Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013

Перевод: Буховец И.И.
Редактура: Алфимов П.В.

В последние годы отмечается рост интереса исследователей к вопросу географической вариативности в отношении заболеваемости шизофренией и другими психозами. В настоящей статье мы приводим обзор данных об изменении уровня заболеваемости шизофренией и другими психозами с учетом фактора места проживания, а также факторов индивидуального и средового уровня, которые оказывают влияние на это изменение. Далее мы приводим обзор фактов, указывающих на возможные механизмы, которые связывают психоз и неблагоприятное влияние городской среды. Результаты проводимых ранее, а также недавних исследований свидетельствуют о том, что урбанизированность связана с повышенной заболеваемостью шизофренией и другими психозами. Кроме того, были отмечены существенные различия показателей заболеваемости упомянутыми расстройствами в соседних городских районах. Согласно полученным результатам представляется маловероятным, что наблюдаемые различия в заболеваемости могут быть вызваны исключительно социальным дрейфом. Факты также дают основание предполагать, что влияние неблагоприятного социального контекста (с учетом интенсивности воздействия среды, которая выражается, например, плотностью населения, социальной фрагментацией и депривацией) - на риск развития психоза объясняется (смешивание эффектов) или подвергается изменениям (взаимодействие) в результате воздействий среды на индивидуальном уровне (т.е. употребление каннабиса, социальное неблагополучие, изоляция и дискриминация). На нейробиологическом уровне несколько исследований предполагают тесную связь между социальными проблемами, изоляцией и стрессом, с одной стороны, и моноаминовой дисфункцией, с другой, что напоминает результаты, полученные у больных шизофренией. Тем не менее, исследования, напрямую оценивающие взаимосвязь между урбанизационным стрессом или дискриминацией и нейробиологическими изменениями при шизофрении на сегодняшний день отсутствуют. 

Ключевые слова:  урбанизированность, социальные проблемы/неустроенность, психоз, шизофрения, социальная фрагментация, изоляция, дискриминация, стресс


В последние годы возрастает интерес к роли социального окружения как причинного фактора в развитии шизофрении и других психотических расстройств. Одной из областей исследования, которой уделяется особое внимание, является связь между социальными факторами риска – такими, как урбанизирванность, социальное неблагополучие и изоляция - и психозом (2–4). Понимание географической вариативности в заболеваемости психозами и выявление социальных факторов, которые влияют на эту вариативность, может пролить свет на этиологию и возможности терапии психозов. В данной статье мы приводим обзор данных об а) вариативности в заболеваемости шизофренией и другими психозами в зависимости от географического фактора; б) факторы индивидуального и средового уровня, которые объясняют эту вариативность, включая социальный стресс и изоляцию; и в) вероятные механизмы, связывающие неблагоприятное урбанистическое окружение и психоз. 

Географическая вариативность заболеваемости

Первые исследования на тему географической вариативности в заболеваемости шизофренией и другими психотическими расстройствами были проведены в Чикаго (6-9) и Бристоле (10) в 1920х годах. Faris and Dunham (9) в своем пионерном исследовании в Чикаго первыми обнаружили, что частота госпитализации с первым эпизодом шизофрении была самой высокой в центральном районе города. В то время как количество случаев шизофрении уменьшалось с увеличением расстояния от центра, количество аффективных психозов (т.е. психотическая депрессия, биполярное расстройство с психотическими чертами) распределялось более равномерно между периферией и центром (9). Развивая тему упомянутой работы, другие ранние исследования выявили сходные закономерности в других девяти американских городах (11). В первом исследовании за пределами США Hare (12) обнаружил большее количество случаев шизофрении в центральных районах Бристоля, а также различие числа случаев заболевания между разными городскими районами (12). Согласно Faris и Dunham (9), различия в заболеваемости аффективными психозами и депрессией были невелики. Дальнейшие исследования, проведенные в Ноттингеме (13,14) и Мангейме (15,16) также показали, что частота случаев шизофрении была увеличена в городских районах, однако этого не наблюдалось в отношении аффективных психозов. Тем не менее, в противоположность выводам Hare (12), эти исследования выявили лишь незначительные различия между соседними городскими районами. Примечательно, что они обнаружили также большее число случаев депрессии в центральных городских районах.

