести ЛР7,8. Другие исследователи рассматривают пограничное ЛР как валидный и самостоятельный клинический объект, а также утверждают, что валидность подтверждается 50-летними исследованиями9. Многие (хотя далеко не все) практикующие врачи, похоже, являются приверженцами последней позиции. Казалось бы, в отсутствие более точных данных мало надежды на примирение этих противоположных взглядов. Однако ВОЗ серьезно восприняла озабоченность по поводу того, что доступность услуг для пациентов с пограничным ЛР, в сфере которой некоторые страны достигли больших высот, основываясь на аргументированной эффективности терапии, может серьезно пострадать.
В сентябре 2017 г. Целевая группа провела личную встречу в Гейдельберге (Германия) под руководством и при поддержке президента ISSPD S.C. Herpertz. Целью этой встречи была разработка конкретных предложений относительно вызывающих тревогу изменений, вносимых в руководство к МКБ-11. Основные рекомендованные изменения были следующими:
• Систематическое включение личностных функций в ключевые диагностические указания по ЛР. ЛР определяются как длительно существующие нарушения, которые характеризуются проблемами в функционировании аспектов личности (идентичность, самооценка, точность самооценки, саморегуляция поведения) и/или межличностной дисфункцией.
• Более богатое по содержанию и клинически информативное формирование концепции тяжести ЛР. Степень и распространенность нарушений в функционировании аспектов личности; межличностная дисфункция в различных контекстах и взаимоотношениях (например, в контексте романтических взаимоотношений, школы/работы, родителей/детей, семьи, друзей, сверстников); эмоциональные, когнитивные и поведенческие проявления дисфункции личности; ассоциированные расстройства и функциональные нарушения должны быть учтены при оценке тяжести у лиц, отвечающих общим диагностическим требованиям ЛР. 
• Более богатое по содержанию и клинически информативное формирование концепции критериев диагностики. Каждый из них должен описывать ключевую особенность совокупности симптомов, за которой должно следовать описание общих проявлений этой совокупности у лиц с ЛР.
• Полное описание ЛР включает оценку степени тяжести и применимый квалификатор личностных черт. ВОЗ признает, что не во всех условиях возможно проведение полной оценки.
• Подготовка возможных критериев «пограничного паттерна». Эти критерии позволят повысить клиническую значимость, облегчая идентификацию у лиц, которые могут ответить на отдельные психотерапевтические схемы. Отдельный вопрос – не будет ли информация избыточной при наличии систем классификации для отдельных особенностей.

Пересмотр диагностических руководств, основывавшийся на указанных выше рекомендациях, был одобрен рабочей группой по МКБ-11 и ISSPD/ESSPD/NASSPD. Эти руководства доступны для рассмотрения и комментариев по адресу http://gcp.network и в данный момент проходят испытания в «полевых условиях».

Мнение, высказанное в этом письме, является мнением автора и не представляет официальную политику или позицию ВОЗ. В состав Рабочей группы МКБ-11 по ЛР входили P. Tyrer (председатель), R. Blashfield, L.A. Clark (взаимодействие с DSM), M. Crawford, A. Farnam, A. Fossati, Y.-R. Kim, N. Koldobsky, D. Lecic-Tosevski, R. Mulder, 
D. Ndetei и M. Swales. ISSPD / ESSPD / NASSPD представляли S.C. Herpertz, M. Bohus, S.K. Huprich и C. Sharp. ВОЗ признает важный вклад L.A. Clark и M.B. First в пересмотр вышеуказанных диагностических руководств.

Перевод: Кацубо Е.М. (Ростов-на-Дону)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):227-229)

DOI:10.1002/wps.20533