Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013

Общественное здоровье и стратегии для врачей по повышению приверженности лечению больных с психотическими расстройствами №03 2013

Номера страниц в выпуске:231-232
Увеличение эффективности мероприятий, направленных на повышение приверженности лечению, может оказать намного большее влияние на здоровье популяции, чем совершенствование любого из конкретных видов лечения (1). Однако, данные по приверженности терапии в психиатрии, как это видно из академичного обзора Kane et al., сосредоточены на узком круге вопросов, связанных с пациентами и факторами, сопутствующими лечению. При этом структурные препятствия на пути повышения комплаентности остаются без внимания.
Перевод: Сюняков Т.С.
Редактура: Карпенко О.А.

Увеличение эффективности мероприятий, направленных на повышение приверженности лечению, может оказать намного большее влияние на здоровье популяции, чем совершенствование любого из конкретных видов лечения (1). Однако, данные по приверженности терапии в психиатрии, как это видно из академичного обзора Kane et al., сосредоточены на узком круге вопросов, связанных с пациентами и факторами, сопутствующими лечению. При этом структурные препятствия на пути повышения комплаентности остаются без внимания.
Я утверждаю, что необходимо принимать меры, влияющие на два важных аспекта, связанных с системой здравоохранения: a) обеспечение доступа к лечению приблизительно 40 миллионам человек, страдающих шизофренией и проживающих в странах с низким и средним доходом, и b) повышение комплаентности путем выполнения рекомендаций, основанных на доказательных данных по терапии шизофрении.
В экономически бедных странах от 70% до 90% больных шизофренией не получают лечения (2): средняя продолжительность нелеченного психоза в случае первого эпизода составляет 125.0 недель (3). Бедность на местах в этих странах, ассоциируется с низкой доступностью лечения и некомплаентностью, за исключением, возможно, наиболее острых случаев. При изучении продолжительности нелеченного психоза и взаимосвязи этого показателя с паритетом покупательской способности и валового внутреннего продукта (GDPppp), было показано, что в бедных странах каждая дополнительная тысяча долларов на душу населения приводила к снижению средней продолжительности нелеченного психоза на 10 недель (3).
Стратегия организации здравоохранения, гарантирующая свободный доступ к препаратам, успешно используется в других областях медицины. Во фтизиатрии, например, неполная приверженность терапии более опасна, чем отсутствие лечения, поскольку непостоянная терапия приводит к формированию терапевтической резистентности. Это означает, что если лечение начато, оно должно быть полностью завершено. В этой связи программы по борьбе с туберкулезом по всему миру используют стратегию DOTS (directly observed treatment, short course – краткие курсы непосредственно наблюдаемой терапии). Двумя необходимыми элементами для осуществления этой стратегии являются: a) регулярная бесперебойная поставка всех необходимых противотуберкулезных препаратов, входящих в регламентированный правительством перечень, и b) проводящаяся под наблюдением стандартная терапия. Программы DOTS позволили существенно снизить некомплаентность в большинстве развивающихся стран и являются одними из наиболее оптимальных по соотношению эффективность-затраты (4). Такие программы применяются не только в отношении инфекционных заболеваний, ассоциирующихся с высокой смертностью (туберкулез, ВИЧ), но и в отношении неинфекционных болезней (например, сахарного диабета).
Мы полагаем, что необходимо организовать глобальный фонд, который бы занимался предоставлением бесплатных лекарств в течение первых двух лет терапии шизофрении (3,5). Это позволило бы преодолеть проблему неадгерентности к терапии в течение этого “критического периода” болезни, являющегося прогностически значимым в отношении ее отдаленных последствий и инвалидизации. Такое лечение могло бы предоставляться в рамках похожих DOTS-программ. Для шизофрении были адаптированы подходы, когда контроль и выдачу лекарств пациентам поручается их родственникам. Исследование, нацеленное на доказательство гипотезы, показало, что пациенты, получающие лечение по программе Контролируемого Лечения Шизофрении в Амбулаторных Условиях (Supervised Treatment for Schizophrenia in Outpatients – STOPS), в значительно большей степени были привержены терапии по сравнению с контрольной группой больных (p <0.02), и результаты терапии (симптоматика и функционирование через 1 год) у них оказались лучше (6).
