Сталкиваемся ли мы с одной и той же дилеммой в отношении детской психофармакотерапии в странах с низким и средним доходом? №02 2013

Психиатрия Всемирная психиатрия - Сталкиваемся ли мы с одной и той же дилеммой в отношении детской психофармакотерапии в странах с низким и средним доходом?

Для цитированияСкрыть список
Luis Augusto Rohde Hospital de Clίnicas de Porto Alegre, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil. Сталкиваемся ли мы с одной и той же дилеммой в отношении детской психофармакотерапии в странах с низким и средним доходом?. Всемирная психиатрия. 2013; 02: 
Дети и подростки составляют почти треть мирового населения, и почти 90% из них проживает в странах с низким и средним доходом (СНСД), где они образуют до 50% населения (1). Существующие данные строго указывают на то, что детские психические расстройства встречаются в упомянутых различных культурах также часто, как и в развитых странах (1,2). Таким образом, большинство детей с психическими расстройствами проживают в СНСД.
Можем ли мы расширить дилемму, предложенную в статье Rapoport («слишком много или слишком мало психотропного лечения?») и на этих детей? Боюсь, ответом на вопрос будет «нет». Несколько лет назад мы обнаружили, что в ряде стран Латинской Америки основная часть детей с диагностированным синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) не получают вообще никакого лечения (3). В качестве примера из большой общей выборки школьников в Бразилии мы исследовали около 100 детей с СДВГ, демонстрирующих явные признаки расстройства. Менее 5 % из них когда-либо получали какое-либо соответствующее их состоянию лечение (4).
Недавно мы осветили явление, которое назвали парадигмой 90/10: лишь 10 % рандомизированных клинических исследований в детской и подростковой психиатрии исходят из СНСД, в то время как в этих странах живут 90 % всех детей и подростков. Почти все испытания оценивают психофармакологические вмешательства; в то же время, абсолютно недостаточно высококачественных исследований, оценивающих комбинированные методы лечения (1). Наконец, менее 2 % статей по детской психиатрии опубликованы авторами из стран с низким или средним доходом (5).
В СНСД не хватает детских психиатров, при этом большая часть специалистов не имеет доступа к обучению научно-доказательной медицине. Таким образом, в отличие от США, получающие лекарственную терапию дети с СДВГ, обсессивно-компульсивным расстройством, тиками, расстройствами тревожно-депрессивного спектра составляют меньшинство в этих странах. И, как правило, лишь семьи с доходами выше среднего и высокими, платя из собственного кошелька, имеют доступ к такому малому количеству детских психиатров (1).
Чем же характеризуется детская психофармакология в СНСД? За пределами небольшого количества университетских районов мы видим детей с неверными диагнозами, получающих неэффективные дозы препаратов  в течение коротких периодов времени, препараты с недоказанной эффективностью, а зачастую и необоснованно много препаратов. Большинство детей лечатся неспециалистами (что не является проблемой в чистом виде – проблема заключается в отсутствии адекватной подготовки специалистов). Итак, будущее детской психофармакологии в СНСД не только в создании новых препаратов, но также в подготовке большего числа детских психиатров и обучении большего количества специалистов в области детской психиатрии научно обоснованным методам лечения, с тем, чтобы они могли правильно применять уже имеющиеся в нашем распоряжении инструменты. В этом контексте слова Rapoport об упрощении роли детских психиатров до механистической функции выписывания препаратов – следовало бы рассматривать как совет в отношении формирования своего рода обучающей программы, которую стоило бы проводить по всему миру.
Переходя от роли клинициста в СНСД к образу исследователя, я выскажу твердое согласие с описанным Rapoport чувством фрустрации, вызываемым детской психофармакологией в последние годы. Не считая некоторых инициатив, таких, как попытки использовать глутаматергические препараты при различных детских психических расстройствах, на сегодняшний день мы живем в эпоху дженериков. Кажется, ничего по-настоящему нового или эффективного не разрабатывается в данный момент.
Я также разделяю с Rapoport ее волнение и ожидания по поводу потенциальных открытий в исследованиях с использованием клеток мозга, полученных из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток пациентов с типичным развитием, а также с детскими нейропсихическими расстройствами. Однако, как подчеркивает она, для того, чтобы создать новые мишени для лекарств, нам необходимо расширить свои знания о нормальных путях формирования мозга, а также о том, как детские психические расстройства влияют на него (6). Нам следует искать эффективные пути вмешательства в эти процессы на как можно более ранних стадиях, работая с так называемыми «группами риска», как это принято в других медицинских специальностях. Несколько начинаний в этом направлении успешно развиваются в области психозов (7).
Совмещая взгляды на исследования и клиническую работу, следует также отметить еще одну тему для обсуждения – нехватку в детской психофармакотерапии настоящих функциональных исходов в качестве переменной отклика. Области следует выйти за пределы исследований, которые лишь фиксируют статистически достоверные снижения по баллам психометрических шкал. Как и в других областях медицины, что мы действительно хотим узнать, так это то, как наше лечение влияет на характер естественного течения расстройств. Снижают ли антидепрессанты число суицидов у подростков? Уменьшают ли препараты, применяемые при СДВГ, число оставлений на второй год в школе и происшествий дома? Некоторые находки сейчас появляются в литературе (8).
И наконец, как точно подметила Rapoport, нельзя забывать, что детская психофармакология означает назначение, и в большей части случаев на длительный период, лекарственных препаратов пациентам с развивающимся мозгом. Таким образом, необходимо с помощью продуманных постмаркетинговых психофармакологических эпидемиологических исследований улучшить долгосрочный контроль за применением лекарственных средств.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Kieling C, Baker-Henningham H, Belfer M et al. Child and adolescent mental health worldwide: evidence for action. Lancet 2011;378:1515-25.
2. Polanczyk G, Horta B, Lima M et al. The worldwide prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta-regression analysis. Am J Psychiatry 2007;164: 942-8.
3. Polanczyk G, Rohde LA, Szobot C et al. Treatment of ADHD in Latin America and the Caribbean. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:721-2.
4. Schmitz M, Denardin D, Silva TL et al. Smoking during pregnancy and ADHD inattentive type: a case-control study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1338-45.
5. Kieling C, Rohde LA. Going global: epidemiology of child and adolescent psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:1236-7.
6. Salum GA, Polanczyk G, Miguel EC et al. Effects of childhood development on late-life mental disorders. Curr Opin Psychiatry 2010;23:498-503.
7. Amminger GP, Schäfer MR, Papageorgiou K et al. Long-chain omega-3 fatty acids for indicated prevention of psychotic disorders: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:146-54.
8. Raman SR, Marshall SW, Haynes K et al. Stimulant treatment and injury among children with attention deficit hyperactivity disorder: an application of the self-controlled case series study design. Inj Prev (in press).

DOI 10.1002/wps.20035
В избранное 1
Количество просмотров: 464
Предыдущая статьяЕвропейский взгляд на фармакоэпидемиологию детской психиатрии
Следующая статьяДетская психофармакология: насколько мы преуспели?