Что ожидает детскую психиатрию? №02 2013

Психиатрия Всемирная психиатрия - Что ожидает детскую психиатрию?

Для цитированияСкрыть список
James F. Leckman Child Study Center, Yale University, New Haven, CT 06520, USA . Что ожидает детскую психиатрию?. Всемирная психиатрия. 2013; 02: 
J. Rapoport представила точный и вдумчивый обзор истории и текущего состояния дел в педиатрической психофармакологии. В 1937 году Bradley опубликовал данные об использовании фенамина у детей с нарушениями поведения (1), и с этого момента началась история педиатрической психофармакологии. Однако, вплоть до конца 1970-ых годов, когда ситуация, наконец, начала изменяться, в США основным подходом при терапии детей и подростков являлась психоаналитически ориентированная психотерапия. Начиная с 2002 года, когда в свет вышло первое издание книги «Педиатрическая психофармакология» (Pediatric Psychopharmacology (2)) и был основан новый журнал с одноименным названием (Journal of Pediatric Psychopharmacology), применение психоактивных препаратов в США у детей стало основой терапии, хотя и не приветствовалось в остальном мире, включая страны Европы, Южной Америки и других регионов.
Не возникает сомнения, что использование психотропных препаратов помогло многим детям. И мне кажется, что благодаря этому позиции педиатрической психофармакологии закрепились. Rapoport обобщила прогресс во многих связанных с этой сферой областях. Однако к великому сожалению у многих детей терапия не привела к ощутимым результатам.
Нам нужны новые препараты, однако фармакологическая индустрия стала осторожной – компании по большей части ограничиваются разработкой аналогов уже показавших себя успешными препаратов. Сколько различных психостимуляторов сейчас наполняют рынок, не говоря уже об ингибиторах обратного захвата серотонина и антипсихотиках?
Как отметила Rapoport, могут оказаться полезными попытки "изменения практики применения" уже имеющихся на рынке веществ, изначально созданных с другими показаниями. С этих позиций необходимо вспомнить, что многие антипсихотики сначала разрабатывались в качестве средств для усиления наркоза и аналгезии, а циклосерин первоначально применялся в качестве антибактериального препарата для химиотерапии туберкулеза.
Значимая часть моей исследовательской работы и клинической практики сосредоточены на синдроме Туретта (СТ), для лечения которого мы не имеем идеальных препаратов (эффективных при минимуме побочных эффектов). А это означает, что мы постоянно вынуждены пробовать множество разных лекарственных средств, некоторые из которых являются новыми, а другие первоначально были разработаны для других болезней. К примеру, результаты последних генетических исследований указали на роль центральных гистаминергических путей (3,4), и мы стали проводить клинические исследования антагонистов гистаминовых H3-рецепторов, изначально применявшихся при терапии ожирения. Кроме того, мы рассматриваем доказательные основы использования различных пищевых добавок. Но даже и в этом случае мы вынуждены соблюдать осторожность. Ведь как только пищевые компании осознают новый потенциал своих продуктов, это, вероятно, приведет к крайне агрессивной с их стороны торговой политике по клиническому продвижению, направленному на их продажу.
Наиболее важно то, что мы должны действовать в интересах детей и подростков с поведенческими и эмоциональными нарушениями и переводить успехи в понимании нейробиологии развития в улучшение их когнитивного и эмоционального развития. Эта идея вторит недавним обсуждениям в рамках форума под общим названием “Позитивное психическое здоровье: модели и их клиническое значение” на страницах журнала «Всемирная психиатрия» (5). Встречаясь с новыми случаями в нашей клинике, я часто прошу родителей “похвастаться” своим ребенком, рассказать о его увлечениях и успехах. В случае СТ интенсивность моторных и вокальных тиков заметно снижается, если поощрять увлечения, требующие концентрации внимания и отточенности движений, например, игру на музыкальных инструментах или занятия борьбой (6). Следовательно, рекомендуя родителям прислушиваться к интересам и талантам ребенка, мы делаем шаг в сторону его более здорового будущего. Например, успехи в спорте могут повысить физическую подготовку ребенка, его самоуважение и способствовать развитию целостных социальных навыков. Наряду с большим массивом экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что физические занятия улучшают неврологическое развитие, в том числе выживаемость, рост и дифференцирование нейронов, синаптогенез и процессы миелинизации, сказанное выше является мощным аргументом в пользу необходимости изучения разных терапевтических подходов, в том числе программ, включающих регулярные физические упражнения (7).
В работе Klingberg и соавт. представлен разрастающийся массив данных о том, что компьютерные игры, требующие вовлечения оперативной памяти и других когнитивных функций, могут уменьшать выраженность невнимательности у маленьких детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ), а так же повышать подвижность интеллектуальных способностей у обычно развивающихся дошкольников (8,9). Сейчас слишком рано говорить о том, насколько эффективными окажутся более продвинутые когнитивные образовательные программы, разработанные для улучшения не только оперативной памяти, но и других когнитивных способностей (например, поддержания внимания, ингибиторного контроля, гибкости познавательных процессов, формирования категорий, распознавания образов и индуктивного мышления), синергично дополняющие аэробную физическую активность, направленную на улучшение тех же когнитивных функций. В настоящее время активно проводятся исследования такого подхода. Многообещающе выглядит еще один основанный на нейробиологических данных подход к терапии СДВГ, базирующийся на биологической обратной связи, однако, чтобы понимать, как его правильно использовать, необходимы тщательные исследования (10,11).