Повышенная распространенность заболевания в центральных городских районах 

Схожие результаты  были получены в более поздних исследованиях, проведенных в нескольких странах (Великобритания, Дания, Финляндия, Германия, Ирландия, Шотландия, Швеция и США) (17–39). Mortensen и соавт. (28) при исследовании Датского реестра обнаружили, что урбанизированности сопутствовал двукратно повышенный риск развития шизофрении, а также увеличенная в 2–3 раза заболеваемость неаффективными психозами  (22, 25). В значительной степени эти результаты совпадают с выводами большинства других исследований – уровень урбанизированности (в пересчете на плотность населения) связан с увеличением числа случаев шизофрении и других неаффективных психозов примерно в 1,5–4 раза (40–43). Соответствуют этому и результаты Vassos и соавт.(31): по их оценкам, приведенным в недавнем мета-анализе, суммарный эффект экспозиции урбанистического окружения, оказываемый на частоту случаев шизофрении, составляет 2,37 (95% доверительный интервал 2,01–2,81). Схожие данные были получены при включением всех неаффективных психозов (отношение шансов, ОШ 2,38, 95% доверительный интервал 1,6-3,5).
Как и в более ранних исследованиях, данные о географической вариативности заболеваемости аффективными психозами были не такими однозначными. В то время, как Marcelis и соавт. (26) приводили существенно более высокую частоту аффективных психозов среди людей, подвергшихся воздействию урбанистического окружения, большинство исследований, посвященных этой проблеме, не обнаружили подтверждения тому, что географическая вариативность в данном случае имеет место (21, 25, 30, 36, 44). Частота случаев депрессии оказалась повышенной в центральных городских районах, хотя и в меньшей степени, чем частота неаффективных психозов (37, 45, 46).

Вариативность в пределах соседних городских районов

В соответствии с результатами исследования, проведенного Hare (10) в Бристоле, и в противоположность результатам исследований в Ноттингеме (13,14) и Мангейме (15,16), более поздние исследования, изучавшие заболеваемость психозами в соседних районах города (с населением разной материальной обеспеченности – прим.перев.), обнаружили некоторые различия (39,47-60). Было выявлено, что стандартизированный коэффициент заболеваемости шизофренией (57,59,60), неаффективными психозами (56) и психотическими расстройствами (47) существенно отличается при сравнении разных городских районов. Также были обнаружены статистически значимые случайные эффекты районов, свидетельствующие о географической вариативности (57).
Тем не менее, на сегодняшний день только три исследования указали значения этой вариативности. В данных исследованиях оценочные соотношения вариативности в заболеваемости в зависимости от района варьировали от 4% (39,57) до 12% (4) для шизофрении и от 2% (39) до 11% (5,56) для неаффективных психозов. Такая оценка совпадает с результатами, полученными в отношении вариативности депрессии в зависимости от района (61-66). Как более ранние (9,10), так и поздние исследования не выявили различий между районами по заболеваемости аффективными психозами (56).
Некоторые исследования, проведенные среди мигрантов и этнических меньшинств, дали основание предполагать, что риск шизофрении и других психозов существенно повышен в первом и втором поколении мигрантов (43,67,68), и что этот риск особенно высок в некоторых группах, в значительной мере потенциально подверженных социальной изоляции и расовой дискриминации, напр. Индивиды из Афро-карибской группы (69–73).
В то время как множественность факторов разных уровней, от индивидуального до средового уровня – включая бедность, доступность медицинской помощи, социальной поддержки, уровня употребления наркотиков и их нейробиологических коррелятов – могут способствовать более высокой частоте развития психозов. Употребление каннабиноидов не объясняет более высокую частоту психозов у чернокожих мигрантов афро-карибской группы, а доступ к медицинской помощи может иметь меньше значения, чем институциональная изоляция, в отношении первого обращения за психиатрической помощью (41, 74-76). Отсутствие социального взаимодействия и поддержки связано с более высоким риском, что подчеркивает важность социальной изоляции как стрессового фактора, который в экспериментах на животных воздействовал на нейронные цепи, задействованные при развитии психотических расстройств (4, 77-81).

