Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

Оптимальная классификация заболеваний, включающих нейрокогнитивное нарушение, в течение последних нескольких лет являлась областью профессиональных разногласий между психиатрией и неврологией. Это нашло отражение в группировках «нейрокогнитивных расстройств» в главе 6, посвященной психическим расстройствам, и «расстройств с нейрокогнитивными нарушениями как одной из основных особенностей» в главе 8, посвященной заболеваниям нервной системы, в предварительной версии МКБ-11.
Разногласия по поводу размещения деменций в МКБ-11 были урегулированы международным консенсусом после вмешательства нескольких научных ассоциаций в области психического здоровья1, при этом категории деменций были включены в главу 6, а их основные причины представлены в главе 8, в соответствии с логикой 
МКБ-10.
В августе 2018 года группа неврологов разместила на сайте МКБ-11 «предложение по комплексным иерархическим изменениям», предлагающее заменить «сосудистую деменцию» на «сосудистое когнитивное нарушение» (vascular cognitive impairment, VCI)2. Ссылаясь на публикацию «учебника для начинающих»3, VCI было определено как «вклад сосудистой патологии в когнитивные нарушения любой выраженности, от субъективного когнитивного снижения и легких когнитивных нарушений до деменции». Фактически, в предложении утверждается, что термин «сосудистая деменция», используемый в главе 6, стал «устаревшим» и должен быть заменен на VCI в главе 8.
Заявленное обоснование3 заключалось в том, что «сосудистая патология часто встречается у пожилых людей с когнитивным снижением и без него... в основном вызванная сочетанием дегенеративной патологии мозга в сочетании с ишемией...; это требует тщательного неврологического и визуализационного обследования и позволит навсегда исключить диагноз “сосудистой деменции” без надлежащих обследований». Предложение завершалось следующим: «Мы также предлагаем нашим коллегам, занимающимся главой 6, посвященной психическому здоровью, пересмотреть свое определение сосудистой деменции. Крайне важно, чтобы МКБ-11 действительно отражала современные мышление и практику XXI века».
После консультации со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на Всемирном психиатрическом конгрессе в Мехико в сентябре 2018 года был организован круглый стол с приглашенными экспертами-психиатрами. Был достигнут консенсус относительно публикации критического комментария после его одобрения более широкой группой экспертов, представляющих различные национальные и международные научные психиатрические ассоциации4.
В комментарии, опубликованном 19 октября 2018 года, говорится:
• Даже если было бы уместно включить «когнитивное нарушение» в качестве клинического проявления заболеваний или расстройств, его надлежащее место находилось бы в разделе «нейрокогнитивные расстройства» главы 6. Кроме того, остается неясным, почему к когнитивному нарушению должен быть добавлен термин «сосудистое», поскольку сами авторы справедливо утверждают, что сосудистые причины почти никогда не являются исключительной этиологией этого нарушения.
• Кроме того, предложение VCI относится к патоклиническому континууму когнитивных нарушений, заимствованному из современных исследований моделей болезни Альцгеймера5. Ему не хватает четкой классификационной концепции, убедительного определения, явной операционализации «когнитивного» профиля, а также обоснованной градации степени тяжести «нарушения». Следовательно, его диагностическая и классификационная связь с субъективными (доклиническими), легкими или выраженными формами (деменцией) остается неясной и не последовательно разработанной для применения в МКБ-11.
• Что касается преимущественно сосудистых форм нейрокогнитивных расстройств, то в предложении не отражены ни близкое сходство терминов «сосудистое когнитивное нарушение» и «сосудистая деменция», ни существующий у них вариант последующего согласования с подробной категорией «цереброваскулярных заболеваний» в главе 8. Таким образом, предложение о переносе, переименовании или замене сосудистой деменции на VCI не соответствует действующим принципам классификации6 и не готово к реализации.
• Соответственно, использование термина VCI и предложение чисто сосудистых когнитивных «нарушений» в качестве отдельной категории неубедительно. Более того, «сосудистое» как собирательный термин относится к очень разным цереброваскулярным заболеваниям, которые могут взаимодействовать с другими этиологиями и роль которых может меняться в течение жизни. Следовательно «сосудистое» не следует использовать в качестве фиксированной комбинации в терминах широкого спектра, таких как VCI, охватывающих несколько этапов диагностики и этиологий когнитивных нарушений.
Учитывая современные достижения науки3,5, классификационные правила МКБ-116, существующую классификацию МКБ-11 и кодирование нейрокогнитивных расстройств в главах 6 и 81, были предложены следующие изменения:
• Для «сосудистой деменции» в примечании к кодировке говорится, что «эта категория никогда не должна использоваться в первичной табуляции». При последующем согласовании «6D81 сосудистая деменция» при необходимости уже может быть связана с  различными «цереброваскулярными заболеваниями» из главы 8, с «6D86 поведенческими или психологическими нарушениями при деменции» и с дополнительным кодом степени выраженности. «6D80.2 деменция при болезни Альцгеймера, смешанный тип с цереброваскулярным заболеванием» уже дает возможность кодировать смешанные этиологические формы деменции, как это рекомендовано в приведенном выше предложении. В случае множественной этиологии все, что применимо, может быть закодировано.
• Однако для согласованности классификации сосудистая деменция должна быть переформулирована как «деменция в связи с цереброваскулярным заболеванием» после предварительно согласованной формулировки («деменция вследствие...») других категорий деменции в главе 6 и в обязательном порядке должна быть согласована с соответствующей категорией цереброваскулярных заболеваний в главе 8.
• Смежной проблемой является этиологическое обоснование «6D71 легкого нейрокогнитивного расстройства»”. Последующее согласование дает возможность добавить в качестве причинных состояний ряд «заболеваний, классифицированных в других рубриках» из главы 8 и других. Однако вариант добавления «цереброваскулярных заболеваний» или множественных состояний отсутствует. Это необходимо исправить.
• Вместе с этими предложенными изменениями текущая версия МКБ-11 касаемо нейрокогнитивных расстройств сосудистой природы уже позволила бы кодировать легкие и выраженные стадии нейрокогнитивных расстройств сосудистой или смешанной этиологии.
В заключение отметим, что внедрение новой категории VCI в главе 8 представляется преждевременной и неприемлемой с точки зрения: а) недостаточно развитого статуса классификационной концепции данного объекта и б) его недостаточной адаптации к существующей структуре и вариантам кодирования нейрокогнитивных расстройств в МКБ-11.
20/21 октября 2018 года авторы предложения VCI опубликовали согласие7 с вышеуказанными предложениями и отказались от введения VCI в главе 8. После доведения до сведения ответственных органов ВОЗ итоги обсуждения и последующие действия были официально одобрены на конференции ВОЗ по международной классификации МКБ-11 в Сеуле.
С 18 декабря 2018 года предлагаемые изменения реализуются как в приостановленной, так и в текущей версии МКБ-11 (https://icd.who.int/browse11/l-m/en).

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)     
                                                                                                                                                                        
Gaebel W, Reed GM, Jakob R.  Neurocognitive disorders in ICD-11: a new proposal and its outcome. World Psychiatry 2019;18(2):232-233.

DOI: 10.1002/wps.20634