Такого рода вмешательства могут применяться в комбинации с биологическими методами терапии, а возможно, составят им альтернативу (12). Однако время расставит все на свои места. А пока у нас есть все основания ожидать, что данные подходы позитивно скажутся на неврологическом развитии и субъективном благополучии детей и подростков.
В завершение позвольте кратко обрисовать проблемные области. Во-первых, с появлением педиатрической психофармакологии мы забыли, что значит рассматривать ребенка целиком со всеми его/ее достоинствами и недостатками. Вместо этого мы сместили фокус нашего внимания на имеющиеся «симптомы», и это отразилось в формировании диагностических категорий и коморбидностей. В итоге, наши диагностические системы далеки от совершенства. Каждый ребенок уникален и не является «очередным ребенком» с СДВГ, СТ, аутизмом или обсессивно-компульсивным расстройством. Зачастую границы между конкретными заболеваниями, как минимум, не очевидны. Кроме того, наблюдаемый разворот в сторону болезни, диагноза и успехов педиатрической психофармакологии привел к тому, что в многочисленных программах обучения психиатров, специализирующихся на патологии развития, по существу готовят экспертов по “лекарственной терапии”, а не клиницистов, занимающихся проблемами ребенка как полноценной личности и его/ее семьи.
И последнее, но от того не менее значимое. Как отметила Rapoport, многие психофармакологические препараты обладают нежелательным побочным действием. Мы хорошо осведомлены о быстро реализующихся, проявляющихся на ранних стадиях лечения нежелательных эффектах, однако долгосрочные влияния этих препаратов на неврологическое развитие, по большому счету, изучены плохо. Например, в недавно опубликованном систематическом обзоре ясно указывается на то, что у значительного числа детей с депрессивными (11.2 %) и тревожными (13.8 %) расстройствами при применении антидепрессантов наблюдаются нежелательные изменения поведения, в том числе его активация (13). Частота этих явлений у детей с данными диагнозами соответственно в 3 и 10 раз выше, чем у детей, получавших плацебо. Кроме того, по данным датских реестров, у детей, получавших большие дозы психостимуляторов, могут отмечаться отсроченные нежелательные эффекты, проявляющиеся сердечно-сосудистыми расстройствами (14). Важной представляется и другая часть проблемы – использование психотропных препаратов во время беременности и их долгосрочные эффекты на неврологическое созревание плода. Экспериментальные модели на животных могут помочь понять эти риски, однако это не решит этических вопросов, с которыми сталкиваются и будут сталкиваться клинические врачи (15).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Bradley C. The behavior of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry 1937; 94:577-81.
2. Martin A, Scahill L, Charney DS etal (eds). Pediatric psychopharmacology: principles and practice. Oxford: Blackwell, 2002.
3. Ercan-Sencicek AG, Stillman AA, Ghosh AK et al. L-histidine decarboxylase and Tourette’s syndrome. N Engl J Med 2010; 362:1901-8.
4. Fernandez TV, Sanders SJ, Yurkiewicz IR et al. Rare copy number variants in Tourette syndrome disrupt genes in histaminergic pathways and overlap with autism. Biol Psychiatry 2012; 71:392- 402.
5. Vaillant GE. Positive mental health: is there a cross-cultural definition? World Psychiatry 2012;11:93-9.
6. Leckman JF, Bloch MH, Scahill L et al. Phenomenology of tics and sensory urges: the self under siege. In: Martino D, Leckman JF (eds). Tourette syndrome. Oxford: Oxford University Press, 2013.
7. Diamond A, Amso D. Contributions of neuroscience to our understanding of cognitive development. Curr Dir Psychol Sci 2008;17:136-41.
8. Berwid OG, Halperin JM. Emerging support for a role of exercise in attentiondeficit/hyperactivity disorder intervention planning. Curr Psychiatry Rep 2012;14: 543-51.
9. Klingberg T, Fernell E, Olesen PJ et al. Computerized training of working memory in children with ADHD – a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:177-86.
10. Gevensleben H, Rothenberger A, Moll GH et al. Neurofeedback in children with ADHD: validation and challenges. Expert RevNeurother 2012; 12:447-60.
11. Moriyama TS, Polanczyk G, Caye A et al. Evidence-based information on the clinical use of neurofeedback for ADHD. Neurotherapeutics 2012; 9: 588-98.
12. Rabipour S, Raz A. Training the brain: fact and fad in cognitive and behavioral remediation. Brain Cogn 2012;79:159-79.
13. Offidani E, Fava GA, Tomba E et al. Excessive mood-elevation and behavioral activation with antidepressant treatment of juvenile depressive and anxiety disorders: systematic review. Psychother Psychosom 2013;82:132-41.
14. Dalsgaard S, Kvist AP, Leckman JF et al. Non-fatal cardiovascular adverse effects of stimulant treatment in children with attention deficit hyperactivity disorder: a cohort study of prospective national registries. Submitted for publication.
15. Oberlander TF, Gingrich JA, Ansorge MS. Sustained neurobehavioral effects of exposure to SSRI antidepressants during development: molecular to clinical evidence. Clin Pharmacol Ther 2009;86:672-7.

DOI 10.1002/wps.20029
В избранное 1
Количество просмотров: 462
Предыдущая статьяДетская психофармакология: слишком много и слишком мало
Следующая статьяНазначение психотропных препаратов детям и подросткам: quo vadis?