Дрейф или причинная обусловленность

Исходя из вышеизложенного, возникает важный вопрос: носит повышение частоты случаев шизофрении в городских районах причинный или следственный характер в отношении болезни или ее продрома. Длительно в качестве наиболее распространенного объяснения принималось представление о том, что в продроме или при дебюте болезни индивиды мигрировали в центральные районы (дрейф), и именно это, а не то, что болезнь развивалась в результате воздействия урбанистического окружения (причина), обуславливало повышенную заболеваемость шизофренией в городах. Тем не менее, исследований, касающихся этого вопроса, было мало (24,41).
Позднее несколько исследований рассматривали связь «дозы» и продолжительности воздействия урбанистического окружения с шизофренией. Существуют данные, позволяющие предполагать увеличение риска развития шизофрении и других неаффективных психозов с повышением интенсивности воздействия урбанистического окружения при рождении (17,21,22,28). Связь аффективных психозов и депрессий с фактом рождения в городе по типу зависимости доза-ответ подтверждена недостаточно (21,26,46).
В попытке определить факт воздействия урбанистической среды во время рождения и время начала болезни Marcelis и соавт. (27) использовали голландский национальный реестр случаев психических заболеваний, и продемонстрировали на его основе 2-х кратное увеличение заболеваемости шизофренией среди индивидов, родившихся в городе. Однако не было отмечено повышенной заболеваемости среди тех, кто жил в городе на момент начала заболевания, но не родился здесь (27). Lewis и соавт. (24), развивая эту теорию, сообщали о повышенном риске заболеть шизофренией среди индивидов, выросших в городе. В единственном существующем на данный момент исследовании, которое делало попытку разделить влияние последствия факта рождения и взросления в урбанистических условиях, Pedersen и Mortensen (18) обнаружили, что воздействие урбанистического окружения именно в период взросления, а не рождения, увеличивает риск заболеть шизофренией в течение жизни. Более того, они также обнаружили устойчивую связь по типу доза-ответ между продолжительностью воздействия урбанистических условий и риском заболеть шизофренией (18). Зависимость градиентного характера доза-ответ, связанная с воздействием урбанистического окружения, также была выявлена в отношении других типов неаффективных психозов (21,37) и депрессии без психотических черт (37), но не для аффективных психозов (21). Маловероятно, что социальный дрейф целиком обуславливает географическую вариативность заболеваемости психическими расстройствами, о чем свидетельствуют все изложенные выше данные (41). Отсюда возникает вопрос – что именно в городских условиях повышает среди подвергающихся их воздействию индивидов риск заболеть неаффективным психотическим расстройством.

Факторы риска индивидуального и средового уровня

Различные факторы среды рассматривались в качестве причины, обуславливающей географическую вариативность заболеваемости шизофренией и другими неаффективными психозами с тех пор, как появились первые данные о возможности подобного влияния. Эти факторы можно условно разделить на воздействие окружения на индивидов, живущих в центральных городских районах (экспозиция на индивидуальном уровне) и воздействие разных характеристик этих мест обитания (экспозиция на средовом уровне) (см. табл.1).

Факторы индивидуального уровня

На основании данных о связи между ранними повреждениями в период развития нервной системы и риском шизофрении (91) и предположения, что эти повреждения могут быть более распространены в центральных городских районах, было сделано утверждение о том, что их влияние на раннее развитие головного мозга вносит вклад в более высокий уровень психозов в этих областях. Например, основываясь на данных, свидетельствующих о том, что риск шизофрении повышен у детей, во время рождения которых наблюдались осложнения, Harrison и соавт. (22) исследовали вклад таких осложнений в зависимость между урбанизированностью, шизофренией и другими неаффективными психозами. Данные авторы выявили, что осложнения во время беременности и родов более часты в центральных городских районах (22), что соответствует выводам Eaton и соавт. (21) – после введения поправки на осложнения ослабления связи отмечено не было. Данные о том, что разная подверженность инфекциям в разное время года, в которое родился индивид, может объяснять наблюдаемый рост заболеваемости психическими расстройствами в центральных городских районах, остаются ненадежными. Takei и соавт. (92) сообщали о существенной связи между урбанизированностью и сезоном рождения, показывая эту связь на мультипликативной шкале. В данном исследовании связь между рождением в городских условиях и риском шизофрении была наиболее устойчивой для индивидов, рожденных зимой (92). Похожие данные также приводил Harrison и соавт. (22) в отношении неаффективных психозов. Однако, в соответствии с результатами других авторов (17, 18, 28) эти исследователи не нашли доказательств того, что сезон рождения меняет силу связи между урбанизированностью и шизофренией (22, 28). В совокупности с данными Pedersen и Mortensen (18) о том, что  взросление в городских условиях повышает риск шизофрении в более существенной степени, чем рождение в этих условиях, более поздние результаты дают основание предполагать, в порядке гипотезы, что повреждения в перинатальном периоде во время развития нервной системы, скорее всего, имеют меньшее отношение к повышенной заболеваемости шизофренией в центральных городских районах. Другой фактор, претендующий на объяснение нашей теории - это использование каннабиса (83). Существуют данные о том, что использование каннабиса в подростковом возрасте связано с повышенным риском развития психотических расстройств во взрослом возрасте (93,94), также было обнаружено, что использование каннабиса более распространенно в городских районах (24). Zammit и соавт (82) после внесения поправки на факт рождения в городе (82) обнаружили корреляцию между употреблением каннабиса и риском развития шизофрении. В проспективном когортном исследовании Kuepper и соавт. (83) нашли доказательства того, что взаимодействие употребления каннабиса и урбанизирванности вносит вклад в повышение риска развития психотических симптомов, а именно: индивиды которые употребляли каннабиоиды и подвергались воздействию урбанистического окружения, имели более высокий риск, чем те индивиды, которые имели лишь один из этих факторов (83). Некоторые авторы предлагали физические свойства городских условий в качестве фактора, потенциально объясняющего нашу теорию. В небольшом исследовании Pedersen и соавт. (84) имеются данные о том, что плотность трафика связана с риском шизофрении (84). Проверяя впоследствии эти находки, Pedersen и Mortensen (35) не обнаружили доказательств связи между урбанизирванностью и риском шизофрении. На эту связь не влияло и не было с ней ассоциировано расстояние до ближайшей крупной дороги. Этот показатель является очень грубым приближением, с помощью которого оцениваются такие факторы, связанные с трафиком, как уровень шума и загрязнения воздуха. Необходимо создать более надежные показатели, отражающие физические свойства окружения, чтобы оценить, влияют ли они на повышенный уровень психозов в центральных городских районах, а также для того, чтобы доказать, что уровень шума от городского транспорта является всего лишь производным неблагоприятных социальных условий и бедности. Некоторое число маркеров индивидуального уровня, отражающих неблагоприятные социальные условия, рассматривались в качестве причинных для повышенного уровня психозов в городских районах. Они включают такие маркеры социального неблагополучия в детстве, как безработица родителей, низкий уровень образования родителей, взросление в семье с одним родителем, родители, получающие социальные пособия, низкий уровень дохода родителей, плохие бытовые условия и низкий социально-экономический статус родителей (22, 24, 39, 85). Маркеры социального неблагополучия во взрослом возрасте, которые принимались как потенциально объясняющие факторы, включали отсутствие партнера или развод (59), низкий уровень образования (37, 86) и низкий социо-экономический статус (87). Во многих исследованиях, имеющихся на сегодняшний день и изучавших этот вопрос, уровень корреляции между урбанизированностью и психозами в значительной степени остался неизменным (22, 24, 59, 87) и статистически существенным (22, 24, 37, 39, 59, 87) после поправки на вышеупомянутый фактор (37, 39, 86), хотя и были найдены некоторые ограниченные влияния. Иными словами, маркеры социального неблагополучия индивидуального уровня в упомянутых исследованиях объясняли лишь в незначительной степени связь между урбанизированностью и психозами. Однако существует ограниченное число исследований о влиянии генетической предрасположенности (33,95) и употребления каннабиса (83), ставивших вопрос о том, повышают ли маркеры социального неблагополучия во взаимодействии с урбанизированностью риск развития психозов. 
Одна из областей для исследования, где урбанизированность и социальная неустроенность пересекаются и могут взаимодействовать – это присутствие социальных меньшинств и мигрантов в городах. Вследствие относительно низких цен на жилье в некоторых городских районах, в таких местах в Европе и Америке проживает довольно большое количество мигрантов и представителей социальных меньшинств, подвергающихся довольно часто социальной изоляции и дискриминации. Они, кроме того, сталкиваются с ситуацией, когда медицинские службы зачастую не готовы справиться с их проблемами, а специалисты не принимают в расчет иные модели здоровья и болезни (96,99). Более того, меньшинства и мигранты часто зарабатывают меньше, чем другие граждане, страдают от социальной изоляции также на рабочем месте и могут отказываться сообщать о проблемах с наркотиками из-за страха, что их депортируют (100).  К сожалению, исследования, напрямую изучающие взаимоотношение между социальной изоляцией, дискриминацией и риском развития шизофрении, на сегодняшний день отсутствуют.

Факторы средового уровня

Еще в первых исследованиях, выполненных в Чикаго (9,10), Ноттингеме (13,14) и Мангейме (15,16), для объяснения географических вариаций в заболеваемости поиск был направлен на различные социальные характеристики областей, в которых наблюдалась повышенная заболеваемость. Например, Faris и Dunham (9) выявленную более высокую заболеваемость шизофренией в центральных районах Чикаго объясняли снижающимся по мере удаления от центра города уровнем социальной разобщенности. Это объяснение доказывалось не только их собственными результатами, но также и результатами более поздних исследований в Чикаго (6–8) и Мангейме (15, 16). Giggs (13) также сообщал о том, что социальные и материальные ресурсы влияют на географическую вариативность заболеваемости в Ноттингеме.
Как бы то ни было, описанные ранние исследования не изучали эффекты воздействия факторов средового уровня одновременно и независимо от факторов индивидуального уровня (39), принимая во внимание разделение индивидов внутри географических единиц (напр., центральные городские районы, районы с более и менее материально благополучным населением). Только позднее стали использоваться такие статистические методы, как многоуровневое моделирование, которые дали возможность разделить эффекты влияния факторов индивидуального и средового уровня. Несколько исследований рассматривали роль социальной депривации на средовом уровне и обнаружили существенную связь с заболеваемостью шизофренией (50,54,57,60,88) и неаффективными психозами (39, 52, 57). Тем не менее, эти исследования дали сопоставимые результаты в том, что после внесения поправки на возможные искажающие факторы на индивидуальном и средовом уровне, эта связь уменьшается (50) и перестает быть статистически значимой (39, 50, 54, 57, 60). Напротив, в недавнем анализе, выполненном Kirkbride и соавт. (42), связь между депривацией на средовом уровне и неаффективными психозами сохранялась, даже с учетом других факторов индивидуального и средового уровня.
Понятие «социальный капитал» по-прежнему часто используется для объяснения различий в заболеваемости между районами с более и менее материально благополучным населением. Silver и соавт. (88) сообщали о том, что социальная мобильность (показатель, основанный на количестве лиц, проживавших пять лет назад по другому адресу и количестве арендуемого жилья), с учетом нескольких факторов индивидуального уровня, связана с риском шизофрении. Drukker и соавт. (54) выделили два компонента «социального капитала»: неформальный социальный контроль, а также социальную сплоченность и доверие, и исследовали нестабильность резидентов как отдельную характеристику среды. Эти авторы обнаружили существенную связь между риском развития шизофрении и нестабильностью резидентов, социальной сплоченностью и доверием. Однако в анализе, учитывающем искажающие факторы, ни одна из взаимосвязей не подтвердилась. Kirkbride и соавт. (49) сообщали о нелинейной связи между социальной сплоченностью и доверием и заболеваемостью шизофренией. Эта связь с учетом поправок была повышена в районах с низкой и высокой социальной сплоченностью и доверием по сравнению с районами, где эти показатели были средними. Тем не менее, социальная разрозненность, второй показатель, характеризующий социальный каптал в данном исследовании, не была связана с заболеваемостью шизофренией (49). Lofors и Sundquist (48) использовали явку избирателей как характеристику «социального капитала» и, в соответствии с результатами Kirkbride и соавт. (56), обнаружили  связь между низкой явкой и повышенной заболеваемостью неаффективными психозами.
Концепция, близкая идеям, описанным выше, и частично с ними перекликающаяся, предложенная с целью объяснить географическую вариативность в заболеваемости между соседними районами, содержит в своей основе социальную фрагментацию. Allardyce и соавт. (50) отмечали наличие зависимости по типу доза-ответ между социальной фрагментацией на средовом уровне (выраженной через мобильность в прошлом году, а также количество арендуемого жилья, жилья с одним жильцом, количество не состоящих в браке граждан) и количеством первичных госпитализаций с диагнозом шизофрения. Также существуют результаты исследования Датского реестра (39), которые свидетельствуют, что заболеваемость неаффективными психотическими расстройствами повышена в районах с более высокой степенью социальной фрагментации (выраженной через количество детей, мигрировавших в Швецию, переехавших в другой муниципалитет в возрасте от 8 до 16 лет или выросших в семье с одним родителем), и эта зависимость сохраняется даже после внесения поправок на возможные искажающие факторы индивидуального и средового уровня. В то же время, Kirkbride и соавт. (42) не обнаружили доказательств связи между социальной фрагментацией на средовом уровне и заболеваемостью неаффективными психозами.
Данные результаты, рассматриваемые в совокупности, дают основание предполагать, что воздействие факторов на уровне среды, вероятно, может объяснить географическую вариативность в заболеваемости. Эти результаты также указывают на то, что эффекты воздействия факторов среды, исследованных на сегодняшний момент, в значительной степени пересекаются друг с другом в концептуальном, операциональном и эмпирическом плане (101,102). Теперь необходимы эмпирические исследования, основанные на социальной теории (41), для выявления базовых дискретных или непрерывных переменных социальной изоляции и депривации, социального капитала, социальной фрагментации – с использованием, например, многоуровневого моделирования с помощью скрытых переменных - с целью подтвердить практическое применение данных концепций.

Взаимодействие факторов индивидуального и средового уровня

Более поздние исследования с применением многоуровневого моделирования продолжили изучение того, каким образом взаимодействие факторов индивидуального и средового уровня увеличивает риск развития психоза (39). Наиболее существенным и, в целом, наиболее часто повторяющимся выводом из этих исследований стало то, что индивиды, являющиеся мигрантами или представителями этнических меньшинств, имеют более высокий риск заболеть психозом, если проживают в областях с низкой этнической плотностью (т.е. в областях, в которых данная этническая группа составляет небольшую часть населения) (45,57,60,89,90). Взаимодействие между фактором индивидуального уровня – этнической принадлежностью, и фактором средового уровня – этнической плотностью, было подтверждено в отношении шизофрении (60), неаффективных психозов (57), всех психотических расстройств (47,89) и психотических состояний (90). Это в особенности интересно, т.к. городские районы, в которых проживает небольшое количество мигрантов, характеризуются высоким уровнем среднего дохода и медицинского обслуживания.
Becares и соавт. (103) предположили, что опыт дискриминации может быть смягчен этнической плотностью на уровне района проживания. Таким образом, не уровень бедности в районе сам по себе, а социальная поддержка или изоляция вносят вклад в увеличение частоты развития психозов среди мигрантов, проживающих в этих районах (относительно благополучных в материальном плане). Эти выводы согласуются с результатами недавнего исследования, проведенного Zammit и соавт. (39). В данном исследовании сообщалось о взаимодействии на индивидуальном и средовом уровне таких факторов, как социальная фрагментация, «этническая» фрагментация и социальная депривация. В соответствии с гипотезой о том, что социальная изоляция повышает уровень заболеваемости психозами, авторы нашли подтверждение тому, что риск развития психоза повышается при увеличении депривации, социальной и «этнической» фрагментации на индивидуальном уровне, и снижении их на средовом уровне (39). На основании этого можно утверждать, что риск развития психоза у индивида, находящегося в условиях социального неблагополучия, различается, в зависимости от контекста, в котором он вырос или живет в настоящий момент.

Потенциальные механизмы

Вышеизложенные результаты, рассматриваемые в совокупности, дают основание предполагать, что существует значительная географическая вариативность в заболеваемости шизофренией  и другими неаффективными психозами как в городских и сельских областях, так и в районах внутри городов. Т.к. существуют данные о временном характере (воспитание в городских условиях, а не проживание в городе в данный момент), и дозозависимом изменении ответа (риск увеличивается линейно при увеличении общего времени воздействия городского окружения в период взросления), маловероятно, что социальный дрейф может полностью объяснять данную вариативность.
На основании имеющихся на сегодняшний день результатов можно предполагать, что влияние неблагоприятного социального контекста – индексированного на такие воздействия среды как плотность населения, социальная фрагментация и депривация – на риск развития психоза а) объясняется (смешивание эффектов) или b) изменяется (взаимодействие) влияниями окружения на индивидуальном уровне (т.е. употребление каннабиноидов, принадлежность к этнически миноритарной группе, социальное неблагополучие, изоляция и дискриминация). В результате возникает вопрос о том, какие биологические и психологические механизмы могут объединять эти воздействия окружения (на индивидуальном и средовом уровне) и психоз.
Генетические факторы также могут иметь значение, когда индивид подвергается воздействию урбанистического окружения (4). Существенная часть населения подвергается такому воздействию, но при этом психоз развивается только у некоторых индивидов, что может быть связано с семейной предрасположенностью (104). В соответствии с этим, два исследования сообщали о положительной связи на аддитивной шкале между урбанизированностью и отягощенной психозами семейной наследственностью. Эта связь предполагала, что индивиды подвержены более высокому риску развития психоза при наличии обоих факторов, нежели любого из них по отдельности (33,95). Аналогично, Weiser и соавт. (105) сообщали об аддитивном взаимодействии между когнитивным и социальным функционированием, как маркером генетической предрасположенности, и плотностью населения - и их воздействии в отношении риска развития шизофрении. Предположение о том, что воздействие окружения может зависеть от генетического фактора, сделанное на основании этих данных, на сегодняшний день не имеет подтверждения. Не существует доказательств взаимодейсвтия генов и урбанизивраонности в исследованиях, использующих прямые генетические измерения. Кроме того, существенно более высокая заболеваемость психозами среди мигрантов с Карибов и из Африки, проживающих в Лондоне по сравнению с проживающими на Карибских островах, в Западной Африке и Индии, дают основание думать, что существуют определенные факторы, связанные с миграцией, воздействием социальной изоляции и стресса (106–109).
На нейробиологическом уровне предполагалось, что риск развития шизофрении связан с тенденцией к несовершенной обработке информации, основанной, вероятно, на нарушенной кортико-кортикальной пластичности (110,111), которая также может обнаруживаться у родственников больных шизофренией (112). Следовательно, нарушение межнейронных связей потенциально может быть биологической характеристикой индивидов, страдающих шизофренией (113), индивидов с повышенным генетическим риском и индивидов с пограничным состоянием психических процессов (114, 115). Было продемонстрировано, что контроль дорсолатеральной префронтальной коры за активностью париетальной коры при работе памяти оказывается сниженным (113) и этот механизм может вносить вклад в нарушение привычного распознавания и автоматических ответов на внешние раздражители или контекст (116).
В остром психозе повышенный обмен и высвобождение дофамина (117-119) может, таким образом, быть вторичным явлением, увеличивающим соотношение сигнал-шум в процессе приписывания характеристик предметов и явлений нерелевантным в «обычных» условиях стимулам («актуализация латентных признаков предметов и понятий», прим.перев.); эти стимулы могут неверно толковаться как признаки преследования или общественной угрозы и, таким образом, вносят вклад в развитие бредового настроения и формирование бреда  (67,77,120).
Некоторые авторы предполагают, что социальный стресс является потенциальным механизмом, посредством которого урбанистическое окружение воздействует на индивидов и, в частности, на передачу нервных импульсов с помощью дофамина, увеличивая риск развития психоза (3,57,77,121). Исследования на животных продемонстрировали прямое воздействие факторов социального стресса, а также употребления наркотических веществ на субкортикальное высвобождение дофамина, в особенности из стриатума (122,123). Концепция «сенситизации», которая определяется, как повышенная чувствительность или усиленный «ответ» на высвобождение дофамина, и используется для объяснения повышенной дофаминергической нейротрансмиссии, возникающей в результате социального поражения или других неблагоприятных социальных событий, изначально была разработана в контексте наркотической зависимости, при которой повторное применение наркотических веществ может сенситизировать процесс высвобождение дофамина из стриатума и связанный с ним поведенческий ответ (2,77,124). Таким образом, так же, как и употребление наркотических средств, стресс, возникающий в результате социальной изоляции, может сенситизировать процесс субкортикального высвобождения дофамина, а связанная со стрессом дофаминовая дисфункция может усугубляться в результате развития нарушений в префронтально-мезолимбических нейронных сетях, напр., вследствие акушерских осложнений или внутриматочных инфекций (91).
