Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Перевод: Красавин Г.А. (Москва) 
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)

Сексуальная дисфункция часто сопровождает тяжелые психические заболевания и может быть связана как собственно с психическим расстройством, так и с использованием психотропных лекарственных препаратов. Многие симптомы сексуальных нарушений устраняются, когда психическое состояние улучшается, но связанные с лечением сексуальные побочные эффекты склонны сохраняться со временем, а также они, к сожалению, являются недостаточно распознаваемыми клиницистами и едва ли выявляются в клинических исследованиях. Вызванная терапией сексуальная дисфункция неблагоприятно влияет на качество жизни и может уменьшать приверженность лечению. Имеется большая разница в распространенности сексуальных побочных эффектов между различными лекарствами, и это связано с различиями в механизмах их действия. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергической активностью, антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию, а также нормотимики с гормональными эффектами часто связаны с умеренной или тяжелой сексуальной дисфункцией, включая сниженное либидо, отсроченный оргазм, аноргазмию и затруднения в сексуальном возбуждении. Тяжелые психические расстройства могут мешать сексуальной функции и удовлетворению, в то время как пациенты хотят сохранить ранее приносившую удовлетворение сексуальною активность. У многих пациентов недостаток интимных отношений и хроническое ухудшение психического и соматического здоровья могут сопровождаться или неудовлетворительной сексуальной жизнью, или более частым, чем в общей популяции, рискованным сексуальным поведением. В данной работе мы описываем влияние психоза и антипсихотических препаратов, депрессии и антидепрессантов, а также биполярного аффективного расстройства и нормотимиков на сексуальное здоровье и оптимальное ведение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и сексуальной дисфункцией.

Ключевые слова: сексуальное здоровье, сексуальная дисфункция, тяжелое психическое заболевание, психоз, депрессия, биполярное аффективное расстройство, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, качество жизни.

Психосексуальная медицина и психиатрия являются перекрывающимися дисциплинами, и психиатры очень заинтересованы в совершенствовании своих теоретических знаний и клинических навыков, касающихся сексуальной дисфункции.
Для часто назначаемых психотропных препаратов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и повышающие уровень пролактина антипсихотики, довольно часты побочные эффекты, связанные с сексуальной функцией. Снижение либидо, нарушения возбуждения и оргазмическая дисфункция являются частыми расстройствами, неблагоприятно влияющими на качество жизни. Сексуальная дисфункция имеет тенденцию быть недостаточно отраженной в отчетах и недостаточно распознаваемой, а для того, чтобы оценить распространенность, тяжесть и нарушения, связанные с неблагоприятными сексуальными эффектами психотропных препаратов, требуются систематические опросы.
Недавние разработки в этой области включают в себя распознавание полезных эффектов здоровой сексуальной жизни пациента с тяжелыми психическими расстройствами; необходимость включения этого аспекта в оценку и ведение больных в повседневной клинической практике1; более детальное понимание побочных эффектов психотропных препаратов на сексуальную жизнь; более детальные руководства о том, как справляться с сексуальной дисфункцией у этих уже находящихся в очень неблагоприятном положении людей.

