Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

AVATAR-терапия была впервые предложена и описана J. Leff и соавторами1. Терапия состоит в трехстороннем общении между врачом, пациентом и виртуальной симуляцией (аватаром) одного из его/ее галлюцинаторных голосов. Аватар представляет собой виртуальную репрезентацию персонажа, которому, по мнению пациента, принадлежит голос, а также использует технологию трансформации речи, чтобы изменить голос врача и приблизить его по вокальным характеристикам к описанному пациентом. 
Терапия состоит из 6-8 коротких сессий длительностью до 45 минут, из которых 15 минут отводятся на беседу с аватаром, а оставшееся время посвящено обсуждению сессии на прошлой неделе, планированию следующей сессии и обсуждению прошедшего диалога с аватаром.  Врач, который также находится в комнате на некотором отдалении от пациента, может общаться с ним либо от своего лица, либо от лица аватара измененным голосом. Пациент при этом сидит перед монитором, где отображается лицо аватара. На начальных этапах аватар дословно передает то, что голос обычно говорит пациенту (с его слов), но в дальнейшем врач по ходу диалога корректирует его высказывания, побуждая при этом пациента вступить с ним в конфронтацию и добиться того, чтобы голос перестал пугать пациента, а в некоторых случаях даже ободрял и поддерживал его. 
В основе подхода лежит диалоговая терапия2-4: она основана на наблюдении, что пациенту легче понять свое состояние, если голоса трактуются не как нарушение восприятия собственного мышления, а как социальные существа с собственным отношением, целями и установками5,6. Метод также учитывает мнение пациента об идентичности, предполагаемом всемогуществе и враждебности голосов. Сюда же относятся соображения пациента о том, кому голос принадлежит и может ли он отражать трудности в отношениях, с которыми пациент ранее сталкивался (унижение, обвинения, травля). 
Терапевтический процесс включает две обширные фазы7. Первые три сессии дают пациенту возможность встретиться с аватаром лицом к лицу и отразить его нападки. Содержание второй фазы (с 4 по 6-ю сессию) вариабельно и зависит от того, какие изменения в отношениях предпочтительны для пациента и какие действия убедят аватар стать более мирным и принимающим. Основной целью представляется именно повышение самооценки: необходимо сформировать понимание, что источником голоса является сам пациент, определить, какие проблемы являются его источником и способствуют его сохранению. 
На данный момент проведено два пилотных исследования, где сопоставлялись группы получающих AVATAR-терапию и находящихся в листе ожидания1,8, и одно контролируемое исследование, где AVATAR-терапия сравнивалась с поддерживающим консультированием9. Во всех удалось продемонстрировать преимущество по сравнению с контрольной группой в виде уменьшения частоты и тяжести голосов в течение 12 недель (и не только того голоса, который был выбран для создания аватара). 
Более крупное исследование9 также продемонстрировало улучшение на протяжении 24 недель, однако состояние пациентов из контрольной группы, получавших поддерживающее консультирование, также улучшилось, и в этом пункте различие между группами к концу исследования не было статистически значимым. Однако следует отметить, что потеря эффекта в дальнейшем была обусловлена улучшением изначального состояния, а не истощением эффекта собственно AVATAR-терапии9. 
Обнадеживающие результаты приведенных исследований привлекли внимание врачей, пациентов и их родственников по всему миру. Речь идет о значимом прогрессе в терапии психозов, однако необходимы определенные доработки, прежде чем метод начнет применяться за пределами исследовательских центров. Некоторые из них, хотя и требуют временных затрат, носят скорее формальный характер: убедиться, что программное обеспечение имеет необходимые разрешения для использования в медицинской практике, а также изложить результаты исследований в руководствах и тренировочных программах. Этим специалисты уже занимаются. 
Другой организационный вопрос – технологическая платформа для реализации терапевтического метода. Едва ли он может стать серьезным препятствием, поскольку специализированное программное обеспечение запускается на обычных стационарных и переносных компьютерах в операционной системе Microsoft, более сложное и дорогое оборудование для погружения в виртуальную реальность здесь не нужно. Однако в методике требуются две отдельных комнаты, предоставить которые может быть затруднительно для загруженной амбулаторной клиники, а также принимающая медицинская организация должна выделить для терапии компьютеры с подключением к локальной сети и внедрением соответствующих локальных протоколов, которые обеспечивали бы конфиденциальность информации и данных, которые будут записаны в ходе терапии. 
Кроме технических возможностей, необходимы медицинские работники, имеющие достаточную квалификацию, чтобы гарантировать безопасность проведения терапии. Без сомнения, описанный метод труден и для пациента, и для врача, и, хотя исследования не выявили нежелательных явлений такой терапии, очевидно, что, проводя вмешательство в технике AVATAR, врач может напугать пациента или иным способом повредить ему, в том числе и непреднамеренно. 
В трех приведенных исследованиях терапию проводили опытные врачи, некоторые из них обладали специфическими навыками в области психологической терапии психозов. С другой стороны, в нашем исследовании значительное улучшение наблюдалось уже после третьей сессии, то есть существует вероятность, что для некоторых пациентов достаточно той составляющей метода, которая включает опыт прямого взаимодействия и дает ощущение уверенности. Если это предположение будет в дальнейшем подтверждено и появится возможность выделить пациентов, быстро отвечающих на такую терапию, круг специалистов, способных оказывать такую помощь, значительно расширится (хотя и при условии специального обучения).    
Также необходимо разрешить вопрос синхронизации метода AVATAR-терапии с уже известными подходами в лечении психозов. На данный момент он используется обособленно и действует прицельно на феномен галлюцинаторных «голосов». Пациентов включали в исследование только при условии, что они продолжали принимать назначенные препараты и не получали терапию какими-либо психологическими методами, кроме предложенных в исследовании. Возможно, в клинической практике будет уместно рассматривать AVATAR-терапию как составляющую целого комплекса психологических интервенций. Ведь «голоса» во многих случаях сопровождаются идеями преследования и, соответственно, социальной дезадаптацией. С клинической точки зрения AVATAR-терапия может быть эффективнее и удобнее в организации, если предстанет в качестве компонента лечебной тактики, которая учитывала бы все эти проблемы.  
Кроме того, до последнего времени метод обсуждался только в связи с труднокурабельными слуховыми галлюцинациями у длительно болеющих пациентов. Не вполне ясно, будет ли вмешательство так же эффективно у молодых пациентов с первым эпизодом заболевания. В таких случаях персонификация «голосов» не так разработана и не стабильна, что может затруднить становление последовательного диалога в ходе терапии. 
Таким образом, хотя обнадеживающие результаты уже проведенных исследований дают все основания расширять практику AVATAR-терапии нет сомнений и в том, что необходимо ее дальнейшее изучение. Чтобы такие организации, как NICE, включили AVATAR-терапию в рекомендации, нужно провести более крупные многоцентровые испытания, и только дальнейшие эксперименты выявят подгруппу пациентов, для которых эффективна упрощенная версия терапии, состоящая лишь из первой фазы. С внедрением шлемов виртуальной реальности пропала бы необходимость в двух отдельных помещениях, а также появилась бы возможность одновременно работать с двумя и более «голосами».  
В заключение можно сказать, что многое еще должно быть сделано, прежде чем результаты исследований будут претворены в реальную клиническую практику, однако есть все основания для оптимизма. Описанная технология не требует больших затрат и достаточно изучена, чтобы организовать тренинги. Очевидные технические препятствия в скором времени должны быть разрешены, и следует ждать более широкого распространения методики. В дальнейшем AVATAR-терапия скорее всего будет применяться в составе комплексной психологической терапии психозов, возможно, наряду с другими цифровыми методами для работы с паранойей и когнитивными нарушениями. 

Перевод: Шишковская Т.И. (Самара)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

(World Psychiatry 2019;18(1):98-99) 

DOI: 10.1002/wps.20589