Эксперименты на животных с применением катехоламинов в префронтальной области для создания условий, напоминающих стресс, подтвердили, что ранняя височно-лимбическая дисфункция может нарушать префронтальную регуляцию субкортикальной дофаминергической нейротрансмиссии, что приводит к  повышению высвобождения дофамина из стриатума (2,125,126). Наряду с тем, что повышенный пресинаптический синтез дофамина часто выявляется у больных шизофренией (117,127), недавнее исследование на моно- и дизиготных близнецах с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показало, что специфические факторы среды, воздействовавшие только на одного из близнецов, обусловливали более чем 50%-ные различия в синтезе дофамина в стриатуме, особенно в вентральном лимбическом стриатуме (128).
Данные наблюдения дают основание предполагать, что биологические, социальные факторы и употребление наркотических веществ могут взаимодействовать и оказывать влияние на высвобождение дофамина в стриатуме как на «конечный общий путь» в развитии психоза. Однако на сегодняшний день исследования на людях, напрямую оценивающие риск развития психоза в результате взаимодействия социальных стрессовых факторов и индивидуальной восприимчивости, отсутствуют.
Lederbogen и соавт. (129) коснулись проблемы стресса, вызванного воздействием урбанистического окружения, в своем недавнем исследовании, в котором изучали, насколько жизнь и воспитание в городских условиях изменяют обработку переживаний по поводу общественной оценки на нейронном уровне. Контролируемое воздействие стресса, вызванного общественной оценкой, сопровождалось повышенной активностью в области передней цингулярной коры у индивидов, выросших в городских условиях, активность в области миндалины была повышена у испытуемых, проживающих в данный момент в городе (129). Это наблюдение находится в соответствии с возможной склонностью ошибочно считать ожидание угрозы механизмом, играющим важную роль в развитии психотических расстройств. Тем не менее, гиперактивация миндалины и нарушение взаимосвязей между нею и префронтальной корой наблюдались при непсихотических аффективных расстройствах, а не при психозах. Кроме того, гиперактивация миндалины регулируется, по-видимому, наследственной изменчивостью, обусловленной не дофамином, а серотонином (132).
Было убедительно показано, что стресс, вызванный социальной изоляцией, в значительной степени воздействует на серотонинергическую систему. Наблюдавшиеся изменения обмена серотонина  и доступности транспортеров были связаны с тревогой, агрессивностью и чрезмерным употреблением психоактивных веществ (133,134). Вероятно, восприимчивость к стрессу, возникающему в результате социальной изоляции, обуславливается геном, кодирующим транспортеры серотонина, этот ген также задействуется при активации миндалины посредством аверсивных стимулов, и при синхронизации миндалины и префронтальной коры (135,136). Однако, большинство исследований, имеющихся на сегодняшний день, сообщают о преимущественно пониженном ответе миндалины на аффективные стимулы при шизофрении (137-139), следовательно, наблюдения Lederbogen и соавт. (129) в отношении риска развития психоза в условиях города в здоровой контрольной группе  нуждаются в дальнейшем уточнении.
Интересно, что в одном недавнем исследовании, проведенном с участием пациентов, страдающих шизофренией, отдельно оценивался ответ миндалины на позитивные и негативные аффективные стимулы (не производилось усреднение всех ответов независимо от валентности эмоционального стимула), при этом наблюдалось усиление ответа на негативные и ослабление ответа на позитивные аффективные стимулы (140). Наряду с тем фактом, что обмен дофамина повышен у больных шизофренией, не получающих лечение (118), и что это повышение усиливает по типу положительной обратной связи ответ миндалины на аверсивные стимулы у здоровых представителей контрольной группы (141), данные результаты могут говорить о том, что увеличение выработки и обмена дофамина в остром психозе может вступать во взаимодействие с фактором воспитания в условиях города и с другими факторами, связанными с хроническим стрессом, усиливая обработку аверсивных стимулов в лимбической системе.
В действительности, в исследованиях, проведенных нашей и другими группами, было обнаружено, что наследственная изменчивость генов, регулирующих метаболизм и обратный захват таких моноаминов, как дофамин, норадреналин и серотонин, также влияет на ответ миндалины у здоровых индивидов в контрольной группе (142,143). Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, которые бы оценивали одновременно генетическую изменчивость и факторы социального стресса, их взаимодействие в процессе обработки положительных подкрепляющих и аффективных стимулов на уровне стриатума, лимбической системы и префронтальной коры, а также возможные их нарушения при психозе. В связи со сложной природой этих взаимодействий, подобные исследования должны контролироваться на предмет чрезмерной «подгонки» генетического компонента и, возможно, также данных об окружении (144), а результаты должны быть воспроизведены в нескольких самостоятельных исследованиях.

Заключение

В своей совокупности результаты, приведенные в данной статье, свидетельствуют о том, что урбанизированность ассоциирована с повышенным риском развития шизофрении и других неаффективных психозов, а также о том, что влияние неблагоприятного социального контекста с учетом факторов средового уровня, таких, как плотность населения, социальная фрагментация и депривация, на риск развития психоза объясняется (смешивание эффектов) или изменяется (взаимодействие) при воздействии окружающей среды на индивидуальном уровне (употребление каннабиноидов, социальное неблагополучие, изоляция и дискриминация).
Эксперименты на животных и исследования с участием людей дают убедительные результаты в отношении механизмов, связывающих социальный стресс и нарушения на биологическом уровне, присутствующие при шизофрении, однако исследования, напрямую изучающие эти механизмы, на сегодняшний день отсутствуют.