Утяжеление симптомов при психотических расстройствах часто расценивается как следствие низкой комплаентности, однако получены четкие свидетельства обратного – пациенты часто прекращают лечение раньше времени в связи с недостаточной эффективностью в отношении симптомов заболевания (7). В одном из исследований указывалось на то, что вероятность отмены терапии вследствие низкой эффективности была в три раза выше, чем в связи с непереносимостью. У пациентов с первым психотическим эпизодом независимыми предикторами плохой комплаентности являются наличие депрессивных расстройств и недостаточность терапевтического ответа (8).
Существующие на сегодняшний день препараты имеют известные ограничения в отношении своей способности контролировать психотическую симптоматику. Однако, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что даже в лучших лечебных учреждениях несоблюдение врачами рекомендаций по терапии может являться существенным фактором, способствующим неспособности адекватно контролировать проявления болезни. Многоцентровое госпитальное исследование, включившее 508 человек в Германии, показало, что среди пациентов с постоянно сохраняющимися психотическими симптомами 73% получали недостаточную антипсихотическую терапию, а среди пациентов с депрессивными проявлениями приблизительно 58% не получали терапию согласно рекомендациям. При этом в отношении пациентов с более тяжелыми психотическими формами вероятность назначения несоответствующей рекомендациям терапии была выше (9). Степень, в которой такое неадекватное назначение препаратов влияет на некомплаентность больных в настоящее время остается неизвестной. В этой связи, в той же мере, в какой пациенты должны достигнуть понимания необходимости следовать рекомендациям, врачи должны достигнуть понимания того, насколько правильно они назначают препараты.
За последние десятилетия развитие новых лекарственных средств для лечения шизофрении не происходит. Оптимизация приверженности терапии может гарантировать то, что доступные терапевтические опции будут использоваться с максимальной отдачей. Нелегко постоянно, на протяжении многих лет принимать препараты, вызывающие тяжелые побочные эффекты, для лечения заболевания, которое само по себе приводит к инвалидности и сопряжено с серьезной стигматизацией. Для того, чтобы справиться с данной проблемой необходимо применить системный подход на уровне организации здравоохранения, в рамках которого приверженность терапии будет рассматриваться как проблема самой системы и более широкого экономического контекста, а не вменяться в вину отдельному пациенту, отказывающемуся принимать препараты в связи с отсутствием критики.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008: CD000011.
2. Lora A, Kohn R, Levav I et al. Service availability and utilization and treatment gap for schizophrenic disorders: a survey in 50 low- and middle-income countries. Bull World Health Organ 2012; 90:47-54B.
3. Large M, Farooq S, Nielssen O. Duration of untreated psychosis in low and middle income economies: the relationship between GDP and DUP. Br J Psychiatry 2008;193: 272-8.
4. World Health Organization. Stop tuberculosis initiative. apps.who.int.
5. Farooq S. Early intervention for psychosis in low and middle income (LAMI) countries needs a public health approach. Br J Psychiatry 2013; 202:168-9.
6. Farooq S, Nazar Z, Irfan M et al. Schizophrenia treatment adherence in resource poor setting: randomised controlled trial of Supervised Treatment in Outpatients for Schizophrenia (STOPS). Br J Psychiatry 2011; 199:467-72.
7. Kinon BJ, Liu-Seifert H, Adams DH et al. Differential rates of treatment discontinuation in clinical trials as a measure of treatment effectiveness for olanzapine and comparator atypical antipsychotics for schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2006; 26: 632-7.
8. Perkins DO, Gu H, Weiden PJ et al. Predictors of treatment discontinuation and medication nonadherence in patients recovering from a first episode of schizophrenia, schizophreniform disorder, or schizoaffective disorder: a randomized, doubleblind, flexible-dose, multicenter study. J Clin Psychiatry 2008; 69:
106-13.
9. Weinmann S, Janssen B, Gaebel W. Guideline adherence in medication management of psychotic disorders: an observational multisite hospital study. Acta Psychiatr Scand 2005;112:18-25.
Количество просмотров: 346
Предыдущая статьяНужно ли больше слушать и больше разговаривать с нашими пациентами?
Следующая статьяСравнение характеристик кардиометаболических расстройств у фармакологически интактных больных шизофренией, больных с первым и повторными психотическими эпизодами и здоровых лиц: метаанализ

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир