Психофармакотерапия у детей и подростков. Адекватное применение или злоупотребление? №02 2013

Психиатрия Всемирная психиатрия - Психофармакотерапия у детей и подростков. Адекватное применение или злоупотребление?

Для цитированияСкрыть список
Helmut Remschmidt Department of Child and Adolescent Psychiatry, Philipps University, Marburg, Germany Перевод: Боброва Н.А. Редактура: Буховец И.И.. Психофармакотерапия у детей и подростков. Адекватное применение или злоупотребление?. Всемирная психиатрия. 2013; 02: 
Статья J. Rapoport представляет собой понятный, хорошо сбалансированный обзор детской психофармакологии за последние 40 лет. Несомненно, не только в США, но и во многих других странах мира, мы на сегодняшний момент видим чрезмерное диагностирование и лечение психических расстройств у детей и подростков. Некоторые авторы говорят о «драматическом увеличении применения психотропных препаратов у детей в последние годы» (1).
У этого явления могут быть разные причины: лекарства легко прописывать и применять, лечение требует меньшего времени в сравнении с психотерапией, а в ряде расстройств (таких, как синдром дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ) существуют большие группы быстро отвечающих на лекарственную терапию пациентов. Однако возможно, дело в том, что при переходе от категориальной к дименсиональной модели заболевания порог оценки стал ниже, в результате чего теперь подвергаются лечению менее тяжелые случаи, чем раньше, при этом практически не принимается во внимание реальная тяжесть бремени страдания. В данном контексте все более актуальным становится вопрос усиления когнитивных функций молодежи. Интернет полон рекламы «допинга для мозга как тихой революции».
В отношении психофармакологического лечения детей всегда должна рассматриваться перспектива развития. Действительно,  наши знания в этой области по-прежнему ограничены. Однако порой в расчет не принимаются и существующие знания. Например, неэффективность трициклических антидепрессантов у детей объясняется неполным созреванием в детском возрасте трансмиттерных систем.
Необходимость знаний о развитии мозга ставит вопрос необходимой квалификации специалистов, назначающих детям психотропное лечение. Из-за неравномерного распределения детских и подростковых психиатров и других компетентных в этой области специалистов, значительное количество нуждающихся в психофармакологическом лечении детей получают его от врачей общего профиля и других имеющих право выписывать лекарства специалистов с различным уровнем заинтересованности и подготовки (2).
О долгосрочных эффектах большинства психотропных препаратов при их назначении в детском возрасте известно мало. В этом свете представляется поводом для беспокойства то, что так называемые «дошкольники с биполярным расстройством» получают химические соединения, недостаточно проверенные на взрослых, или то, что создаются все новые понятия, такие как расстройства биполярного спектра (3,4). Также существуют и другие новые ярлыки, вроде «недостаточной эмоциональной саморегуляции», все еще ожидающие экспериментального подтверждения, но уже использующиеся в лекарственных исследованиях.
Подобные исследования ставят под вопрос валидность диагнозов. Мы наблюдаем тенденцию к постановке диагноза на основе шкал и карт опроса, без учета важной информации, которую возможно собрать лишь при тщательном интервьюировании и наблюдении пациентов. Даже стандартизированные опросники без совмещения их с детальным сбором семейного и личного анамнеза пропускают основные элементы расстройств.
Следующая большая проблема детской психофармакологии – коморбидность. Это более или менее относится ко всем психопатологическим состояниям детского и подросткового возраста. Например, в исследовании по расстройствам аутистического спектра 95 % пациентов страдали тремя и более психическими расстройствами, а 47 % – более пяти (5). Это представляет огромные трудности для медикаментозного лечения, так как приводит к лекарственной полипрагмазии со всеми ее последствиями.
Общеизвестно, что факторы среды оказывают существенное влияние на эффекты психофармакологического лечения, однако, несмотря на это, исследований комбинированных методов лечения (например, лекарства в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией или внутрисемейными мероприятиями, или специальными школьными программами) крайне мало. Также в детской психофармакологии абсолютно не проводились исследования эффекта плацебо, хотя клинический опыт показывает, что эффект имеет значительную силу и у детей.
Довольно любопытно, что большинство исследований в области детской психофармакологии исходит из небольшого числа очень активных центров. Это поднимает вопрос о спонсировании фармацевтическими компаниями, а также, возможно, о конфликте интересов. В данном контексте необходимо подчеркнуть важность этических руководств, таких как руководства, выпущенные Международной ассоциацией детских и подростковых психиатров и смежных специалистов (IACAPAP).
Что касается перспектив на будущее, наиболее многообещающими мне кажутся реклассификация синдромов по принципу эндофенотипов, позволяющая реализовывать более аккуратный, адаптированный подход к психофармакологическому лечению, комбинированные подходы к лечению (лекарственная и нелекарственная терапия), а также осуществлять разработку новых препаратов после прояснения путей формирования  мозга для различных эндофенотипов.
В общественности сохраняются, как отмечает Rapoport, «настроения против медикаментозного лечения детей с психическими расстройствами». Это связано с распространенными ложными представлениями, такими как убежденность в том, что поведенческие синдромы не являются настоящими расстройствами и не могут лечиться лекарствами, а также что психотропные препараты отравляют мозг и вызывают зависимость. Оба утверждения неверны в отношении данной постановки вопроса, однако трудно опровергаемы. Лучшими аргументами в борьбе с этими представлениями являются ясные и ограниченные показания к применению психотропных препаратов и их внедрение в понятный план терапии, включающий и другие компоненты лечения (например, психотерапия, внутрисемейные и школьные мероприятия). Лекарства сами по себе в большинстве случаев неэффективны.
Психофармакологическое лечение детей было и остается долгим путешествием. J. Rapoport с соавторами внесли свой значительный вклад на этом пути.
Список исп. литературыСкрыть список
1. MalikM, Lake J, LawsonWB et al.Culturally adapted pharmacotherapy and the integrative formulation. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2010;19:791-814.
2. Dell ML. Child and adolescent depression: psychotherapeutic, ethical, and related nonpharmacologic considerations for general psychiatrists and others who prescribe. Psychiatr Clin North Am 2012; 35:181-201.
3. Biederman J, Joshi G, Mick E et al. A prospective open-label trial of lamotrigine monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. CNS Neurosci Ther 2010; 16:91-102.
4. Joshi G, Wozniak J, Mick E et al. A prospective open-label trial of extended-release carbamazepine monotherapy in children with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010;20:7-14.
5. Joshi G, Petty C, Wozniak J et al. The heavy burden of psychiatric comorbidity in youth with autism spectrum disorders: a large comparative study of a psychiatrically referred population. J Autism Dev Disord 2010;40:1361-70.

DOI 10.1002/wps.20036
В избранное 1
Количество просмотров: 511
Предыдущая статьяДетская психофармакология: насколько мы преуспели?
Следующая статьяЭффективность психотерапии и фармакотерапии в лечении депрессивных и тревожных расстройств: мета-анализ прямых сравненительных исследований