Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Перевод: Шуненков Д.А. (Иваново)                                                                                                                                                                                        
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Jake Linardon, Pim Cuijpers, Per Carlbring, Mariel Messer, Matthew Fuller-Tyszkiewicz. The efficacy of app-supported smartphone interventions for mental health problems: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019;18:325-326. 

Несмотря на впечатляющий прогресс, достигнутый в разработке эмпирически обоснованных психологических методов лечения, в реальности их не получает значительная доля людей с проблемами в сфере психического здоровья. Огромное значение имеет поиск путей сокращения этого разрыва в лечении. Поскольку вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, рассматриваются как возможное решение этой проблемы, необходим доступ к современному руководству по доказательной базе и клиническому применению данных вмешательств. Мы провели мета-анализ 66 рандомизированных контролируемых исследований вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, направленных на решение проблем, связанных с психическим здоровьем. Данные вмешательства значительно превзошли результаты в контрольных группах в улучшении депрессивных симптомов (g=0,28, n=54) и симптомов генерализованного тревожного расстройства (g=0,30, n=39), уровня стресса (g=0,35, n=27), качества жизни (g=0,35, n=43), общего психического дистресса (g=0,40, n=12), симптомов социальной тревоги (g=0,58, n=6) и положительного аффекта (g=0,44, n=6), причем большинство эффектов были устойчивыми даже после корректировки с учетом различных возможных факторов, приводящих к систематическим ошибкам (тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования).  Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не показали существенного преимущества по сравнению с контрольными группами в отношении панических симптомов (g=-0,05, n=3), симптомов посттравматического стресса (g=0,18, n=4) и отрицательного аффекта (g=-0,08, n=5). Большие размеры эффекта в отношении различных исходов были обнаружены в  исследованиях, в которых использовались приложения на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предлагалось профессиональное сопровождение, и использовались напоминания о необходимости участия в терапии. Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств (очная терапия, компьютеризированные вмешательства), хотя количество исследований было небольшим (n≤13). Таким образом, была подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Хотя приложения для психического здоровья не предназначены для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для тех, кто не может получить стандартное психологическое лечение.

Ключевые слова: Вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, проблемы, связанные с психическим здоровьем, депрессия, тревога, общий психиатрический дистресс, положительный аффект, психологическое лечение

Ожидается, что терапия проблем, связанных с психическим здоровьем, значительно изменится в течение следующих нескольких десятилетий в результате широкого распространения интернета и приложений для мобильных устройств, а также их использования для проведения психологических вмешательств1,2. Прогнозируется, что это изменение позволит устранить многие барьеры, стоящие на пути людей, ищущих или получающих лечение в рамках настоящей модели оказания медицинской помощи (например, недостаточное число подготовленных специалистов, географические ограничения, отсутствие анонимности), тем самым значительно повысив доступность психологической терапии3,4.
В частности, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, обладают многими преимуществами по сравнению с другими вмешательствами, осуществляемыми при помощи цифровых средств (например, компьютеров), включая их способность позволить пользователям выполнять упражнения и отслеживать симптомы in situ, в режиме реального времени и непосредственно до и после ключевых событий, а также их конфиденциальность и способность быть доступными в любое время и в любом месте5. Тем не менее, отмечаются возможные риски, связанные с вмешательствами, осуществляемыми при помощи приложений для смартфонов, важнейшим из которых является легкость, с которой пользователи могут получить доступ к потенциально неэффективным или вредным вмешательствам6. Таким образом, практикующие врачи и население в целом нуждаются в современном руководстве по доказательной базе и клиническому применению вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов.
В двух недавних мета-анализах была предварительно подтверждена эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, для лечения распространенных и дорогостоящих проблем, связанных с психическим здоровьем, таких как депрессивные и тревожные симптомы. Firth et al.7,8 выявили небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых изучалась эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, при симптомах тревоги (n=9) и депрессии (n=18) как на клинических, так и неклинических выборках. Было установлено, что вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, оказались значительно более эффективными в снижении симптомов тревоги и депрессии, чем в группах ожидания (g=0,45 и g=0,56) и активного контроля (группы наблюдения/плацебо) (g=0,19 и g=0,21). Авторы не обнаружили никаких доказательств того, что различные особенности вмешательства (например, обратная связь в приложении, функции мониторинга настроения, теоретическая направленность) значительно связаны с размерами эффекта, хотя  наблюдались бо’льшие эффекты в случаях, когда не предоставлялась очная обратная связь7. Предварительные результаты этих мета-анализов свидетельствуют о том, что вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для  смартфонов, обладают потенциалом в плане терапии и профилактики некоторых распространенных и тяжело протекающих проблем, связанных с психическим здоровьем.
С момента публикации тех двух мета-анализов, которые включали данные РКИ, опубликованные до мая 2017 года, было проведено около 50 РКИ, оценивающих эффективность влияния приложений для смартфонов на состояние психического здоровья. Поскольку большинство РКИ, посвященных приложениям для смартфонов, были опубликованы в течение последних нескольких лет, а мероприятия, проводимые с помощью смартфонов, привлекают огромное внимание общественности, науки и средств массовой информации9, мы ожидаем, что в ближайшем будущем будет проведено и опубликовано значительное число дополнительных РКИ.
Именно поэтому своевременно, уместно и необходимо провести обновленный мета-анализ, анализирующий эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, не только в отношении симптомов тревоги и депрессии, но и в отношении других распространенных, дорогостоящих и важных результатов подобных вмешательств на психическое здоровье, не изученных в предыдущих мета-анализах, включая уровни стресса, специфические симптомы тревоги (например, социальная тревога, посттравматический стресс) и общее благополучие/качество жизни.
Цели настоящего мета-анализа заключались в оценке эффективности влияния вмешательств, осуществляемых при помощи приложений для смартфонов, на различные параметры психического здоровья, а также в изучении того, насколько различные характеристики, связанные с вмешательством (теоретическая направленность, предлагалось ли профессиональное сопровождение, направлялись ли напоминания о необходимости участия) и выборка (степень проблемы психического здоровья),влияли на наблюдаемые размеры эффекта.

МЕТОДЫ

Стратегия поиска и отбор исследований
Мы провели поиск по четырем основным онлайн-базам данных (Medline, PsycINFO, Cochrane databases, Web of Science) в декабре 2018 года, используя ключевые слова (“смартфон*”, ИЛИ “мобильный телефон”, ИЛИ “сотовый телефон,” ИЛИ “мобильное приложение*”, ИЛИ “iphone” ИЛИ “android”, ИЛИ “мобильная медицина (mhealth)”, ИЛИ “мобильник”, ИЛИ “мобильное устройство”, ИЛИ “мобильные медицинские услуги”, ИЛИ “планшет”) И («рандомизированное*», ИЛИ “исследование*”, ИЛИ “allocat*”) И (“тревога”, ИЛИ “агорафобия”, ИЛИ “фобия*”, ИЛИ “паника”, ИЛИ “посттравматический стресс”, ИЛИ “психическое здоровье”, ИЛИ “психическое заболевание*”, ИЛИ “депресс*”, ИЛИ “аффективное расстройство*”, ИЛИ “биполярное”, ИЛИ “расстройство настроения*”, ИЛИ “психоз”, ИЛИ “психотический”, ИЛИ “шизофре*”, ИЛИ “общее благополучие”, ИЛИ “благополучие”, ИЛИ “качество жизни”, ИЛИ “самоповреждение”, ИЛИ “самовредительство” ИЛИ “стресс*”, ИЛИ “дистресс*”, ИЛИ “настроение”, ИЛИ “образ тела”, ИЛИ “расстройство пищевого поведения*”). Также были просмотрены списки литературы включенных исследований и предыдущих обзоров для выявления любых других подходящих исследований.
Протокол для этого анализа был зарегистрирован через PROSPERO (CRD42019122136). Было три небольших отклонения от первоначального протокола. Во-первых, мы приняли апостериорное решение включить, нежели исключить исследования, в которых изучались вмешательства, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, содержащие более широкую программу лечения (например, аддитивные или вспомогательные элементы). Во-вторых, мы не проводили мета-анализ прямых сравнений приложений, основанных на КПТ, с приложениями, не основанными на КПТ, поскольку было недостаточно соответствующих исследований. В-третьих, мы включили дополнительный модератор, т. е. было ли вмешательство, осуществляемое при помощи смартфона, непосредственно направлено на конкретный исследуемый симптом.
Включенные исследования являлись англоязычными РКИ, которые изучали эффекты вмешательств, осуществляемые при помощи приложений для смартфонов, в сравнении с контрольным состоянием или активным вмешательством, и предоставили данные результатов, необходимые для расчета размера эффекта.
Как опубликованные, так и неопубликованные РКИ были доступны для включения. При условии, что вмешательство, осуществляемое при помощи смартфонов, было направлено на улучшение психического здоровья или общего благополучия, никаких ограничений на выборки не применялось. Были также включены исследования вмешательств, выполненных только частично с помощью смартфонов, таких как имеющие вспомогательные элементы (приложение для смартфонов + стандартная терапия против одной стандартной терапии) или смешанные программы вмешательства (когда участники могли получить доступ к вмешательству на основе приложений через смартфоны или компьютеры).
Контрольные условия были классифицированы как группы ожидания, только оценки, стандартного лечения, предоставления информационных и образовательных ресурсов (например, ссылки на веб-сайты, рекомендации по здоровью) или группы наблюдения/плацебо (например, игровые приложения, прослушивание музыки). Активные вмешательства были классифицированы как стандартная очная терапия, компьютеризированные вмешательства через интернет, фармакотерапия и самонаблюдение.
Исследования были исключены, если: а) вмешательство, осуществляемое при помощи смартфонов, не касалось психического здоровья или благополучия (например, были исключены вмешательства, направленные на снижение веса, увеличение физической активности, контроль диабета, отказ от курения или от употребления алкоголя); б) компьютеризированное вмешательство, лечение воздействием виртуальной реальности или вмешательство с использованием только текстовых сообщений; и в) не было соответствующего условия сравнения (например, было исключено испытание с двумя параллельными группами, сравнивающее два приложения) или не были приведены данные результатов. С авторами связывались в случае, когда исследование не включало данные для расчета размера эффекта, и если они не предоставляли данные, то исследование исключалось.
JL проверил все записи, и для потенциально подходящих РКИ были получены полные тексты. Два независимых эксперта (JL и MM) изучили полные тексты и выбрали подходящие РКИ.

Оценка качества и получение данных 

Качество исследований оценивалось с использованием четырех критериев инструмента Кокрейновского сотрудничества для оценки систематической ошибки10: соответствующее формирование последовательности распределения, сокрытие отнесения больных к той или иной группе в зависимости от условий; «ослепление» экспертов или использование опросников для самоотчета; и работа с неполными данными о результатах (риск оценивался как низкий, когда данные о результатах, используемые для расчета размера эффекта, были основаны на анализе всех рандомизированных пациентов). JL провел оценку качества, а MM оценил случайные 40% исследований, при этом между экспертами наблюдался хороший уровень согласованности мнений (kappa = 0,77; 0,69; 1,00 и 0,91, соответственно). Разногласия разрешались путем подробного обсуждения.
Мы также закодировали характеристики участников (целевая выборка, средний возраст); характеристики вмешательства, осуществляемого при помощи смартфонов (название, теоретическая направленность, содержит ли приложение элементы осознанности (mindfulness components)); условие сравнения; показатели результата; и другие характеристики исследования (размер выборки, предлагалось ли профессиональное сопровождение, направлялись ли напоминания о необходимости участия, продолжительность последующей оценки).

Мета-анализ

Для каждого сравнения между вмешательством, осуществляемым при помощи смартфонов, и условием контроля или активного вмешательства вычислялся размер эффекта путем деления разницы между двумя групповыми средними на общее среднеквадратичное отклонение (после эксперимента). Стандартизованная разность средних (d) затем была преобразована g-Хеджеса для коррекции систематической ошибки малой выборки11. Если средние и стандартные отклонения не указывались, размеры эффекта вычислялись с использованием уравнений преобразования из тестов на проверку достоверности (например, статистики t).
Для расчета обобщенного размера эффекта размер эффекта каждого исследования взвешивался по его обратной дисперсии. Положительное значение g указывает на то, что вмешательство, осуществляемое при помощи смартфона, показало лучшие результаты, чем вмешательство в группе сравнения. Размеры эффекта от 0,8 рассматривались как значительные, размеры эффекта от 0,5– как умеренные, а размеры эффектов от 0,2– как небольшие12. Если были представлены данные как из анализа всех рандомизированных пациентов, так и из анализа только завершивших курс терапии, то первые были извлечены и проанализированы.
Мы выбрали и проанализировали влияние на следующие исходы, связанные с психическим здоровьем, поскольку достаточное количество исследований (≥3) сообщило об этих исходах и позволило провести мета-анализ: депрессивные симптомы; симптомы генерализованной тревоги; специфические симптомы тревоги (симптомы социальной тревоги, панические симптомы, симптомы посттравматического стресса); уровни стресса; качество жизни/общее благополучие; общий психологический дистресс; положительный и отрицательный аффект. Если использовалось несколько мер измерения анализируемой переменной, то перед обобщением размеров эффекта вычислялось среднее значение размеров эффекта на основании каждой меры.
Для анализа была использована программа Comprehensive Meta-Analysis («Комплексный мета-анализ») версии 3.013. Мы использовали модели случайных эффектов, так как ожидали значительную неоднородность среди исследований. Неоднородность определялась путем вычисления статистики I2, которая количественно определяет неоднородность, выявленную статистикой Q, и сообщает, сколько от общей дисперсии (0-100%) относится к дисперсии между исследованиями14. Также были рассчитаны 95% доверительные интервалы (CIs) для статистики I2.
Для выявления источников неоднородности были проведены анализы данных в подгруппах согласно смешанной модели эффектов, в которой исследования внутри подгрупп обобщались с помощью модели случайных эффектов, в то время как тесты на существенные различия между подгруппами проводились с помощью модели постоянных эффектов.
Систематическая ошибка публикации была проверена путем процедуры обрезки и заполнения15, а также использования теста ранговой корреляции Begg и Mazumdar.

Результаты

Характеристики включенных исследований
На рисунке 1 представлена блок-схема поиска литературы. Из, в общей сложности, 3136 просмотренных аннотаций, в исследование были включены 66 РКИ, в которых изучались 77 вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. Были изучены различные приложения для смартфонов, большинство из которых были основаны на когнитивных и/или поведенческих принципах (n=35) и/или на принципах принятия или осознанности (acceptance or mindfulness) (n=38).
Во многих исследованиях в качестве критерия включения использовались некоторые признаки проблем в сфере психического здоровья  (n=38), которые чаще всего заключались в повышенном уровнем (либо на диагностическом, либо подпороговом уровне) депрессии (n=14), тревоги (n=9) или стресса (n=8). В нескольких исследованиях (n=28) в качестве критерия включения не использовались какие-либо признаки проблем в сфере психического здоровья (например, выборка общего населения, студенческие выборки), а скорее, эти исследования были нацелены на общее благополучие в этих выборках.





Качество РКИ различалось. В пятидесяти исследованиях (75,7%) сообщалось о соответствующем формировании последовательности распределения; в 24 (36,4%) использовалось отвечающее требованиям сокрытие отнесения больных к той или иной группе; в четырех (6,1%) сообщалось об «ослеплении» экспертов и в 62 (93,9%) использовались опросники для самоотчета (так что прямое взаимодействие с экспертом не требовалось); и в 37 исследованиях (56,1%) сообщались данные, необходимые для расчета размера эффекта на основе анализа всех рандомизированных пациентов. Семнадцать исследований (25,7%) соответствовали всем четырем критериям, 16 (24,2%) соответствовали трем критериям, 27 (40,9%) соответствовали двум критериям и шесть исследований (9,1%) соответствовали одному из критериев.

Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при депрессивных симптомах
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов в сравнении с контрольными группами
Влияние на депрессивные симптомы оценивалось в качестве исхода в 47 исследованиях (71,2%), а в 11 исследованиях (содержащих 16 сравнений) использовались приложения, которые были специально разработаны для воздействия на депрессивные симптомы.
Обобщенный размер эффекта для 54 сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и контрольными условиями на депрессивные симптомы составил: g=0,28 (95% CI: 0,21-0,36), с умеренной неоднородностью (см. Таблицу 1 и Рисунок 2). Обобщенный размер эффекта оказался несколько больше при корректировке с учетом систематической ошибки публикации (g=0,41, тест Begg и Mazumdar: p=0,087) и при анализе только исследований с низким риском систематической ошибки (g=0,43).
В случае использования в качестве контроля групп наблюдения / плацебо обобщенный размер эффекта был небольшим, но все еще статистически значимым (g=0,12), и оказался больше, когда в качестве контроля использовались группа ожидания (g=0,32) или предоставления информационных ресурсов (g=0,39).
В предыдущих анализах мы включили несколько исследований, в которых с одной и той же контрольной группой сравнивалась группа вмешательства (или наоборот). Эти сравнения не являлись независимыми друг от друга, что, возможно, искусственно уменьшило оценку неоднородности и повлияло на обобщенный размер эффекта. В связи с этим мы провели анализы чувствительности, в которых в анализ было включено только сравнение с наименьшим размером эффекта, а затем повторили это снова для сравнения с наибольшим размером эффекта. Эти анализы чувствительности обеспечили включение в мета-анализ только одного сравнения из каждого исследования. Эти анализы чувствительности показали, что обобщенный размер эффекта практически не отличается от общего эффект (Таблица 1).

Анализ данных в подгруппах

Для проверки того, были ли различные характеристики участников или исследований достоверно связаны с обобщенным размером эффекта, были проведены анализы данных в подгруппах (Таблица 1).
В исследованиях, в которых предлагалось профессиональное сопровождение (например, регулярные поддерживающие текстовые сообщения, телефонные звонки или персонализированная обратная связь от терапевтов или исследовательского персонала), обнаружились бо’льшие размеры эффекта в сравнении с исследованиями, в которых такое сопровождение отсутствовало. Больший размер эффекта наблюдался в исследованиях с продолжительностью последующего наблюдения от 7 до 11 недель, чем в исследованиях с продолжительностью 2-6 или ≥12 недель. Никакие другие характеристики исследований не были значительно связаны с размерами эффекта.

Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с другими активными вмешательствами
Обобщенный размер эффекта для 12 сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,13 (95% CI: -0,07 до 0,34), с умеренной неоднородностью. При анализе исследований с низким риском систематической ошибки значимых размеров эффекта обнаружено не было.

Аддитивные эффекты вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов
В четырех исследованиях изучалось, превосходит ли добавление вмешательства, осуществляемого при помощи смартфонов, к стандартному вмешательству (очной терапии, компьютеризованному, фармакотерапевтическому) только лишь стандартное вмешательство. Обобщенный размер эффекта для четырех сравнений между вмешательством, осуществляемым при помощи смартфонов, + стандартное вмешательство в сравнении с только стандартным вмешательством составил: g=0,26 (95% CI: -0,09 до 0,61).

Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при симптомах генерализованной тревоги
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с контрольными группами
Влияние на симптомы генерализованной тревоги оценивалось в качестве исхода в 29 исследованиях (43,9%), а в восьми исследованиях (содержащих 12 сравнений) использовались приложения, которые были специально разработаны для воздействия на симптомы генерализованной тревоги.
Обобщенный размер эффекта для 39 сравнений составил: g=0,30 (95% CI: 0,20-0,40), с высокой неоднородностью (см. Таблицу 1 и Рисунок 3). Он оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической значимости (p=0,217).

Анализ данных в подгруппах

Наблюдалось четыре статистически значимых модификатора эффекта. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых использовались приложения на основе КПТ, напоминания о необходимости участия в терапии, предлагалось профессиональное сопровождение и с более длительной продолжительностью последующей оценки (7-11 недель) по сравнению с более короткой продолжительностью (2-6 недель).

Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, в сравнении с другими активными вмешательствами.
Обобщенный размер эффекта для четырех сравнений составил: g=0,09 (95% CI: –0,21 до 0,39), с умеренной неоднородностью.

Эффективность влияния вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, на уровни стресса
Уровень стресса оценивался в 22 исследованиях (33,3%). Обобщенный размер эффекта для 27 сравнений составил: g=0,35 (95% CI: 0,21-0,48), с высокой неоднородностью (Таблица 2). Обобщенный размер эффекта оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической значимости (p=0,392).
При анализе данных в подгруппах было выявлено четыре статистически значимых модификатора эффекта. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых в качестве критерия включения использовались повышенные уровни стресса, в которых использовались приложение на основе КПТ, в которых предлагалось профессиональное сопровождение и в которых была более длительная продолжительность последующей оценки (≥ 7 недель) по сравнению с исследованиями с более короткой продолжительностью.
Обобщенный размер эффекта для двух сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,21 (95% CI: от -0,46 до 0,88), с высокой неоднородностью.

Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, на общее благополучие/качество жизни

Показатели общего благополучия/качества жизни были оценены в 36 исследованиях (54,5%). Обобщенный размер эффекта для 43 сравнений составил: g=0,35 (95% CI: 0,29-0,42), с низкой неоднородностью (Таблица 2). Обобщенный размер эффекта оставался статистически значимым во всех анализах чувствительности. Тест Begg и Mazumdar показал отсутствие статистической  значимости (p=0,622).
При анализе данных в подгруппах было выявлено два статистически значимых модификатора. Бóльшие размеры эффекта были обнаружены в исследованиях, в которых использовались напоминания о необходимости участия в терапии, и в которых предлагалось профессиональное сопровождение.
Обобщенный размер эффекта для шести сравнений между вмешательствами, осуществляемыми при помощи смартфонов, и другими активными вмешательствами составил: g=0,02 (95% CI: от -0,14 до 0,17). При анализе только исследований с низким риском систематической ошибки наблюдался отрицательный, статистически не значимый размер эффекта.

Эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, при других исходах

В таблице 3 представлены результаты мета-анализа, сравнивающего вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, с контрольными группами по “другим” исходам.
Вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, были значительно более эффективными, чем контрольные условия, в улучшении общего психологического дистресса (g=0,40), симптомов социальной тревоги (g=0,58) и положительного аффекта (g=0,44). Достоверных групповых различий по паническим симптомам (g=-0,05),  симптомам посттравматического стресса (g=0,18) и отрицательному аффекту (g=-0,08) не наблюдалось, хотя количество соответствующих  исследований было небольшим.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном мета-анализе изучалась эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, для решения ряда проблем, связанных с психическим здоровьем. Мы обнаружили 66 РКИ, в которых исследовалось влияние нескольких вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, на большом числе различных клинических и неклинических групп. Важно отметить, что большинство РКИ были опубликованы в течение последних двух лет, что свидетельствует о бурном развитии этой области исследований.
Мы обнаружили доказательства того, что вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, эффективны при ряде распространенных проблем, связанных с психическим здоровьем. Они значимо превзошли условия контрольных групп в улучшении депрессивных симптомов, тревожных симптомов (генерализованной тревоги и социальной тревоги), уровней стресса, общего психического дистресса, качества жизни и положительного аффекта, с размерами эффекта от g=0,28 до g=0,58. Важно отметить, что эти эффекты оставались устойчивыми даже после проведения различных анализов чувствительности, учитывающих распространенные в РКИ факторы, приводящие к систематическим ошибкам: тип контрольной группы, оценка риска систематической ошибки исследования и систематическая ошибка публикации57,58.
Статистически значимые размеры эффекта наблюдались как в симптоматических (например, люди, отвечающие диагностическим критериям или сообщающие о симптомах в сфере психического здоровья), так и в бессимптомных (например, студенты университетов, общая популяция) выборках, что еще больше подчеркивает потенциал, который приложения для смартфонов могут привнести в существующие модели психиатрической помощи. Например, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, могут в конечном итоге выступать недорогим, легко доступным и удобным для пользователя вариантом для универсальных, специфичных или специально рекомендованных профилактических программ59. Также такие вмешательства могут вписываться в поэтапную модель оказания помощи, в рамках которой в качестве первого шага в лечении предлагаются низкоинтенсивные вмешательства, а для тех, кто на них не реагирует, предназначены более интенсивные ресурсы60.
Исследования, в которых предлагалось профессиональное сопровождение (например, поддерживающие текстовые сообщения, персонализированная обратная связь, телефонные звонки) и напоминания о необходимости участия, закономерно ассоциировались с бо’льшими размерами эффекта в отношении ряда исходов, связанных с психическим здоровьем; тем не менее, вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, по-прежнему значительно превосходили условия контрольных групп даже в подмножестве исследований, в которых не предполагались сопровождение или напоминания. Тот факт, что сопровождение терапевта и напоминания о необходимости терапии повышают эффективность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, согласуется с данными, полученными в серии мета-анализов основанных на интернет-коммуникации и компьютеризированных психологических вмешательств61-64. Тем не менее, участие терапевта может быть дорогостоящим и, таким образом, ограничивать возможности приложений для смартфонов в плане охвата миллионов людей во всем мире, нуждающихся в лечении (и которые не могут получить доступ к нему).
Было высказано предположение о том, что цифровые вмешательства могут стать более выигрышными при использовании системы поддержки от других пользователей или автоматизированной поддержки, в отличии от системы поддержки, осуществляемой специалистом38,65. При разработке автоматизированных систем поддержки можно руководствоваться принципами машинного обучения, чтобы пользователи могли получать указания или подсказки в соответствии с их собственными потребностями и в режиме реального времени66. В РКИ компьютеризированных методов терапии было показано, что автоматизированная (и персонализированная) поддержка приводит к клиническим исходам, эквивалентным поддержке, осуществляемой человеком67, что позволяет предположить, что разработка и тестирование автоматизированных систем поддержки для смартфонных приложений может являться важным направлением будущих исследований.
Мы также исследовали, была ли связана с размерами эффекта теоретическая направленность вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. В то время как вмешательства, содержащие элементы, основанные на терапии осознанностью и принятия (mindfulness- or acceptance-based components), не были связаны с размерами эффекта, вмешательства на основе КПТ приводили к большему эффекту при тревоге и стрессе. Однако на данном этапе выводы, касающиеся относительной эффективности различных теоретических направленностей были бы преждевременными, поскольку было проведено слишком мало прямых сравнений различных вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, а в тех, где сравнивались вмешательства, основанные на КПТ с основанными на других видах терапии, не сообщалось о различиях в уровне улучшения симптомов68-70.
При любом исходе вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, значимо не отличались от других активных вмешательств. Эти результаты, хотя и предварительные, согласуются с сообщениями, касающимися терапии, основанной на интернет-коммуникации71, и указывают на дальнейшие перспективы клинического применения приложений для психического здоровья. Тем не менее, стоит отметить, что число прямых сравнительных исследований было небольшим, поэтому эти анализы, возможно, обладают недостаточной мощностью. Возможно, что проблемой исследований, в которых вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, не превзошли по результативности контрольные группы (паника, посттравматический стресс и отрицательный аффект), также являлась мощность исследования. С другой стороны, возможно, что качество контента смартфонных приложений для этих конкретных симптомов требует улучшения72.
Необходимо учитывать ограничения настоящего мета-анализа. Во-первых, не были оценены возможные негативные последствия вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов (например, ухудшение состояния)73, поскольку они не были отражены во включенных исследованиях. Эти возможные негативные влияния должны быть изучены в будущих исследованиях74. Во-вторых, мы не анализировали долгосрочные последствия вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, из-за больших различий исследований в сроках последующего наблюдения и процедурах выхода из исследования. Таким образом, неясно, сохраняются ли улучшения в психическом здоровье после окончания периода проведения исследования. Оценка долгосрочной эффективности вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов, является важной целью для будущих исследований, особенно с учетом того, что в ходе исследований вмешательств, осуществляемых через Интернет, были отмечены многообещающие долгосрочные эффекты75. В-третьих, почти во всех включенных исследованиях исходы оценивались при помощи опросников для самоотчета. Предыдущий метаанализ продемонстрировал, что в исследованиях психотерапевтических вмешательств инструменты рейтинговой клинической оценки показывают значительно бо’льшие размеры эффекта, чем инструменты самоотчета76. Таким образом, возможно, что наши оценки размера эффекта были немного занижены.
Таким образом, мы нашли доказательства эффективности вмешательств, осуществляемых при помощи смартфонов. Они значительно превзошли (с размерами эффекта от небольших до умеренных) показатели контрольных групп в улучшении ряда исходов, связанных с психическим здоровьем, причем эффекты остаются устойчивыми даже после корректировки на различные факторы в РКИ, которые могут приводить к систематическим ошибкам. Наибольшие эффекты были обнаружены в исследованиях, в которых предлагалось профессиональное сопровождение и использовались напоминания о необходимости участия; также вмешательства, осуществляемые при помощи смартфонов, существенно не отличались от других активных вмешательств по любому результату.
Хотя приложения для психического здоровья предназначены не для замены профессиональной клинической помощи, настоящие результаты подчеркивают их потенциал для осуществления экономически эффективных, легко доступных и низкоинтенсивных вмешательств для миллионов людей во всем мире, которые не могут получить стандартное психологическое лечение. 

DOI:10.1002/wps.20673