Генитальный эндометриоз и хроническая тазовая боль №01 2011

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Генитальный эндометриоз и хроническая тазовая боль

Для цитированияСкрыть список
Генитальный эндометриоз и хроническая тазовая боль. Женская консультация. 2011; 01: 
Эндометриоз диагностируется приблизительно у 10% женщин детородного возраста, наиболее часто поражает возрастную группу 26–35 лет, занимает 3-е место среди заболеваний, требующих госпитализации, и является лидером среди причин гистерэктомии.
Самым характерным симптомом эндометриоза считается тазовая боль. У женщин, страдающих хронической тазовой болью, эндометриоз обнаруживается в 71% случаев, сочетание синдрома хронической тазовой боли и бесплодия обусловлено эндометриозом в 84% наблюдений. 
Происхождение боли нельзя объяснить только развитием спаечного процесса или попаданием частиц эндометрия и крови на брюшину. В действительности выраженность спаечного процесса, как и распространенности самого эндометриоза, не коррелирует с тяжестью боли. Вероятно, не столько сами эндометриоидные гетеротопии, сколько факторы, обусловливающие их выживание и инвазию, являются причиной болевого симптома.

Болевой синдром
Боль в нижних отделах живота – наиболее частая жалоба пациенток с эндометриозом. Происхождение боли связывают с повышенной продукцией простагландинов, а также с отеком и выделением крови из эндометриоидных имплантов. Тазовая боль при эндометриозе отличается разнообразием, в большей мере зависящим от локализации процесса, чем от степени его распространения. Например, диспареуния (болезненный коитус при глубокой пенетрации) характерна для ретроцервикального эндометриоза и поражения крестцово-маточных связок. Обезболивающие препараты, такие как нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (НПВП), могут уменьшить, но не купируют полностью боль. 
Предменструальное/менструальное усиление боли – характерный, но не строго обязательный признак эндометриоза. Менструальную боль обозначают термином «дисменорея» и считают связанной с отеком и экстравазацией в ткани, окружающие эндометриоидные гетеротопии. 
Боль при эндометриозе может появляться в середине цикла, а затем во время менструации, может быть вовсе лишена цикличности. Боль может быть четко локализована, может иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Оценка степени выраженности боли всегда субъективна, но, тем не менее именно субъективное представление о тяжелой, умеренной или легкой боли ложится в основу выбора тактики ведения пациентки. Объективизация выраженности болевого симптома имеет ценность в процессе наблюдения за эффектом терапии, при этом рекомендуется использовать визуально-аналоговые шкалы. 
Безусловно, само наличие боли не предопределяет диагноза эндометриоза. Жалобы на боль в нижних отделах живота требуют клинического осмысления и дифференциальной диагностики с учетом всех возможных причин их появления. 
При длительном существовании боли, ассоциированной с эндометриозом, возможно формирование психоневрологических расстройств, что крайне затрудняет диагностику и контроль эффективности последующего лечения. Известно, что вне зависимости от происхождения боли люди, длительно ее испытывающие, жалуются на бессонницу, раздражительность, депрессию, нередко испытывают трудности в принятии самых простых решений. Длительные болевые ощущения способны вызвать необратимые патологические изменения в работе мозга в результате постоянного перевозбуждения ответственных отделов коры больших полушарий. В результате даже после ликвидации источника боли сохраняется болевой синдром, причины персистенции которого трудно определить и устранить, так как болевой синдром в подобных случаях может с равной степенью вероятности обусловливаться и эндометриозом, и нарушениями деятельности центральной нервной системы.

Диагностика
Наличие хронической тазовой боли заставляет в первую очередь задуматься о диагностике эндометриоза. Гинекологическое исследование в этой связи приносит определенную пользу, так как позволяет в динамике оценить величину, консистенцию матки при аденомиозе, ее подвижность, ограничения которой свидетельствуют о спаечном процессе.  При влагалищно-абдоминальном исследовании можно обнаружить напряженные болезненные уплотнения в позадишеечной области, области крестцово-маточных связок, характерные для наружного эндометриоза. При поражении яичников могут пальпироваться образования разных размеров (кисты). 
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет диагностировать объемные образования (эндометриомы) в малом тазе, в отношении более мелких очагов эндометриоза ценность этого метода исследования невелика. При ретроцервикальном эндометриозе (предпочтительно трансректальное исследование) на сканограммах можно увидеть образования различных размеров, неоднородной структуры, гипоэхогенные, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контуром. Прорастание эндометриоидных очагов в прямую кишку визуализируется в виде зон низкой эхогенности различных размеров овальной формы. При аденомиозе сонограмма характеризуется различными признаками в зависимости от степени распространения. 
К сожалению, ни один метод неинвазивного визуального подтверждения эндометриоза не может претендовать на окончательное диагностическое заключение. Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и УЗИ неспособны определить мелкие эндометриоидные повреждения. Интерпретируя данные неинвазивных методов, надо принимать во внимание совокупность их результатов с результатами опроса и гинекологического исследования.
В диагностике эндометриоза иногда применяют биохимический метод: определение в крови онкоантигена СА-125, который является маркером перитонеального воспаления и синтезируется производными целомического эпителия. 
Для подтверждения диагноза эндометриоза в случаях хронической тазовой боли и клинического подозрения на эндометриоз может использоваться эмпирическая терапия агонистами гонадотропинрелизинггормона (ГнРГ) или комбинированными оральными контрацептивами (КОК). Если 3-месячный курс лечения приводит к значительному уменьшению выраженности боли, диагноз эндометриоза может быть установлен без хирургического вмешательства, а терапия продолжена. Агонисты ГнРГ обычно выбирают для эмпирической терапии у женщин репродуктивного возраста при умеренной тазовой боли. Для подростков больше подходят КОК из-за нежелательного эффекта агонистов ГнРГ в отношении накопления пиковой костной массы, в репродуктивном возрасте этот вид эмпирической терапии обычно выбирают при легкой тазовой боли. Следует иметь в виду, что КОК для эмпирической терапии эндометриоза следует назначать в непрерывном режиме в течение всех 3-х мес.  
Хирургический диагноз эндометриоза обычно ставится при проведении лапароскопии. Показанием для лапароскопии у женщин с тазовой болью является подозрение на эндометриоз при наличии бесплодия, случаи тяжелой тазовой боли и отсутствие эффекта эмпирической гормональной терапии хронической тазовой боли в течение 3-х мес.
Достаточным для установления диагноза считается визуализация эндометриоидных имплантов, морфологическая верификация желательна, но не обязательна. 
Эндометриоз характеризуется хроническим рецидивирующим течением: 40–50% больных имеют рецидив заболевания в течение 5 лет после оперативного лечения или возврат симптомов после консервативного лечения.

И.В. Кузнецова, Е.А.Ховрина, А.С.Кирпиков 
Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО 
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 293
Предыдущая статьяНеразвивающаяся беременность

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир