Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Депрессия – психическое расстройство, наиболее значимое в плане суицидального риска. Риск суицида в течение жизни у больных депрессией оценивался в многочисленных исследованиях, в том числе в Датском национальном исследовании1. За последние десятилетия организация помощи и подходы к терапии депрессии претерпели значительные изменения, включая более широкое использование антидепрессантов, уклон в сторону оказания помощи по месту жительства и деинституционализацию. Временные тренды изменения смертности в результате суицида могут быть ожидаемы, но еще не изучены.
Мы изучили популяционную когорту пациентов с депрессией в Финляндии (N=56 826) вплоть до 2014 года, чья первая госпитализация пришлась на период с 1991 по 2011 год (максимальная длительность наблюдения – 24 года). 
В данной статье опубликованы как данные о суммарном риске суицида, так и временные тренды смертности в результате суицида.
Исследование берет свое начало из проекта MERTTU2. Полные данные по каждому пациенту были взяты из Финского регистра выписанных больных, включая данные обо всех госпитализациях, и данные о причинах смерти из Финского статистического регистра.
Мы выявили всех людей старше 18 лет (включительно) c психиатрическим диагнозом, госпитализировавшихся в психиатрические клиники или психиатрические отделения общесоматических стационаров в период с 1987 по 2011 год из Финского регистра выписанных больных. Затем мы получили данные о госпитализациях пациентов с психиатрическими диагнозами за период с 1980 по 2011 год. Первичные госпитализации по поводу депрессивного расстройства (основной диагноз) с 1991 по 2011 год выявлялись по кодам финской версии МКБ-9 (использовалась в период 1987–1995 годов) 296.1 A-G (МДП, депрессивный тип, включая депрессивные состояния БДУ) и 296.8 А (другие аффективные психозы) и по кодам МКБ-10 F32-33. Начиная с 1987 года были введены в эксплуатацию клинические критерии психиатрических диагнозов (финская версия МКБ-9 была основана на DSM-III-R критериях, а МКБ-10 – на основании исследовательских критериев МКБ-10). Данные Финского регистра выписанных больных демонстрируют полный охват и высокую точность психиатрических диагнозов4.
Из исследования были исключены пациенты, госпитализировавшиеся до 1980 года, имевшие изначально диагноз психотического расстройства и те, кто умер в течение первой госпитализации.
Мы получили точное время и причины смерти для всех случаев и таким образом выявили суициды (коды по МКБ-9: E950A-K, E951A-E957A, E959A-C, E959X; коды по МКБ-10: X60-X76, X78, X80-X84, Z91.5, Y87.0). В Финляндии весьма высок процент судебно-медицинских вскрытий (осуществляемых судебно-медицинскими экспертами, которые дают оценку всем случаям суицида и насильственной смерти). В итоге, в ходе процесса расследования остается лишь небольшой процент невыявленных причин смерти5.
Наблюдение за пациентами продолжалось с момента выписки из больницы и вплоть до их смерти в результате суицида или других причин, либо до 31 декабря 2014 года, в зависимости от того, какое событие наступало раньше. Все случаи смертей не в результате суицида выбывали из исследования. Случаи с изменением диагноза на психоз или биполярное аффективное расстройство также не включались в исследования во избежание влияния на ошибку выжившего.
Функция выживаемости и суммарный риск суицида оценивались с помощью процедуры Каплана–Мейера. Для анализа тенденций во времени мы сформировали последовательные группы по 5-летним интервалам поступления в стационар. Для каждой когорты (например, для группы с поступлениями с 1991 по 1995 год) мы установили ассоциированные с полом и возрастом пропорциональные факторы риска суицида в период трех лет (равная продолжительность индивидуальных наблюдений) и до 24 лет наблюдения максимум (разная продолжительность индивидуальных сроков наблюдения). Мы использовали программное обеспечение R и Survo.
Национальная когорта из 56 826 пациентов (25 188 мужчин и 31 638 женщин) с первой в жизни госпитализацией по поводу депрессии была прослежена для 628 514 человеко-лет (продолжительность наблюдения: среднее 11,1 года, медиана 10,7 года, максимум 24 года). Из 15 063 пациентов, умерших в период наблюдения, 2567 (17,0%) человек совершили завершенный суицид (1598 мужчин и 969 женщин). Суммарный риск суицида составил  в среднем 6,13% (95% CI: 5,80–6,46%), 8,64% среди мужчин (95% CI: 8,00–9,27%) и 4,14% у женщин (95% CI: 3,83–4,45%). Уровень смертности от самоубийств среди пациентов мужского пола составил 23,05 на 1000 человеко-лет (95% CI: 21,20–25,02) в первые 12 мес; 8,84 на 1000  человеко-лет (95% CI: 7,69–10,10) за 12–24 мес.; и 6,12 на 1000 человеко-лет (95% CI: 5,17–7,20) за 24–36 мес. Для женского пола эти показатели составили 9,73 на 1000 человеко-лет (95% CI: 8,68–10,87), 3,82 на 1000 человеко-лет (95% CI: 3,17–4,57) и 3,19 на 1000 человеко-лет (95% CI: 2,60–3,88) соответственно.
Относительно базового периода 1991–1995 годов пол- и возраст-ассоциированный риск суицида в течение 3 лет после выписки составил 0,69 (95% CI: 0,61–0,79; p<0,0001) в 1996–2000 годах, 0,54 (95% CI: 0,47–0,63; p<0,0001) в 2001–2005 годах, 0,48 (95%CI: 0,42–0,56; p<0,0001) в 2006–2011 годах. Соответствующее отношение риска для максимального 24-летнего наблюдения составляло 0,70 (95% CI: 0,63–0,77, р<0,0001) в 1996–2000 годах, 0,57 (95% CI: 0,51–0,64, р<0,0001) в 2001–2005 годах и 0,49 (95% CI: 0,43–0,55; p<0,0001) в 2006–2011 годах.
Суммарный риск суицида в Финляндии (8,6% для мужчин и 4,1% для женщин) оказался несколько выше, чем в датском исследовании (6,7 и 3,8% соответственно среди амбулаторных и стационарных больных с депрессией1). Наиболее вероятно, разница обусловлена более высоким уровнем смертности в результате суицида в Финляндии и включением в наше исследование только стационарных больных. Таким образом, результаты исследования только стационарной группы больных переоценивают риск смертности от суицида у пациентов с депрессией на 30–50%6.
Наши результаты демонстрируют значимое и устойчивое снижение смертности в результате суицида в долгосрочной перспективе, начиная с 1991 года, в отличие от недавнего мета-анализа выписанных пациентов из психиатрического стационара7. Пик суицидов в Финляндии пришелся на 1990 год, а к 2014 году показатель смертности уменьшился вдвое. Наши результаты также соответствуют общему паттерну.
Наравне с общемировыми тенденциями, многое в Финляндии изменилось с 1990 года. Во-первых, в начале 90-х годов был внедрен национальный проект Suicide Prevention (профилактика суицида). Во-вторых, за период наблюдения потребление антидепрессантов увеличилось в 8 раз8. 
В-третьих, объем потребляемого алкоголя на душу населения, увеличивавшийся в период с 1990 по 2005 годы, с 2007 года стал снижаться. В-четвертых, в процессе деинституционализации число коек в психиатрических стационарах уменьшилось более чем на 60% (сравнявшись в 2011 году со средним показателем по странам участников Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР): 71 на 100 тыс. населения против 70 на 100 тыс.)8. С 1994 по 2011 год сроки пребывания в стационаре уменьшились вдвое, а количество пациентов, госпитализированных в стационар, сократилось на 10%9. В-пятых, улучшилась доступность амбулаторной психиатрической помощи, а ориентированные на амбулаторное оказание помощи службы связаны с более низкой смертностью от суицидов2.
В заключение, суммарный риск суицида при депрессии варьирует в зависимости от периода времени и контекста. Значительное снижение смертности в результате суицида в Финляндии к настоящему моменту воодушевляет продолжать попытки предотвращения самоубийств при депрессии.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2018;17(1):110-112)

DOI:10.1002/wps.20501