ПСИХОЗ И СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Влияние психоза на сексуальность
Нарушение сексуального функционирования у пациентов с шизофренией и связанными с ней расстройствами может возникать вследствие многочисленных факторов, включая негативные симптомы (апатия, абулия), депрессивные симптомы и побочные эффекты некоторых антипсихотиков2. Люди, у которых диагностировали психотические расстройства, часто не могут удовлетворить потребности, связанные с сексуальностью и сексуальной близостью, что негативно влияет на восстановление и возможность вести полноценную жизнь. Психоз имеет тенденцию быть препятствием для выражения сексуальности и интимной близости3.
В некоторых культурах возможны сложности при изучении сексуальности. Тем не менее анкетирование выявило высокую частоту (70%) сексуальной дисфункции среди больных шизофренией женщин в Индии4. Исследование сексуальной дисфункции у пациентов с шизофренией в Китае выявило аналогичную частоту5. По результатам корейского исследования, сексуальное удовлетворение отрицательно коррелировало с длительностью болезни у пациентов с шизофренией, получающих рисперидон6.
Несмотря на уверенность многих клиницистов в обратном, достаточная сексуальная экспрессия может улучшить общее самочувствие, восстановить уверенность и достоинство и позволить пациентам с психозами преодолевать такие проблемы, как социальная изоляция и стигматизация. В исследовании, сравнивающем сексуальную жизнь пациентов с психозами и здоровых лиц из контрольной группы, было обнаружено, что сексуальная активность улучшала самооценку, чувство признания, а также качество сна, настроение и снижала уровень тревоги у пациентов в той же мере, что и в контрольной группе7. Сексуальные отношения считали важными подавляющее большинство пациентов, которые больше заботились о любви и общении, чем о физическом удовольствии. Только 13% были способны поддерживать отношения с постоянным партнером, и только 20% имели коитальную активность, но более половины были убеждены в том, что сексуальная жизнь все еще важна для них.
Некоторые психотические пациенты, не используя презервативы, подвергают свое здоровье риску со стороны заболеваний, передающихся половым путем, включая ВИЧ8. Это заставляет обратить внимание на потребность в систематическом выявлении потенциально опасных типов поведения у таких пациентов и в обеспечении обучения, созданного для продвижения более безопасных сексуальных практик.
Наличие психотических симптомов не должно быть несовместимым со здоровыми сексуальными отношениями. Хотя не все пациенты придают одинаковое значение сексуальной жизни, многие пациенты молодого возраста, которые ранее имели удовлетворительные сексуальные отношения, не готовы потерять этот аспект межличностных взаимодействий после установления заболевания и начала фармакологического лечения. Многие молодые пациенты мужского пола, которые бросали принимать антипсихотическую терапию, сообщали, что причиной прекращения лечения становилось появление сексуальной дисфункции, особенно проблем с эрекцией и оргазмами, на ранних сроках терапии и потери сексуального желания на более позднем сроке.

Влияние терапии психозов на сексуальность

Сексуальная дисфункция распространена при краткосрочном и долгосрочном лечении антипсихотиками и имеет сильное влияние на качество жизни пациентов взрослого и подросткового возраста9. В зависимости от способа измерения, она влияет на 38–86% пациентов10-13 включая тех, кто находится в ремиссии, и тех, у кого возник первый эпизод шизофрении14,15.
Возможные симптомы включают пониженное желание, трудности сексуального возбуждения, проблемы с эрекцией, вагинальной лубрикацией, оргазмами и пониженное сексуальное удовлетворение. Самые частые жалобы в клинической практике – нарушения оргазмической и эректильной функций на ранних сроках и пониженное сексуальное желание на более поздних сроках. Самые частые проявления у мужчин – сочетание снижения либидо с эректильной дисфункцией, что зачастую неприемлемо16,17.
В это вовлечены несколько факторов, включая блокаду дофаминергической активности, гиперпролактинемию и блокаду альфа-1-рецепторов18. Гиперпролактинемия и связанный с ней гипогонадизм, судя по всему, имеют сильное влияние на сексуальную дисфункцию, иногда дополняясь бесплодием, аменореей, гинекомастией и галактореей19,20. Более высокие уровни пролактина в плазме связаны с повышенной частотой эректильной или эякуляторной дисфункции у пациентов с первым эпизодом шизофрении16.
Блокирующие дофамин и вызывающие гиперпролактинемию антипсихотики, такие как галоперидол, рисперидон, палиперидон и амисульприд, с большей вероятностью связаны со снижением либидо и/или трудностями при возбуждении. Напротив, арипипразол, кветиапин, оланзапин и зипрасидон были связаны с низким уровнем сексуальной дисфункции (16–27%) в открытых исследованиях21,22 и в мета-анализах23. Небольшой риск повышения уровня пролактина и сексуальной дисфункции был выявлен у арипипразола при приеме один раз в месяц, в сравнении с пролонгированным палиперидоном, и это различие было связано с более выраженным улучшением качества жизни24.
Связанные с антипсихотическими препаратами эректильные нарушения могут быть специфически связаны с эндотелиальной дисфункцией, вызванной понижением продукции окиси азота в результате ингибирования эндотелиальной синтетазой оксида азота25 и вазоконстрикцией от 
бета-2-адренергического эффекта26.
Сексуальная дисфункция оказывается недооцененной у психотических пациентов в результате нескольких причин, включая отсутствие уверенности в медицинском персонале, стыд, культуральные сложности и недостаток внимания со стороны психиатров. Оцениваемый в повседневной клинической практике объем субоптимального общения о сексуальности с пациентами, страдающими психотическими расстройствами, значителен и касается 50–73% людей с сексуальной дисфункцией13. Недостаток должного обсуждения этой темы более часто встречается среди пациентов женского пола, 80% из которых заявляли о том, что не обсуждали сексуальную дисфункцию со своими специалистами по оказанию помощи в области психического здоровья27. Особую важность имеют кросскультурные факторы; так, в недавнем опросе, проведенном в Индии, было выявлено, что большинство (73,2%) профессионалов в своей повседневной клинической работе не выясняли, имеются ли у пациентов сексуальные проблемы, при этом многие признавали, что у них не хватает экспертных знаний28. Более того, многие пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями получали сексуальное образование в ограниченном объеме, и в целом у них было недостаточно времени, отведенного на обсуждение эмоциональных отношений.
Надежные сравнения между антипсихотиками сложны из-за широкого разнообразия техник оценки29. Только шесть опросников были валидизированы для оценки сексуальной дисфункции у психотических пациентов. Согласно системному обзору психометрических и других свойств, только Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire (ASFQ)30, Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ)31 и Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire (PRSexDQSALSEX)32 включали все аспекты сексуального функционирования, что делает их предпочтительными для клинической практики и исследований33.
Молодые люди с психозом считают, что нарушения сексуальной функции – самый главный побочный эффект антипсихотической терапии, влияющий на приверженность терапии34,35. В проведенном в США общенациональном опросе пациентов с шизофренией побочные эффекты, касающиеся пролактина и других эндокринных нарушений, были значительно связаны с более низким уровнем приверженности терапии36. Опять же, кросскультурные факторы, вероятно, важны, поскольку исследование в Индии с использованием опросника PRSexDQ-SALSEX выявило, что большинство (91,7%) пациентов сообщали о хорошей или удовлетворительной переносимости любых сексуальных побочных эффектов28.

Ведение вызванной лекарствами сексуальной дисфункции у психотических пациентов

Положительный эффект демонстрируют снижение дозировки, смена антипсихотика, стратегии аугментации с использованием дофаминовых агонистов, арипипразола или ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5).
Однако снижение дозы антипсихотика иногда может вызывать обострение, поэтому переход на другой антипсихотический препарат может быть предпочтительнее при ведении многих пациентов с вызванной лекарствами сексуальной дисфункцией. Переход на арипипразол оказывался успешным в нескольких исследованиях, улучшая задержку эякуляции/оргазма в некоторых приближенных к естественным условиях37, нормализуя уровень пролактина38 и поддерживая клиническую эффективность предыдущей терапии39. Чтобы избежать повторного проявления мучительных психотических симптомов, необходимо внимательно менять протокол лекарственной терапии40. Добавление арипипразола снижает вызванную антипсихотиками гиперпролактинемию41 и сексуальную дисфункцию42. При сравнении различных стратегий смена на монотерапию арипипразолом превосходила по результату добавление арипипразола у пациентов с шизофренией. О положительных результатах после смены на кветиапин или зипрасидон заявлялось в 3–6-месячных проспективных исследованиях43,44.
Кокрейновский обзор рандомизированных контролируемых исследований, включавших пациентов с шизофренией и сексуальной дисфункцией, выявил, что силденафил может улучшать эректильную функцию и сексуальное удовлетворение в сравнении с плацебо, а также что смена на оланзапин и кветиапин может иметь позитивное влияние на сексуальное функционирование у пациентов мужского и женского пола45.
Недавний мультидисциплинарный консенсус заключил, что смена антипсихотика на негиперпролактинемический, возможно, является наилучшим способом улучшения связанной с антипсихотиками сексуальной дисфункции, и арипипразол при этом является препаратом первого выбора46. Также был настоятельно рекомендован систематический скрининг сексуальной дисфункции47. Психосоциальные мероприятия, например психообразование, поддерживающая психотерапия и психиатрическая реабилитация, также играют существенную роль, а восстановление сексуальной функции для них является достижимой целью3. Вещества с более низкой частотой возникновения сексуальной дисфункции следует рассматривать как потенциальные препараты первой линии для психотических пациентов с активной и приносящей удовольствие сексуальной жизнью.

ДЕПРЕССИЯ И СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Влияние депрессии на сексуальность
Депрессивные симптомы имеют сильную связь с проблемами и неудовлетворенностью в сексуальной сфере, а скрининг депрессии рекомендован для пациентов с сексуальной дисфункцией и хроническими заболеваниями48. 
С другой стороны, у пациентов с депрессией следует проводить скрининг сексуальной дисфункции49. Долгосрочные исследования обнаружили, что распространенность сексуальных проблем у лиц с депрессией приблизительно в два раза выше этой распространенности в контрольной группе (50% против 24%)50.
Рекуррентное депрессивное расстройство, судя по всему, особенно связано с сексуальными проблемами. Например, национальное исследование женского здоровья в США обнаружило, что женщины с рекуррентными депрессивными эпизодами (но не те, у которых возник только один эпизод) с большей вероятностью отмечали проблемы сексуального возбуждения, физического удовольствия и эмоционального удовлетворения в сравнении с контрольной группой51. В ходе Голландского исследования психического здоровья и исследования заболеваемости-2 было установлено, что наличие аффективного расстройства длительностью 12 мес было связано со значительно более низкой вероятностью сексуальной удовлетворенности52.
Депрессия влияет на настроение, энергию, интерес, способность получать удовольствие, самоуверенность и самоуважение, поэтому следует ожидать, что она снижает сексуальный интерес и удовлетворение; этот эффект выражен в большей степени у молодых пациентов53. Симптомы депрессии обычно сосуществуют с симптомами тревоги, которые также связаны с жалобами на затруднения в сексуальной сфере и на сексуальную неудовлетворенность54,55, а также с обсессивно-компульсивными симптомами, которые сами по себе связаны с потерей сексуального желания и сексуальной неудовлетворенностью56,57. Но депрессия сама по себе может оказывать неблагоприятное воздействие на все аспекты сексуальной реакции, включая способность к возникновению и поддерживанию эрекции, достижению достаточной вагинальной лубрикации и эякуляции или оргазма58. Большинство антидепрессантов могут вызывать нежелательные эффекты на сексуальную функцию и сексуальное удовлетворение, но сами по себе побочные эффекты депрессии (и коморбидного психического или соматического расстройства и сопутствующего им лечения) часто не выявляются, когда дело касается курации конкретного пациента с сексуальной дисфункцией, связанной с лечением антидепрессантами.
Пациенты и медицинские работники могут чувствовать смущение при упоминании и обсуждении сексуальных симптомов, и частота их распознавания и консультирования в первичном звене медицинской помощи является низкой51,59,60. К сожалению, если полагаться на самопроизвольные сообщения о неприятных сексуальных событиях, то это приведет к существенной недооценке сексуальных проблем у депрессивных пациентов61,62. Скрининг и анкеты, выявляющие степень тяжести, могут содействовать распознаванию и измерению, но не могут полностью заменить всестороннюю, но точную экспертизу. Аризонская шкала сексуального функционирования (ASEX)63, CSFQ31, PRSexDQ-SALSEX32 и шкала изучения влияния на сексуальную сферу (SexFX)64 имеют ключевые психометрические свойства (валидность, надежность и чувствительность к изменениям) и рекомендованы для оценки сексуальной функции и удовлетворенности у пациентов с депрессией до и во время терапии антидепрессантами62.

Влияние терапии депрессии на сексуальность

Было доказано, что трудно точно определить распространенность вызванной лекарствами сексуальной дисфункции во время терапии антидепрессантами (охватывая как ухудшение ранее существовавших проблем, так и развитие новых сексуальных трудностей у пациентов, не имевших проблем ранее). Два международных исследования распространенности сексуальной дисфункции у пациентов с депрессией, получавших лечение или СИОЗС, или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), которые оценивали самостоятельно отмечаемые сексуальные проблемы до начала терапии и потенциальные побочные эффекты сопутствующего лечения, обнаружили, что 27–65% пациентов женского и 26–57% мужского пола испытывали или ухудшение существовавших ранее проблем, или возникновение новых сексуальных трудностей в первые недели лечения65,66.
По результатам более раннего мета-анализа, включавшего исследования с разным дизайном (в том числе открытые, с двойным ослеплением, перекрестные и ретроспективные), «вызванная терапией сексуальная дисфункция» не была более распространенной для антидепрессантов агомелатина, аминептина, бупропиона, моклобемида, миртазапина или нефазадона, чем для плацебо. Все другие антидепрессанты значительно более вероятно вызывали «сексуальную дисфункцию» (как единую категорию), и почти все значительно более вероятно, чем плацебо, были связаны с дисфункцией в каждой из фаз сексуальной реакции67. Бупропион оказался ассоциированным со значительно более низкой распространенностью вызванной терапией сексуальной дисфункции, чем СИОЗС эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин или сертралин68, что может отражать преимущественно норадренергический и дофаминергический механизм действия этого препарата69.
Второй мета-анализ 58 рандомизированных контролируемых испытаний и пяти наблюдательных исследований выявил лишь небольшие различия между большинством антидепрессантов, хотя у пароксетина и венлафаксина было относительно неблагоприятное положение, а у бупропиона было относительное преимущество70. Системный обзор относительной эффективности и толерантности миртазапина и сравниваемых антидепрессантов выявил, что первый с меньшей вероятностью, чем другие антидепрессанты, вызывает сексуальные побочные эффекты71, что, возможно, отражает его антагонистические эффекты на альфа-2-адренергические и 5-HT2C рецепторы72.
Некоторые новые антидепрессанты могут иметь относительно низкую предрасположенность к побочным эффектам на сексуальную функцию73. Рандомизированные контролируемые иссдедования с агомелатином выдвигают предположение, что у него меньше побочных эффектов на сексуальную функцию, чем у многих других антидепрессантов, и это, возможно, больше является следствием его антагонистических эффектов на 5-HT2C рецепторы, чем агонистических эффектов на мелатониновые рецепторы74-77, хотя отсутствие эффектов на нитрергическую релаксацию гладких мышц пещеристого тела также может иметь к этому отношение78. Оказалось, что вилазодон имеет низкую распространенность зафиксированных самопроизвольно высказываемых побочных эффектов на сексуальную функцию, что может быть связано с его частичными агонистическими эффектами на 5-HT1A рецепторы: он не отличается от плацебо в плане улучшения сексуальной функции во время активного лечения больших депрессивных эпизодов, а «число больных, требуемое, чтобы навредить», для сексуальных побочных эффектов оценивается в 7 для мужчин и в 23 для женщин79-81. Лечение с помощью нового «мультимодального» антидепрессанта вортиоксетина соотносится с низкой распространенностью задокументированных побочных эффектов на сексуальную функцию у мужчин (3–5%) и женщин (1–2%), что может быть связано с его антагонистическими эффектами на 5-HT3 рецепторы и непрямыми эффектами на повышение доступности дофамина и норадреналина82.
Факторы риска развития сексуальной дисфункции во время лечения антидепрессантами могут включать мужской пол, более старший возраст, более низкий уровень образования, отсутствие полной занятости, соматически плохое здоровье, лечение несколькими препаратами и трудности межличностного общения. Могут иметь значение индивидуальные различия в фармакокинетических параметрах: так, статус «медленного метаболайзера» для цитохрома P450 2D6 вносит вклад в сексуальную дисфункцию при лечении пароксетином83,84 наряду с генетическими различиями Р-гликопротеина, который влияет на трансфер пароксетина через гематоэнцефалический барьер.
Не все сексуальные эффекты антидепрессантов нежелательны у всех пациентов. Хотя поведенческие подходы к преждевременной эякуляции эффективны среди большинства пациентов86, многие мужчины (включая тех, у кого депрессия), обеспокоенные устойчивостью этой проблемы, могут иметь положительный эффект от терапии или трициклическим антидепрессантом кломипрамином, или СИОЗС87. СИОЗС короткого действия дапоксетин эффективен при лечении преждевременной эякуляции как при ежедневном приеме, так и при использовании «по требованию»89. Его эффективность такая же, как у пароксетина, но он может легче переноситься89. Системный обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований тразодона (который имеет частичный агонистический эффект на 5-HT1A рецепторы и антагонистический эффект на 5-HT2A и альфа-1-адренергические рецепторы) показал, что он может быть эффективен для восстановления при «психогенной» эректильной дисфункции, когда он назначается в более высокой ежедневной дозировке (150–200 мг)90.
Многие пациенты испытывают появляющуюся при терапии сексуальную дисфункцию во время лечения антидепрессантами68, но у других уменьшение депрессивной симптоматики за счет успешного лечения может сопровождаться отмечаемым повышением сексуального желания и удовлетворения91,92. Улучшение сексуальной функции более часто бывает у пациентов, которые дают ответ на лечение антидепрессантами93.
Доля пациентов, которые прекращают лечение из-за сексуальных проблем, не установлена94,95, как не установлен и период времени сексуальной дисфункции у пациентов, которые продолжают принимать антидепрессанты96.

Ведение вызванной терапией сексуальной дисфункции у пациентов с депрессией

Было предложено множество мероприятий по ведению пациентов, которые отмечают сексуальную дисфункцию, связанную с приемом антидепрессантов, но данные рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и приемлемость психологических и фармакологических мероприятий97, ограничены, и ни один подход не может рассматриваться как «идеальный»98,99.
Когда пациенты обеспокоены сохранением обычного сексуального функционирования, разумно выбирать антидепрессант, который, предположительно, имеет меньше  побочных сексуальных эффектов, если, конечно, позволяют другие обстоятельства. Тем не менее некоторые из этих антидепрессантов имеют другие побочные эффекты, ограниченную доступность или спорную эффективность. Сексуальные побочные эффекты некоторых антидепрессантов могут быть дозозависимыми, так что снижение ежедневной дозировки обычно применяется в качестве метода первой линии100. Хотя снижение дозировки может вносить вклад в рецидив депрессивной симптоматики, оно может рассматриваться, только если пациенты достигли полной ремиссии и только после завершения удовлетворительного по продолжительности лечения. Были предложены регулярные короткие перерывы в лечении (так называемый отдых от лекарств)101, но сексуальная функция улучшится только у части пациентов и только на некоторых антидепрессантах: симптомы депрессии могут ухудшиться, а мучительные симптомы отмены могут возникнуть, делая этот подход потенциально опасным101.
Для облегчения сексуальной дисфункции, связанной с лечением антидепрессантами, предложены многочисленные вспомогательные мероприятия, но только малое их количество было подвержено тщательной оценке. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования предоставляют данные о возможной эффективности бупропиона и оланзапина102, геля с содержанием тестостерона103, ингибитора ФДЭ-5 силденафила (для пациентов обоих полов104,105) и тадалафила106. Сравнительные исследования довольно редки, но плацебо-контролируемые исследования не нашли доказательств эффективности аугментации миртазапином или иохимбином у пациентов женского пола107. Аугментация антидепрессантов арипипразолом может увеличить сексуальный интерес и сексуальное удовлетворение у женщин в депрессии вне зависимости от улучшения депрессивных симптомов108.
Смена одного антидепрессанта на другой кажется разумной и часто применяется103, но плацебо-контролируемые доказательства эффективности опираются на одно исследование смены с сертралина на (ныне не применяемый) нефазодон97. Смена с одного препарата на другой может привести к симптомам отмены, а заменяющий препарат может быть менее эффективным в плане регуляции депрессивных симптомов. По результатам одного исследования, регулярные занятия перед сексуальной активностью усиливали сексуальное желание и общее сексуальное функционирование у страдающих депрессией женщин, принимающих антидепрессанты109.
Окись азота вовлечена в физиологию мужского и женского сексуального ответа. У мужчин окись азота в пещеристом теле пениса связывается с гуанилатциклазными рецепторами, в результате чего повышается уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры (вазодилатации) в интимальных подушках завитковых артерий, что в свою очередь приводит к вазодилатации, повышению поступления крови в губчатую ткань пениса и последующей эрекции. Силденафил, тадалафил и варденафил являются сильнодействующими селективными ингибиторами цГМФ-специфичной ФДЭ-5, которая ответственна за расщепление цГМФ в пещеристом теле, что приводит к повышению цГМФ и облегчению эрекции110. У женщин роль окиси азота и ее взаимодействия с эстрогеном изучена хуже, но усиление ингибирования ФДЭ-5 окисью азота и цГМФ в неадренергической и нехолинергической передаче сигнала у женщин, кажется, имеет эффект, подобный тому, что и у мужчин, и выброс окиси азота приводит к вазодилатации в клиторальных и вагинальных тканях111.
Ряд рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний продемонстрировал, что ингибиторы ФДЭ-5 эффективны для разрешения сексуальной дисфункции, связанной с антидепрессантами104-106. Исследования мужчин с эректильной дисфункцией и депрессивной симптоматикой (но не принимающих антидепрессанты) также показывают, что назначение ингибиторов ФДЭ-5 часто сопровождается улучшением депрессивной симптоматики, повышением качества жизни и улучшением межличностных отношений112-114. Более того, по результатам доклинических исследований высказывают предположение, что активность окиси азота является важным фактором уязвимости у крыс с депрессивным фенотипом линии Флиндерс115, потому что может возникать прохождение ингибиторов ФДЭ-5 через гематоэнцефалический барьер116 и потому что силденафил имеет подобные антидепрессантам эффекты вследствие блокады центральных мускариновых рецепторов117. Ингибиторы ФДЭ-5 часто полезны для ведения пациентов с сексуальной дисфункцией, связанной с антидепрессантами, но такие побочные эффекты, как головная боль, диспепсия и нарушения зрения, а также необходимость соблюдать осторожность при назначении пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, являются вероятными ограничениями.

БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО И СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Влияние биполярного аффективного расстройства на сексуальность
Биполярное аффективное расстройство может вызывать сексуальные нарушения, напрямую связанные с конкретной фазой болезни. Пациенты мужского и женского пола при маниакальных и гипоманиакальных эпизодах часто испытывают гиперсексуальность с повышенной частотой встречаемости рискованного сексуального поведения118. Напротив, при депрессивных эпизодах обычным является снижение сексуального желания. В целом сексуальная неудовлетворенность часто связана с биполярным аффективным расстройством52.
Пациенты с биполярным аффективным расстройством склонны иметь более стабильных сексуальных партнеров и более интенсивную сексуальную активность, чем больные шизофренией119,120. В сравнении с женщинами, мужчины с биполярным аффективным расстройством склонны иметь большее число сексуальных партнеров и с большей вероятностью имеют половые контакты с незнакомцами121. Сексуальная дисфункция является обычным резидуальным симптомом у эутимичных пациентов с биполярным аффективным расстройством, и это оказывает значительное негативное влияние на качество жизни, стоящее наравне с влиянием резидуальных депрессивных симптомов и профессиональной стигматизацией122. Более того, ослабление желания, возбуждения и способности достигать оргазм в значительной мере связано с планированием суицида или чувством, что жизнь не стоит того, чтобы ее проживать123. 
В добавление, сексуальная дисфункция была определена как предиктор плохой приверженности лечению124.
Мета-анализ показал статистически значимую связь между сексуальным насилием в анамнезе и диагнозом тревожного расстройства, депрессии, расстройств пищевого поведения, нарушениями сна и суицидальными попытками125. К сожалению, в этом отношении нет ни одного долгосрочного исследования, оценивающего пациентов с биполярным аффективным расстройством. Сексуальная агрессия часто встречается у молодых людей с биполярным аффективным расстройством, в частности у тех, у кого в течение жизни имелось коморбидное посттравматическое стрессовое расстройство126. Имеется высокая необходимость незамедлительного выявления и лечения таких молодых людей.
С целью уменьшения физических, психических и семейных последствий беспорядочного и рискованного сексуального поведения крайне рекомендовано повседневное выяснение вопросов, касающихся сексуальной жизни, включая вопросы о сексуальном влечении во время маниакальных эпизодов, и все это следует сопровождать простым психообразованием.

Влияние терапии биполярного аффективного расстройства на сексуальность

Фармакологическое ведение пациентов с биполярным аффективным расстройством включает использование лития, антиконвульсантов, антипсихотиков, антидепрессантов и бензодиазепинов или в виде монотерапии, или в комбинации. Сексуальная дисфункция является одним из наиболее частых побочных эффектов этих препаратов, оказывает сильное влияние на качество жизни и оценивается пациентами как одна из наиболее значимых проблем, приводящих к снижению работоспособности.
Литий считается препаратом первого выбора при биполярном аффективном расстройстве, но в нескольких исследованиях были выдвинуты предположения, что имеется некоторое негативное влияние этого препарата на сексуальную функцию, так как он может снижать сексуальное влечение, ухудшать эректильную функцию и понижать сексуальную удовлетворенность127,128. Приблизительно треть пациентов, получающих литий, испытывают сексуальную дисфункцию, которая обычно включает в себя более чем одну область значения у пациентов обоих полов119. Пациенты значительно менее вероятно имеют половые отношения, сексуальные фантазии, сексуальное желание, удовольствие и удовлетворение, и 30% из них связывают эти проблемы с лечением литием129. Несмотря на это, кажется, что литий имеет менее выраженное неблагоприятное воздействие на сексуальную функцию в сравнении с другими видами терапии биполярного аффективного расстройства130, особенно антипсихотиками131. Комбинация бензодиазепинов с литием кажется менее ассоциированной с повышенным риском сексуальной дисфункции, в то время как эта дисфункция не связана с уровнем лития в крови132.
Антиконвульсанты часто связаны с сексуальной дисфункцией у больных эпилепсией (35–55% пациентов)133, но имеются лишь ограниченные свидетельства об этих побочных эффектах у пациентов с биполярным аффективным расстройством134-136.
Вальпроаты могут индуцировать повышение концентрации тестостерона, андростендиона и сульфата дегидроэпиандростерона в крови, хотя уровень пролактина обычно остается в нормальных границах137. Повышение уровня андрогена связано с большей распространенностью менструальных расстройств и синдрома поликистозных яичников у женщин, которых лечат этим препаратом138,139. Также у женщин, получающих вальпроаты, описываются пониженное сексуальное желание и аноргазмия140. У мужчин терапия вальпроатами может вызывать эректильную дисфункцию141.
Карбамазепин часто связан с пониженным уровнем эстрадиола, прогестерона и тестостерона и может вызывать гипогонадизм, аменорею и снижение сексуальной функции и сексуального желания129,142. Он также может увеличивать концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, приводя к уменьшенной биоактивности тестостерона и эстрадиола и, следовательно, снижению либидо и эректильной функции143.
Окскарбазепин обычно не ассоциирован с изменениями гормонального уровня и сексуальной дисфункции127, но имеются редкие сообщения об аноргазмии и ретроградной эякуляции при его приеме144,145. Ламотриджин не связывают с сексуальными побочными эффектами среди пациентов с биполярным аффективным расстройством146,147.

Ведение вызванной терапией сексуальной дисфункции у пациентов с биполярным аффективным расстройством

Данных о ведении сексуальной дисфункции, связанной с нормотимиками, немного. Применение самой низкой эффективной дозы препарата, смена на альтернативный препарат или некоторые стратегии по добавлению препаратов¹⁴⁸ могут оказаться полезными.
В небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании высказывается предположение о том, что добавление аспирина (240 мг/сут) может наладить эректильную дисфункцию у пациентов, проходящих терапию литием¹⁴⁹. На данный момент нет информации о потенциальной полезности ингибиторов ФДЭ-5, таких как силденафил, но кажется разумным принимать их во внимание, учитывая опыт других пациентов. Есть некоторые свидетельства того, что может быть полезна смена с белок-индуцирующих (вальпроаты, карбамазепин) на белок-неиндуцирующие (окскарбазепин, ламотриджин) антиконвульсанты¹³⁸.
Переход на ламотриджин у пациентов с эпилепсией может быть связан с улучшениями в плане желания, удовольствия, возбуждения и оргазма у женщин, однако только с улучшением степени удовольствия у мужчин¹⁵⁰. Добавление ламотриджина к карбамазепину или вальпроатам может улучшать сексуальную дисфункцию у пациентов мужского пола¹⁵¹.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тяжелые психические заболевания и многие психотропные лекарственные препараты ухудшают сексуальную функцию и снижают сексуальное удовлетворение. Систематический расспрос всех пациентов о прошлой и настоящей сексуальной жизни необходим для того, чтобы определить возможную сексуальную дисфункцию и чтобы управлять ею, сохраняя качество жизни, поддерживая эмоциональность и продолжая партнерские взаимоотношения.
Для людей, заинтересованных в поддержании сексуальной жизни, следует принимать во внимание препараты с наименьшей величиной сексуальных побочных эффектов как терапию первого выбора. Для облегчения соблюдения режима приема лекарств и достижения наилучших из возможных результатов крайне важно надлежащее управление побочными эффектами, вызванными терапией.

DOI:10.1002/wps.2050