Цереброваскулярные расстройства у женщин в перименопаузальный период: гендерные особенности заболевания №04 2019

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Цереброваскулярные расстройства у женщин в перименопаузальный период: гендерные особенности заболевания

Для цитированияСкрыть список
Цереброваскулярные расстройства у женщин в перименопаузальный период: гендерные особенности заболевания. Женская консультация. 2019; №04 2019: 

Цереброваскулярные расстройства
у женщин в перименопаузальный период: гендерные особенности заболевания

Цереброваскулярные заболевания являются одними из наиболее дезадаптирующих расстройств как у мужчин, так и среди женщин. Между тем в женской популяции по сравнению с мужской инсульты возникают существенно позже. Инсульты у женщин характеризуются более высокой частотой традиционных факторов риска (ФР) – артериальная гипертензия (АГ), мерцательная аритмия, а также наличием специфических факторов, таких как использование оральных контрацептивов и периоды беременности. Кроме того, у женщин по сравнению с мужчинами больше доля тяжелых инсультов, выше частота госпитальных медицинских осложнений и смертельных исходов, а также число случаев тяжелой инвалидизации после инсульта. В формировании половых различий патофизиологии инсультов принимают участие как гормональные механизмы, так и другие факторы, не связанные с влиянием репродуктивных гормонов. Понимание этих закономерностей важно для разработки стратифицированных подходов к ведению пациентов женского пола с цереброваскулярными заболеваниями.
В общей популяции среди лиц среднего и пожилого возраста женщины составляют большинство. Несмотря на более высокую продолжительность жизни, старшие возрастные категории женской популяции характеризуются более низкими показателями качества жизни по сравнению с мужской. Одной из основных причин смертности и инвалидизации у женщин в развитых странах называют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), среди которых ишемическая болезнь сердца и инсульт занимают лидирующие положения [1]. У женщин 70 лет и старше около 54% всех случаев смертности и 39% случаев инвалидизации связаны с ССЗ, тогда как среди женщин 50–69 лет эти показатели существенно ниже (31 и 18% соответственно) [1].
Наблюдается и более отчетливое влияние других традиционных ФР, таких как курение, снижение физической активности, дислипидемия и нарушения сна [4]. Сопоставление ключевых показателей заболеваемости, смертности, влияния традиционных ФР, а также исходов ССЗ выявляет значительные различия между женской и мужской популяциями в старших возрастных категориях [5].

Скриншот 09-01-2020 153905.jpg

Половые различия распространенности и клинических проявлений инсультов Каждый год в мире регистрируют 15 млн инсультов [6], несмотря на то что уже в период с 1970 по 1979 г. в развитых странах отмечалось снижение их числа на 42% [7]. Примечательно, что это снижение было более заметным в мужской популяции. Так, анализ данных Framingham Heart Study показал снижение этого показателя на 30,3% у мужчин и на 17,8% у женщин в период с 1950 по 2004 г. [8]. Более того, в исследованиях показано некоторое повышение частоты инсультов у женщин старшего возраста, что связывают с ростом распространенности ожирения и метаболического синдрома [6]. Между тем, хотя распространенность инсультов увеличивается с возрастом экспоненциально среди лиц обоих полов, более высокая частота инсультов в возрастной категории старше 85 лет среди женщин, по-видимому, непосредственно связана у них с более высокой продолжительностью жизни. По показателям смертности вследствие инсульта выявляются также очевидные половые различия. Так, по данным исследования, проведенного Всемирной организацией здравоохранения в 39 странах Европы и Центральной Азии [6], выявлены более высокие показатели смертности от инсультов среди женщин в сравнении с мужчинами, причем 60% случаев приходилось на возраст старше 75 лет и только 4% случаев наблюдалось среди лиц моложе 55 лет.

Фундаментальным подходом в профилактике инсультов является борьба с ФР, соответственно, стратификация профилактических мероприятий по половым различиям является весьма перспективной. Традиционные ФР инсульта включают АГ, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемию, мерцательную аритмию, курение, избыточную массу тела, метаболический синдром и заболевания коронарных артерий. Другими возможными ФР являются гипергомоцистеинемия и гиперкоагуляционные состояния. Модификация этих факторов позволила добиться стойкого снижения частоты инсультов за последние 40 лет. Между тем аккумуляция различных ФР более характерна для женщин, поскольку возраст возникновения инсульта у них выше, чем у мужчин [10]. У женщин по сравнению с мужчинами возникают позже не только инсульты, но и другие ССЗ, например АГ, а также центральное ожирение и гиперлипидемия аналогично дебютируют позже.

Имеются также явные половые различия в профиле ФР между мужчинами и женщинами. Например, фибрилляция предсердий и АГ (артериальное давление более 140/90 мм рт. ст.) при инсультах более часто наблюдаются у женщин в сравнении с мужчинами (см. таблицу) [11], а АГ встречается чаще у более молодых мужчин.

Скриншот 09-01-2020 154032.jpg

В целом около 87% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения составляют ишемические инсульты. Ишемический инсульт и внутримозговое кровоизлияние наблюдаются чаще у мужчин (соотношение «мужчины : женщины» составляет 1,55 и 1,6 соответственно), тогда как субарахноидальное кровоизлияние более часто встречается у женщин (соотношение «мужчины : женщины» составляет 0,84) с незначительными вариациями этих показателей в зависимости от возраста [7]. В соответствии с данными Natio-nal Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), доля тяжелых инсультов (>7 баллов по NIHSS) существенно больше у женщин (44%), чем у мужчин (36%) [15]. Более того, у пациентов женского пола выше частота госпитальных медицинских осложнений и смертельных исходов инсульта, а среди выживших женщин частота тяжелой инвалидизации также выше по сравнению с мужчинами. Это, по-видимому, связано с тем фактом, что женщины на момент возникновения инсульта старше по возрасту и чаще проживают в одиночестве, что приводит к отсроченной госпитализации [5]. Различия течения реабилитационного периода касаются всех ключевых сфер повседневного функционирования: принятия пищи, одевания, причесывания и перемещения с кровати на стул, что и обусловливает более высокую частоту случаев госпитализации в постинсультный период женщин по сравнению с мужчинами [16].
Клинические наблюдения за пациентами в разные сроки восстановительного периода после инсульта выявляют и некоторые различия в эффектах лечебных воздействий у мужчин и женщин [15]. С одной стороны, это объясняется различиями доинсультного состояния. Как ранее отмечалось, женщины на момент инсульта старше по возрасту и чаще одиноки, поэтому у них в сравнении с мужчинами госпитализация после начала симптомов инсульта осуществляется значительно позже. Женщины в этом возрасте исходно имеют существенно худший уровень повседневного функционирования, и среди них существенно выше доля лиц, проживающих в специализированных учреждениях. Кроме того, имеются и некоторые особенности клинических проявлений инсультов у женщин. Женщины гораздо реже страдают дизартрией, атаксией или парестезиями, чем мужчины, но заметно чаще у них возникают проблемы с недержанием мочи, приступы потери сознания, а также разнообразные зрительные нарушения и дисфазия [15].

Половые различия патофизиологии инсультов
Изучение гендерных особенностей клинико-эпидемиологических характеристик инсультов привело к пониманию ключевой роли репродуктивных стероидов в патофизиологических механизмах острой ишемии мозга. В последние годы наблюдается все возрастающий интерес к нейропротективным механизмам половых гормонов у женщин.
Половые гормоны (эстроген, прогестерон и тестостерон) влияют как на физиологические процессы (например, сосудистую реактивность, скорость церебрального кровотока, проницаемость гематоэнцефалического барьера), так и на патофизиологические механизмы мозгового кровообращения (например, развитие атеросклероза). Существует множество убедительных данных, демонстрирующих нейропротективные свойства эстрогена у женщин в пременопаузальный период [22]. Гладкие мышцы сосудов и эндотелиальные клетки содержат специфические ядерные эстрогеновые рецепторы a и b, которые широко представлены в эндотелии и клетках гладких мышц церебральных артерий и которые, взаимодействуя с половыми стероидами, вызывают целый комплекс эффектов [23]. Среди этих эффектов особое значение имеет влияние на сосудистую реактивность посредством усиления функциональной активности эндотелиальной синтазы оксида азота (NO), простаноидов (например, простагландина I2), обладающих вазодилатирующими свойствами, и других факторов [23]. Синтез и высвобождение NO у женщин в сравнении с мужчинами происходят на более высоком функциональном уровне и демонстрируют четкие половые различия сосудистых реакций. Такой NO-зависимый механизм, как тонус гладкомышечных сосудистых элементов, участвует в ауторегуляции мозгового кровообращения и представляет собой важное свойство церебральной циркуляции, защищающее от флюктуаций кровотока и перепадов давления. Эстроген также модулирует сосудистую реактивность и гемостатические механизмы за счет выстраивания баланса циклооксигеназ-зависимых простаноидов, вазоконстрикторного простагландина H2 и вазодилатирующего простациклина (простагландина I2) [23]. В процессе формирования инсульта эти механизмы способствуют поддержанию более высокого уровня церебральной перфузии у женщин во время и после окклюзии церебрального сосуда, приводя к меньшему объему инфаркта.
Многие данные указывают на ведущую роль в половых различиях патофизиологии инсульта репродуктивных стероидов, которые имеют важные нейропротективные свойства. С этим фактом связаны данные, демонстрирующие резкое нарастание риска инсульта среди постменопаузальных женщин [19], что скорее связано со снижением уровней репродуктивных стероидов во время менопаузы. Перименопауза, как известно, оказывает множественные эффекты на физиологию женщины и сопровождается значительным ростом у них заболеваемости инсультами и другой сосудистой патологии [24].

  Снимок.PNG

В формировании половых различий патофизиологии инсультов принимают участие и другие механизмы, не связанные с влиянием репродуктивных гормонов. Определенные геномные факторы могут вносить вклад в эти различия за счет влияния на механизмы формирования АГ, усиления воспалительных реакций, дизрегуляцию гематоэнцефалического барьера и экстрацеллюлярного матрикса, апоптоза и ионного дисбаланса, которые протекают интенсивнее у постинсультных больных мужского пола [26]. Кроме того, выявлен полиморфизм гена Hind III Y-хромосомы, ассоциированного с АГ и метаболизмом липопротеидов низкой плотности, важного маркера атеросклероза у мужчин [26]. Хорошо известны и особенности анатомии сосудистой системы у мужчин и женщин. Женщины имеют меньшие размеры артерий и сердца, прежде всего из-за меньших размеров тела, а больший размер тела у мужчин связан с относительным увеличением размеров левого желудочка, который коррелирует с увеличением риска инсульта.

Таким образом, клинические, эпидемиологические и клинико-экспериментальные исследования показывают существенные отличия ФР, течения и исходов цереброваскулярных заболеваний в женской популяции. Женщины пременопаузального возраста характеризуются меньшей уязвимостью к формированию цереброваскулярых заболеваний по сравнению с мужчинами такого же возраста. Между тем после наступления менопаузы эти соотношения принципиальным образом меняются в сторону заметного увеличения заболеваемости инсультами у женщин в постменопаузальном периоде. Эта закономерность выражается в более высокой представленности множественных ФР, а также в существенно большем числе случаев тяжелых и фатальных инсультов среди женщин пожилого возраста. Кроме того, у женщин старших возрастных категорий значительно чаще развиваются стойкие резидуальные постинсультные состояния, прежде всего депрессия и тревога, значительно ухудшающие качество жизни. Более углубленные исследования гендерных аспектов цереброваскулярых заболеваний позволят оптимизировать превентивные стратегии у женщин разных возрастных категорий. Узнать о способах терапии цереброваскулярных расстройств и ознакомиться со списком литературы можно в статье: Табеева Г.Р. Цереброваскулярные расстройства у женщин в перименопаузальный период. Consilium Medicum. 2016; 18 (9): 68–72.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 24
Предыдущая статьяЮридические аспекты вспомогательных репродуктивных технологий
Следующая статьяВопросы баланса пользы и рисков в выборе менопаузальной гормональной терапии: взгляд экспертов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир