Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2020

Перевод: Т.И. Шишковская (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Fava G. A., Guidi J. The pursuit of euthymia. World Psychiatry. 2020;19(1): 40-50.

Резюме
Психиатры в своих клинических суждениях нередко отмечают и положительные характеристики пациента, но следует признать, что современные подходы к диагностике и лечению фокусируются в основном на проявлениях дисфункции. Эутимия - трансдиагностический конструкт, который описывает состояние позитивного аффекта и психологического благополучия, основанное на гармоничном взаимодействии всех психических сил (гибкости), целостном взгляде на жизнь, направляющем эмоции и действия индивида к достижению желаемого в будущем (последовательности) и способности сопротивляться стрессу (резилентность, устойчивость к фрустрации и тревоге). Все больше данных свидетельствует, что подход к оценке эутимии и ее компонентов имеет серьезное значение в клинической практике. В порядок клинической оценки, который включал бы макроанализ и стадирование, могут быть включены конкретные инструменты (клинические интервью и опросники). Возможно, следует расширить круг расстройств, в индивидуальный лечебный план для которых входит стремление к эутимии, также воспринимая эту терапевтическую стратегию как трансдиагностическую. В ходе рандомизированных контролируемых клинических испытаний был разработан и утвержден ряд психотерапевтических методов, направленных на позитивные аффекты и ощущение психологического благополучия (таких как терапия, ориентированная на благополучие, когнитивная терапия, основанная на осознанности, терапия принятия и ответственности). Полученные данные указывают на то, что процветанию и резилентности могут способствовать определенные вмешательства, направленные на формирование позитивной оценки самого себя, ощущения непрерывного роста и развития, убежденности в том, что жизнь имеет цель и значение, а также удовлетворенности отношениями, способности эффективно распределять время и становление чувства самоопределения.

Ключевые слова: эутимия, психологическое благополучие, резилентность, психическое здоровье, психометрия, позитивная психология, терапия, ориентированная на благополучие, когнитивная терапия основанная на осознанности, терапия принятия и ответственности.

Около шестидесяти лет назад M. Jahoda опубликовала необычную книгу о позитивном подходе к психическому здоровью1. Она отрицала, что «целесообразно определять концепцию психического здоровья через отсутствие заболевания. Более плодотворной представляется идея описать позитивные аспекты психического здоровья и подчеркнуть, что отсутствие болезней является для него необходимым, но не достаточным критерием»1.
Она предложила следующие критерии позитивного психического здоровья: автономия (регуляция поведения из внутреннего источника), способность контролировать события, удовлетворительное взаимодействие с другими людьми и средой, индивидуальный стиль и темп личностного роста, развития или самореализации, а также отношение человека к его/ее собственному я (самовосприятие / принятие). В книге особо отмечалось, что интерес исследователей в области психического здоровья резко смещены в сторону психологической дисфункции1.
Лишь спустя много лет, в результате нескольких разработок, предложенных в конце 1990-х годов, обозначилась тенденция к изменению этого дисбаланса.
Во-первых, C. Ryff2 представил методику оценки критериев, предложенных Jahoda –  Шкалы самооценки психологического благополучия (PWB). Анкетирование показало, что признаки психического неблагополучия (например, при большом депрессивном расстройстве) и психологического благополучия взаимосвязаны, но в целом являются скорее независимыми показателями3, 4. Это означает, что некоторые люди могут одновременно иметь высокие показатели психического благополучия и неблагополучия, а другие – низкое психологическое благополучие при наличии серьезного психического расстройства, или высокие показатели психологического благополучия при его отсутствии.
Кроме того, клинические исследования поставили под сомнение наивную концептуализацию,  в которой психологическое благополучие и дистресс исключают друг друга (т.е. мнение, что благополучие есть отсутствие дистресса и появляется при устранении дистресса). Пациенты с различными психическими расстройствами, которые с точки зрения психиатрических симптомов находились в ремиссии, все еще демонстрировали низкие показатели психологического благополучия по сравнению со здоровыми участниками группы контроля5, 6.
 Во-вторых, было установлено, что снижение психологического благополучия – существенный фактором риска возникновения и рецидива психических расстройств, таких как депрессия7, 8. То есть, определение выздоровления должно включать критерии психического благополучия9. Все более распространенной становится точка зрения, что вмешательства, помогающие человеку выйти из негативного состояния, приводят не к полному выздоровлению, а к некой нейтральной позиции9. Jahoda1 в свою очередь предположила, что полное выздоровление может быть достигнуто с помощью специальных вмешательств, направленных на восстановление или повышение уровня психологического благополучия.
 Третьим фактором стал возросший интерес исследователей к концепции позитивного психического здоровья10. Выдвинуто множество концепций, как то наличие у человека сильных сторон (в противоположность отсутствию слабостей), включая психологическую зрелость, преобладание положительных эмоций, субъективное благополучие и устойчивость10.
Вероятно, наиболее весомый вклад в популяризацию концепции психологического благополучия внесло движение позитивной психологии, инициированное Американской психологической ассоциацией в 2011 году, которому удалось за короткое время оказать огромное влияние на психологию и общество в целом. Это движение пропагандировало идею, что можно в психологии необходимо учитывать как позитивные, так и негативные аспекты, – позже это положение было распространено и на психиатрию12. Тем не менее, это движение вызвало значительную критику13, 14. Позитивная психология сформировалась во внеклинической среде, и неудивительно, что ее упрощенный подход (счастье и оптимизм, чем больше, тем лучше) вступал в противоречие с трудностями клинической реальности13, 14.
Несмотря на развитие этих идей, концепция психологического благополучия до сих пор мало влияла на клиническую практику. Цель этого обзора – проиллюстрировать, что внимание клиницистов к концепции психологического благополучия требует структурированного и всеобъемлющего взгляда, возможно, в рамках концепции эутимии15, а также конкретных подходов к диагностике и лечению. Такой подход открывает многообещающие перспективы для лечебной и профилактической работы.

ЭУТИМИЯ КАК ИНТЕГРАТИВНАЯ КОНЦЕПЦИЯ

 В 1991 году Garamoni и соавторы16 предположили, что здоровое функционирование характеризуется оптимальным балансом позитивных и негативных когниций и аффективных состояний, в то время как психопатология определяется отклонениями от этого баланса. Лечение психиатрических симптомов может улучшить психическое самочувствие, и, действительно, шкалы, ориентированные на психологическое благополучие, оказались более чувствительными к эффектам фармакотерапии, чем шкалы, которые оценивают симптомы17. В свою очередь, изменение уровня психологического благополучия может повлиять на интенсивность психиатрической симптоматики18, 19.
Чрезмерно выраженные положительные эмоции также могут неблагоприятно сказаться на состоянии индивида13, они относятся скорее к сфере психических расстройств и нарушений функционирования, чем к аспектам психологического благополучия.
У разных людей оптимальное и гармоничное сочетание различных факторов благополучия может отличаться в зависимости от личностных качеств, социальной роли, культурного и социального контекста. В таблице 1 отражен полярный характер дименсий, предложенных Jahoda и Riff20. Таким образом, оценка позитивных аффектов и когниций должна проводиться в рамках интегративной теории, которой и могла бы послужить концепция эутимии.


Термин «эутимия» имеет греческое происхождение и состоит из корней eu – «хороший» и thymos – «душа». Последний корень имеет при этом несколько значений: жизненная энергия; чувство или страсти; воля, желание и склонность; мысль и разум. Интересно также, что соответствующий глагол (euthymeo) означает одновременно «я счастлив, я в хорошем настроении», «я делаю других людей счастливыми» и «я успокаиваю и ободряю».
 Определение эутимии обычно приписывается Демокриту: свойство тех, кто удовлетворен имеющимся, не обращая внимания на людей, которым завидуют и которыми восхищаются, и наблюдая за жизнью тех, кто страдает и все же терпит21. Это состояние спокойного удовлетворения, баланса эмоций, который побеждает все тревоги.
 Латинский философ Сенека перевел греческий термин euthymia как tranquillitas animi (состояние внутреннего спокойствия и удовлетворенности) и связал его с психологическим благополучием, которому можно научиться. Чувствовать счастье недостаточно, чтобы быть счастливым, нужно иметь felicitatis intellectus, то есть знать, что ты счастлив. Плутарх, который работал над синтезом греческой и латинской культуры, подверг критике концепцию эутимии в представлении Эпикура, то есть отрешенности от всего происходящего вокруг. Он подчеркивал, что изменения настроения и неблагоприятные жизненные ситуации могут также многому научить.
В психиатрической литературе термин «эутимия» означает, в сущности, отсутствие значимого дистресса. Тот момент в течении аффективного расстройства, когда пациент не соответствует определению депрессии или мании по оценкам диагностических шкал или критериев, называется состоянием эутимии. Пациенты с биполярным расстройством проводят около половины времени жизни в депрессии, мании или смешанных состояниях22. Все остальное время описывается, как эутимический период23-27. Тем не менее, в исследованиях с лонгитюдным дизайном у них фиксируются значительные колебания уровней психологического дистресса. Можно предположить, что заболевание все еще активно и в периоде «эутимии» варьируется лишь его интенсивность28. Таким образом, термин «эутимия» представляется относительно этих подпороговых бессимптомных периодов сомнительным28.
Аналогичные соображения применимы к использованию термина эутимия при униполярной депрессии и дистимии. В этом случае также уместно говорить, что эутимия определяется исключительно в отрицательных терминах29, как отсутствие аффективных симптомов определенной интенсивности, а не как наличие специфических положительных характеристик, которые описывали бы здоровое состояние9.
Общие принципы концепции, которую выдвинула Jahoda1, тесно связаны с понятием эутимии. Свою концепцию она определила как интегративную, включающую гармоничное взаимодействие всех психических сил (гибкость), целостный взгляд на жизнь, направляющий эмоции и действия индивида к достижению желаемого в будущем (последовательность) и способность сопротивляться стрессу (резилентность*, устойчивость к фрустрации и тревоге). Это не просто очередное (и бесполезное для клинической работы) описание состояния, избегающего излишеств и крайностей. Именно эти механизмы помогают индивиду подстроить различные аспекты психологического благополучия к меняющимся потребностям.
В последние десятилетия интерес к концепциям гибкости и резилентности, предложенным  Jahoda1, все возрастает. Психологическая гибкость рассматривается30 как способность: распознавать ситуационные требования и приспосабливаться к ним; изменить свои убеждения, если они ставят под угрозу личностное или социальное функционирование; поддерживать баланс между важными сферами жизни; демонстрировать последовательность в поведении и отстаивании ценностей. Напротив, отсутствие гибкости повышает риск депрессии, тревоги и в целом создает склонность испытывать негативные эмоции при меньшей провокации, с большей интенсивностью и частотой, а также на протяжении более  длительных периодов времени – что соответствует рубрике «невротизм»30.
Резилентность (сопротивляемость, resilience) – это способность поддерживать состояние психологического благополучия перед лицом жизненных трудностей и восстанавливаться после них31. Для человека, который подвергся действию неблагоприятных факторов, наличие признаков психологического благополучия является более строгим критерием оценки, чем отсутствие признаков заболевания или иного негативного поведенческого исхода (что подразумевается на данный момент стандартами). Примером могут служить истории людей, которые возвращаются к  состоянию психологического благополучия после депрессии, а также способность поддерживать психическое равновесие в случае тяжелого или хронического заболевания. Таким образом, резилентность трактуется как протяженный во времени и динамический процесс, связанный с концепцией жизненного процветания. Вести осмысленную жизнь, стремиться к некой цели, формировать качественные отношения с другими – ряд способностей, которые влияют также и на физиологические основы здоровья32. Напротив, субъективное ощущение некомпетентности (будто вы заблокированы, находитесь в ловушке из-за неспособности запланировать или инициировать действия, необходимые для достижения цели) противопоставляется концепции резилентности33. Люди, которые считают себя некомпетентными, неуверенны и нерешительны в отношении своих целей и жизненной траектории.
Fava и Bech15 определили состояние эутимии как комбинацию следующих признаков  (Рисунок 1):

• Отсутствие аффективных расстройств, которые относились бы к соответствующим диагностическим категориям. Если индивид имеет аффективное расстройство в анамнезе, в данный момент он должен находиться в состоянии полной ремиссии. Чувство грусти, беспокойства или раздражительность могут присутствовать, но они непродолжительны, связаны с текущей ситуацией и не оказывают значительного влияния на повседневную жизнь.
• Индивид испытывает положительные эмоции, то есть чувствует себя бодрым, спокойным, активным, заинтересованным, а сон приносит ему чувство отдыха и бодрости.
• Индивид находится в состоянии психологического благополучия, т.е. демонстрирует гармоничное взаимодействие всех психических сил (гибкость), целостный взгляд на жизнь, направляющий эмоции и действия индивида к достижению желаемого в будущем (последовательность) и способность сопротивляться стрессу (резилентность, устойчивость к фрустрации и тревоге).
Это определение эутимии, поскольку оно тесно связано со стабильностью настроения, существенно отличается от концепции эвдемонического благополучия, которая становится все более популярной в позитивной психологии34. Принципиально все теории психологического благополучия можно разделить на две основные группы35: гедонистические концепции сосредоточены на субъективном самочувствии, счастье, избегании боли и удовлетворенности жизнью, в то время как эвдемонические концепции, например, аристотелевская, подчеркивают осознание значимости и самореализацию, а благополучие определяют в зависимости от того, насколько успешно индивид способен функционировать и как реализуется комплекс характерных для благополучного состояния свойств, таких как самореализация и жизнеспособность. Тем не менее, в клинической работе эти две точки зрения оказываются неразрывно связаны и сложным образом взаимодействуют с колебаниями настроения14. К сожалению, эвдемонические концепции зачастую игнорируют сложные взаимоотнашения позитивных и негативных аффектов при психических расстройствах13,16.
Независимо от того, соответствует ли человек критериям эутимии, для клинической практики важно оценить составляющие психологического благополучия, поэтому они должны присутствовать в психиатрическом обследовании.  Многочисленные свидетельства поддерживают гипотезу о том, что позитивные аффекты и психологическое благополучие являются протективными факторами в отношении психических расстройств и повышают устойчивость к стрессовым ситуациям6, 32, 36-38.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОЗИТИВНЫХ АФЕКТОВ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ

 От методов клинической оценки требуется выявить наличие позитивных аффектов и компонентов психологического благополучия, а также прояснить их взаимодействия с паттерном развития и другими характеристиками психиатрических симптомов. Чтобы рассмотреть интегративную структуру этих характеристик, следует взглянуть на проблему с точки зрения клиниметрии39-41. Термин «клиниметрия» обозначает дисциплину, изучающую методы количественного измерения клинических показателей, которое не входит в рутинный диагностический процесс. Сюда относятся типология, выраженность и последовательность симптомов; степень прогредиентности заболевания (и его стадирование); тяжесть сопутствующей патологии; проблемы с функционированием; основания для принятия решений по терапевтической тактике (например, выбор лечения) и многие другие аспекты повседневной жизни, в том числе проявления стресса и психологического благополучия39-43.

Позитивные аффекты

 Предпринималось множество попыток количественно оценить и качественно определить  психологический дистресс44, но оценкой позитивных аффектов, таких как бодрость, спокойствие, активность, заинтересованность, дружелюбие45, 46.
Наиболее часто используются шкалы для самооценки и различные опросники, есть несколько доступных инструментов45, 46. По своим клиниметрическим свойствам выделяются два: Индекс благополучия Всемирной организации здравоохранения-5 (ВОЗ-5)47 и Опросник Симптомов (SQ)17.
Шкала ВОЗ-5 состоит из пяти пунктов, которые охватывают базовые вопросы, касающиеся динамического состояния благополучия. Элементы этой шкалы были также включены в шкалу Euthymia15, для которой были установлены клиническая достоверность и надежность48. Опросник Симптомов представляет собой шкалу для самостоятельного заполнения из 24 пунктов, касающихся состояния расслабленности, удовлетворенности, физического благополучия и дружелюбия; и 68 пунктов, по которым оценивают тревогу, депрессию, соматизацию, а также состояния враждебности и раздражительности17. Массивные клинические исследования подтвердили его чувствительность к динамическим изменениям и значимые различия между группами населения45.
В практике психиатра оценка позитивных аффектов необходима для определения тяжести и общих характеристик расстройства. Так, отличить депрессию от состояния грусти, психиатр выявляет факторы эмоционального благополучия, которые препятствуют развитию подавленного настроения,  а также склонность резко реагировать на факторы окружающей среды. DSM-5 считает необходимым для диагностики большого депрессивного расстройства, чтобы подавленное настроение сохранялось большую часть дня и присутствовало почти каждый день. Психиатры также оценивают интенсивность положительных эмоций, чтобы разграничить их с состояниями экзальтации и поведенческой активацией, поскольку это необходимо для выявления черт биполярности. Тем не менее, существующие официальные диагностические методики упускают большую часть подобных сведений49. 
В таблице 2 описано клиническое интервью по эутимии (CIE), в котором недостающие аспекты учтены. Первые пять пунктов схожи с ВОЗ-547  и нужны для оценки позитивных аффектов. 



 

Психологическое благополучие

 Существует несколько инструментов для оценки состояния и параметров психологического благополучия45,46.
В клинике широко используется шкала PWB6. Она включает 84 пункта и шесть дименсий (способность контролировать события, личностный рост, жизненные цели, автономность, самопринятие и позитивные отношения с другими)2. Нужно признать, что в условиях нехватки времени размер опросника становится проблематичным. Существует его краткая версия, состоящая из 6 пунктов Психосоциального индекса50,51, тщательно разработанная и прошедшая процедуру валидации. Было установлено, что в отношении показателей благополучия опросник достаточно чувствителен, но дифференцировать различные дименсии он не позволяет. Также на основе шкал PWB было разработано структурированное интервью2.
Для оценки психологической гибкости доступна 10-балльная шкала самооценки, Опросник  активности и принятия (AAQ-II)52,53. Однако, гибкость – лишь один из компонентов эутимии.
Кроме того, шкала PWB и производные индексы, как и AAQ-II, обеспечивают подход лишь к нарушенному или к оптимальному уровню функционирования, но не дают информации об уровне чрезмерных проявлений. Такого рода информация включена в CIE (Таблица 2). Пункты 6–17 этого интервью оценивают оба полюса отклонений для всех дименсий психологического благополучия, разработанных Jahoda1 и оцениваемых по шкале PWB2. Кроме того, интервью позволяет оценить такие аспекты, как гибкость, резилентность и последовательность (пункты 18-22).

Интеграция с психопатологией

 В большинстве случаев диагностические рассуждения в психиатрии завершаются  постановкой конкретного диагноза согласно одной из классификационных систем. Однако диагноз (например, большого депрессивного расстройства) охватывает широкий спектр проявлений, коморбидных состояний, различных вариантов тяжести, прогноза и ответа на лечение54. Приверженность исключительно диагностическим критериям не отражает всей сложности ситуаций, которые встречаются в клинической практике54. Взгляд на расстройство должен быть интегральным, и на всем протяжении расстройства учитывать концепции позитивных аффектов и психологического благополучия, а также широкий спектр дополнительных факторов, таких как стресс, образ жизни, субклинические симптомы, ассоциированное с болезнью поведение и социальная поддержка54.
Этот взгляд согласуется с традиционным психопатологическим подходом, который следующим образом описывает М. Roth55: смотреть на жизнь пациентов «до и после», учитывать «психотравмирующие жизненные обстоятельства, которые пришлись на период начала болезни, преморбидную структуру личности и ее слабые стороны, историю развития пациента, его адаптации в детском возрасте, отношений с родителями; сексуальную жизнь в браке и вне брака, достижения и амбиции, межличностные отношения, способность освоиться в разных ролях, устойчивость или хрупкость его самооценки»n55. Интеграцию концепций психологического благополучия и дистресса могут облегчить два технических шага. Первый –  использование в клиниметрических целях макроанализа42, 54, 56. Этот метод предполагает, что в большинстве случаев психических расстройств существуют функциональные связи с другими более или менее четко определенными проблемными областями, а цели лечения в связи с этим могут на протяжении расстройства меняться. Рассмотрим, к примеру, случай женщины с реккурентными эпизодами большого депрессивного расстройства, текущий эпизод которого лишь частично купирован (см. Рисунок 2). Клиническое интервью, сосредоточенное на психиатрических симптомах, может выявить наличие остаточных проявлений депрессии (например, грусть, снижение интереса, чувство вины, раздражительность), проблемы в семье (например, конфликтные отношения с матерью, постоянные размышления о смерти отца два года назад) и неудовлетворенность межличностными отношениями (например, повторные неудачи в романтических отношениях). Клиническое интервью, сфокусированное на эутимии, может выявить низкий уровень автономии (например, неуверенность во многих ситуациях) и личностного роста (например, интенсивное чувство неудовлетворенности своей жизнью, чувство стагнации), а также низкую самооценку (например, неудовлетворенность собой). Как показано на рисунке 2, макроанализ в данной ситуации помогает определить основные проблемные области.
Макроанализ может быть дополнен микроанализом, состоящим из различных дименсиональных оценок, например, шкалы позитивных аффектов и психологического благополучия для экспертной или самостоятельной оценки42, 54, 56. Выбор инструментов здесь продиктован клиниметрической концепцией инкриминируемой валидности54: чтобы быть включенным в диагностический процесс, каждый аспект психометрической оценки должен увеличивать объем новой для исследователя информации. 
Второй  возможный шаг касается самого подхода к постановке диагноза, согласно которому расстройство характеризуется по степени тяжести, особенностям течения и прогноза57, 58. В зависимости от стадии развития расстройства: продромальной, острой, резидуальных проявлений или хронической – варьируется клиническое значение различных аспектов психологического благополучия54. Примером учета этой стратегии может стать подход, когда отдельные психотерапевтические стратегии смещаются на стадию остаточных проявлений, когда с помощью фармакотерапии удалось восстановить у пациента способность к ситуационному обучению59. Таким образом, определение лечебной тактики требует поставить цели не только для средств первой линии (например, фармакотерапии), но и предварительно идентифицировать другие проблемные областей, которые должны быть проработаны на дальнейших этапах (например, при психотерапии)59.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Вне зависимости от того, какова была цель вмешательства, успешная психотерапия может улучшить субъективное самочувствие и уменьшить симптомы расстройства60. Разработано множество психотерапевтических подходов, направленных на повышение психологического благополучия, но лишь немногие из них были протестированы в клинических условиях61-63.
Например, специфическая психотерапевтическая стратегия была разработана на основании предложенной Jahoda концепции эутимии1. Терапия благополучия (well-being therapy, WBT) – это краткосрочная нелинейная психотерапевтическая стратегия с акцентом на самонаблюдении и использованием структурированного дневника, домашних заданий, а также с непосредственным взаимодействием между пациентом и терапевтом14, 20, 64. Следующие черты отличают эту разновидность терапии от вмешательств, типичных для позитивной психологии62: 
а) пациентам предлагается самостоятельно выявлять эпизоды хорошего самочувствия и определять их отношения с ситуационным контекстом; б) после того, как состояния хорошего самочувствия определены, пациенту предлагают вспомнить мысли и убеждения, которые ведут к прекращению этого состояния (автоматические мысли) – как и в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), но с акцентом на благополучии, а не состоянии дистресса; c) терапевт также может подкреплять и поощрять действия, которые ведут к субъективному ощущению благополучия; d) наблюдение за пациентом в состоянии благополучия позволяет терапевту выявить конкретные нарушения или чрезмерную выраженность отдельных аспектов в понимании Jahoda1; e) пациентов не просто поощряют к достижению максимально возможного уровня психологического благополучия по всем дименсиям, как это происходит в большинстве направлений позитивной психологии, а призывают добиться гармоничного функционирования15.
Другая психотерапевтическая стратегия, направленная на повышение психологического благополучия –  когнитивная терапия, основанная на осознанности65, которая базируется на буддийской философии. Главная цель этого подхода – уменьшить эффект от потенциально тревожных мыслей и чувств, а также он предлагает особые тактики, например наблюдение без осуждения, техники совладания, задания, направленные на получения удовольствия, – все это направлено на достижение так называемой «хорошей жизни»66. Однако, «благо» в философии этого подхода, подразумевает скорее описанную Эпикуром отрешенность, но необязательно эутимию, изображенную Плутархом. 
Терапия принятия и ответственности (ACT)67 направлена ​​на повышение психологической гибкости53. Она интегрирует различные поведенческие теории, которые предлагают достичь изменений путем осознанности и принятия. В отличие от WBT, ACT утверждает, что попытки изменить мысли могут быть контрпродуктивными, и вместо этого поощряет осознание и принятие этих мыслей через практику внимательности.
Существуют и другие психотерапевтические подходы, такие как  КБТ с опорой на сильные стороны, предложенная Padesky и Mooney68, и терапия прощения69 – оба метода предложены как повышающие уровень психологического благополучия, но все еще ожидают адекватной клинической валидации66.

ПРИМЕНЕНИЕ В ПРАКТИКЕ

Стремление к эутимии в клинических условиях может рассматриваться не как цель вмешательства при отдельных психических расстройствах, а как трансдиагностическая стратегия и часть общего для всех терапевтического плана. Психотерапевтические вмешательства, направленные на психологическое благополучие, не подходят для применения в качестве первой линии при лечении острого психического расстройства20, 64. Однако в реальной клинической практике большинство пациентов страдают хроническими расстройствами сложной структуры54. Полагать, что для достижения длительной ремиссии высокого качества будет достаточно одного курса лечения, значит принимать желаемое за действительное. Таким образом, использование психотерапевтических стратегий, направленных на достижение эутимии, должно быть сообразно клиническому суждению и квалификации случая, а макроанализ и стадирование болезненного процесса облегчают эту задачу.
План лечения должен быть скорректирован в соответствии с клиническим суждением и учитывать ряд важных клинических показателей, таких как характеристики и тяжесть эпизода, сопутствующая симптоматика и другие психологические проблемы (не обязательно достигающие синдромального уровня), коморбидные заболевания, анамнез пациента и уровень психологического благополучия54. Информация об этом должна приводиться в литературе наравне с другими важными темами и применяться по согласованию с пациентом70.
В последующих разделах мы проиллюстрируем наше заявление примерами стратегий для повышения и / или модификации уровней психологического благополучия. Тем не менее, наши рекомендации следует рассматривать как предварительные, поскольку, даже если эффективность вмешательства подтверждена рандомизированными контролируемыми исследованиями, нельзя уверенно определить вклад методик, влияющих на уровень благополучия, в получаемый результат: они применяются только совместно с традиционными подходами, а дифференцирующие вклад методы анализа редко встречаются в исследованиях.

Профилактика рецидивов

 В 1994 году было проведено рандомизированное контролируемое исследование с последовательным дизайном по лечению депрессии71. Пациенты с депрессией, которые ответили на фармакотерапию, были случайным образом отнесены к группе КПТ или клинического наблюдения, в то время как дозировки антидепрессантов постепенно снижались с последующей  их отменой. Этот дизайн использовался и далее в ряде рандомизированных контролируемых исследований, и было обнаружено, что он дает значительные преимущества в мета-анализе72.
В последовательной модели пациенту проводят интенсивное двухэтапное лечение, при котором одна разновидность терапии (психотерапия) применяется для улучшения симптомов, на которые не смогла повлиять другая (фармакотерапия). Обоснование этого подхода заключается в использовании психотерапевтических методик в том случае, когда они с наибольшей вероятностью могут внести отчетливый вклад в психологическое благополучие пациента и добиться более полного выздоровления путем устранения остаточной симптоматики. Последовательный дизайн отличается от поддерживающих стратегий, которые ставят своей целью продлить клинический эффект, полученный при лечении острого эпизода, а также от стратегий аугментации и замены лечения, которые применяются, если ответ на первую линию терапии недостаточный71, 72.
Три независимых рандомизированных контролируемых исследования с последовательным применением когнитивной терапии и WBT были выполнены в Италии73, 74, Германии75 и США76. В других исследованиях, проведенных в Канаде77 и Нидерландах78, в дополнение к стандартной когнитивной терапии использовались некоторые принципы WBT. Кроме того, было проведено несколько исследований79-87, в которых на стадии резидуальных симптомов депрессии после фармакотерапии использовалась когнитивная терапия, основанная на осознанности. 
На основании доступных нам исследований не удалось определить, что конкретно снижало вероятность рецидива и была ли специфически эффективным компонентом вмешательства ориентация на психологическое благополучие. Тем не менее, полученны впечатляющие клинические результаты и последовательная модель, по-видимому, дает достаточно устойчивый эффект в предотвращении рецидива при депрессии. Вполне возможно, и еще предстоит проверить, имеют ли подобные стратегии значительные преимущества с точки зрения частоты рецидивов также и при других психических расстройствах.

Повышение уровня функционирования при выздоровлении

Исследования с использованием последовательного дизайна отчетливо демонстрировали, что уровень ремиссии, достигнутой при успешной фармакотерапии, может быть в псоледующем увеличен с помощью психотерапевтического лечения72. Клиницисты и исследователи в клинической психиатрии часто смешивают понятия ответа на терапию и полноценного выздоровления9. Полное выздоровление может быть достигнуто только с помощью вмешательств, которые способствуют функциональному восстановлению и повышению уровня психологического благополучия1.
В одном из рандомизированных контролируемых исследований пациентам с расстройствами настроения или тревожными расстройствами, которые получили хороший результат при терапии поведенческими (в случае тревожных расстройств) или фармакологическими (в случае аффективных расстройств) методами, предлагалось в дальшейшем пройти WBT либо на КПТ по поводу остаточных проявлений18. Применение и WBT, и CBT ассоциировано со значительным уменьшением выраженности резидуальных симптомов, но по оценкам наблюдателей обнаружено значимое преимущество WBT по сравнению с КПТ. При WBT-терапии также значительно увеличивались баллы по шкале PWB, особенно в подшкале личностного роста18.
Исследование с дифференцированной оценкой вклада при генерализованном тревожном расстройстве19 показало, что добавление WBT к КПТ действительно позволяет достичь более высокого уровня функционального выздоровления. Пациенты были случайным образом распределены в две группы: одна проходила восемь сеансов КПТ, а другая помимо КПТ также четыре сеанса WBT. Применение обоих методов лечения было ассоциированно со значительным снижением тревожности. Тем не менее, были выявлены серьезные преимущества последовательной комбинации КПТ / WBT по сравнению с одной КПТ, как с точки зрения уменьшения выраженности симптомов, так и с точки зрения повышения психологического благополучия19.
Хотя клинические преимущества WBT в повышении уровня функционального выздоровления были задокументированы только при депрессии64 и генерализованном тревожном расстройстве19, по-видимому, она может применяться и для других психических расстройств. Все больший интерес привлекает проблема личностного роста при психотических расстройствах88, постулируется роль WBT (в дополнение к КПТ) в улучшении функциональных результатов при психозах89.

Регуляция настроения

Также есть опыт применения WBT при циклотимическом расстройстве90  – состоянии, которое предусматривает легкие или умеренные колебания настроения с соответствующими изменениями поведения и мышления, не соответствующие формальным диагностическим критериям для большого депрессивного расстройства или мании.
В исследовании пациентам с циклотимическим расстройством случайным образом назначали либо последовательную комбинацию КПТ и WBT, либо клиническое наблюдение. После проведенного лечения были выявлены существенные различия в показателях исходов, с более существенными улучшениями в группе КПТ / WBT. Улучшение сохранялась при повторном обследовании через 1 и 2 года наблюдения.
Таким образом, у пациентов с колебаниями настроения WBT может учитывать оба полюса и сохранять нацеленность на состояние эутимии15. Может ли стремление к эутимии снизить вероятность рецидива при расстройствах биполярного спектра91? Этот важный вопрос заслуживает отдельного обсуждения.

Терапевтическая резистентность

К сожалению, многие пациенты не реагируют на адекватную фармакотерапию и/или психотерапию54. В рандомизированном контролируемом исследовании лечение с помощью КПТ, основанной на осознанности (MBCT), сравнивали с традиционным подходом (ТП) при терапевтически резистентной депрессии92. MBCT оказалась значительно более эффективной, чем ТП, в снижении тяжести депрессии.
В следующем исследовании93 изучалась эффективность MBCT + TП по сравнению с TП только для пациентов с хронической, терапевтически резистентной депрессией, которые не продемонстрировали улучшения ни в ходе фармакотерапии, ни при психологическом лечении (КПТ или межличностная психотерапия). Тактика MBCT + TП оказала значительное благоприятное воздействие с точки зрения частоты последующих ремиссии, качества жизни, навыков внимательности и самосострадания, но при этом анализ намерения продолжать  лечение (ITT) не выявил значительного уменьшения симптомов депрессии.
В ряде случаев высказывалось предположение, что WBT может служить альтернативой стандартным когнитивным методам, основанным на мониторинге симптомов дистресса, если последние не приводят к улучшениям или даже вызывают симптоматическое ухудшение при депрессии, паническом расстройстве или нервной анорексии64. Таким образом, на данный момент недостаточно сведений, чтобы постулировать роль психотерапии, способствующей повышению или модуляции уровней психологического благополучия, в перечисленных группах пациентов, однако следует признать, что этот подход предлагает некое новое понимание в данной области.

Суицидальное поведение

В недавнем исследовании была проанализирована связь между проспективным, ориентированным на будущее мышлением и суицидальностью94, и полученные данные названы перспективными для психотерапии, ориентированной на психологическое благополучие. Работа с таким аспектом, как жизненные цели, может препятствовать суицидальному поведению. Так, было показано, что позитивное психическое здоровье ослабляет связь между суицидальной идеацией и попытками95.
Еще одна недооцененная проблема – опыт «душевной боли», на которую часто жалуются суицидальные пациенты. Обнаружено, что, по сравнению с релаксационными практиками, терапия принятия и ответственности снижает не только уровень суицидальной идеации, но и выраженность ощущения душевной боли у таких пациентов96.

Отмена психотропных препаратов

Психофармакотерапия, особенно длительная, в отдельных случаях вызывает различные формы зависимости97. Не всегда симптомы отмены со временем ослабевают, они также могут перейти в хроническую, затяжную форму98. Эти симптомы можно рассматривать ка сопутствующую ятрогенную патологию, которая влияет на течение болезни и восприимчивость к последующему лечению97.
Прекращение приема антидепрессантов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, дулоксетин и венлафаксин, представляет собой серьезную клиническую проблему99, 100. Разработан101 и протестирован102 особый протокол терапии при отмене антидепрессантов, основанный на последовательной комбинации КПТ и WBT.

Пост-травматическое стрессовое расстройство

Все более широкое признание получает тот факт, что травматичный опыт приводит также и к положительным изменениям, так называемым явлениям посттравматического роста103. Позитивные изменения могут наблюдаться в самооценке (например, переоценка собственных сил и жизнеспособности), оценке возможностей, социальных отношений, иерархии ценностей и приоритетов, духовном росте.
Для облегчения процесса посттравматического личностного роста могут быть особенно уместны именно стратегии повышения уровня благополучия. Сообщалось о двух случаях использования с этой целью WBT, самостоятельно или в последовательной комбинации с экспозиционной терапией, для преодоления посттравматического стрессового расстройства, при этом центральная травма обсуждалась только на первом сеансе, при сборе анамнеза104.

Улучшение терапевтических исходов

Необходимость учитывать психосоциальные факторы (функционирование в повседневной жизни, качество жизни, ассоциированное с болезнью поведение) становится важнейшим компонентом ухода за пациентами при хронических соматических заболеваниях37. Эти положения распространяются и на членов семьи, которые ухаживают за хронически больными, и медицинских работников36. В последнее время исследователей также заинтересовала взаимосвязь между психологической гибкостью и хронической болью105. Таким образом, можно постулировать роль психотерапевтических вмешательств, модулирующих психологическое благополучие, также и  при соматических заболеваниях, с целью противодействовать ограничениям и проблемам, связанным с болезнью. Фактически, процесс реабилитации выдвигает в качестве основных целей именно повышение уровня психологического благополучия и изменение образа жизни106.
В последние годы появляется все больше свидетельств того, что стрессовые состояния могут активировать паттерн консервативного транскрипционного ответа на неблагоприятные воздействия (CTRA), при котором наблюдается повышенная экспрессия провоспалительных генов и одновремено сниженная экспрессия интерферона-1 (врожденного фактора, препятствующего репликации вирусов), а также синтез IgG107. Эти же механизмы задействованы в патофизиологии рака108 и сердечно-сосудистых заболеваний109. Frederickson и соавторы110 сообщили, что у людей с высоким уровнем психологического благополучия снижена экспрессия гена CTRA, то есть психологическое благополучие является потенциальным протективным фактором для ряда соматических заболеваний.

Осознанное отношение к здоровью

Нездоровый образ жизни (например, курение, отсутствие физической активности, переедание) является основным фактором риска для многих наиболее распространенных соматических и психических заболеваний36, 111. Изменение образа жизни, направленное на снижение веса, повышение физической активности и изменение рациона питания, рекомендуется при этом в качестве первой линии терапии. Однако у многих пациентов с хроническими соматическими заболеваниями имеются психологические расстройства и низкий уровень психологического благополучия, что препятствует изменению образа жизни36.
Исследователи утверждают, что устойчивых изменений в образе жизни можно достичь лишь при персонализированном подходе, который нацелен на психологическое благополучие112. То есть, при формировании осознанного отношения к здоровью с целью профилактики психических и соматических расстройств, также уместны стратегии, ориентированные на эутимию.

ВЫВОДЫ

Многие пациенты, имея одинаковый диагноз, лишь кажутся однотипными, но на самом деле значительно отличаются с точки зрения прогноза и  терапевтического подхода. Разграничить таких пациентов можно в том числе с помощью оценки показателей психологического благополучия, но в текущие классификационные и диагностические системы эти показатели не включены. Разработан ряд психотерапевтических стратегий, направленных на выработку позитивных аффектов и повышение уровня психологического благополучия: WBT, MBCT и терапия принятия и ответственности. Они прошли рандомизированные контролируемые клиническе исследования и были признаны эффективными. 
Важная характеристика WBT – стремление к состоянию эутимии, как к конечной цели терапии. Эта концептуально иной подход по сравнению со многими вмешательствами, которые постулируются как направленные на позитивное психологическое здоровье, но на самом деле работают только с симптомами дистресса. Еще один вопрос, требующий исследования в психотерапевтической практике –  эутимия как характеристика успешного психотерапевта, в соответствии с этимологией этого термина. 
Доказательств, которые подтверждали бы клиническую ценность методов, направленных на достижение эутимии, все еще недостаточно. Тем не менее, информация, которую уже удалось получить, может лечь в основу инновационных подходов к диагностике и лечению психических расстройств, в частности, снижению вероятности рецидива, повышению уровня функционального выздоровления и модуляции аффекта.
Все, кому текущие перспективы лечения психических расстройств представляются разочаровывающими, должны приветствовать это направление поисков. Возможно, результаты наших усилий неудовлетворительны не потому, что мы не располагаем эффективными средствами, а потому, что неадекватны наши концептуальные модели, смещенные в сторону психологической дисфункции. 

*  В данной статье термин «резилентность» используется для перевода англоязычного термина «resilience», который еще не имеет устоявшегося русскоязычного перевода (прим. редактора)

DOI:10.1002/wps.20698