Кровопотеря в акушерстве: главные этапы оказания помощи №01 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Кровопотеря в акушерстве: главные этапы оказания помощи

Для цитированияСкрыть список
Кровопотеря в акушерстве: главные этапы оказания помощи. Женская консультация. 2017; 01: 
Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях в акушерстве является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. При наличии имеющихся возможностей по обеспечению консервативного и хирургического гемостаза, восполнению гиповолемии, обеспечению адекватного транспорта кислорода чрезвычайно важно определить не только перечень лечебных мероприятий, но и темп оказания помощи. В этот момент становятся ясными приоритеты каждого этапа, что позволяет планировать необходимый запас как лекарственных препаратов, так и расходного материала. 
В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо развивать органосохраняющие технологии при оказании неотложной помощи в случае акушерских кровотечений, что требует соответствующей подготовки акушеров-гинекологов. Интенсивная терапия массивной кровопотери должна строиться с учетом современных препаратов для проведения инфузионной терапии, четкого определения показаний для использования компонентов крови и изолированных факторов свертывания, применения эффективных гемостатических препаратов. Своевременная остановка кровотечения в сочетании с адекватной интенсивной терапией позволяет реализовать органосохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния даже в условиях ограниченных возможностей.
Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) – 1,96%. Несмотря на усилия всех ведущих мировых организаций по профилактике и лечению этого осложнения беременности и родов, кровопотеря в акушерстве остается одной из главных проблем, определяющих показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности как в мире в целом, так и в России в частности.
Основные причины неудач при оказании медицинской помощи при кровопотере в акушерстве заключаются в промедлении с остановкой кровотечения (хирургический и консервативный гемостаз) и началом эффективной интенсивной терапии (восполнение объема циркулирующей крови). Для изменения этой ситуации необходимо реализовать на всех уровнях главные этапы лечения кровопотери, доказавшие свою эффективность. 
5.jpgПрофилактика
В современном акушерстве к эффективной профилактике массивной кровопотери относятся:
• активное ведение 3-го периода родов (active management of the third stage of labour, AMTSL);
• применение утеротоников (окситоцин, простагландины, карбетоцин, метилэргометрин);
• баллонная тампонада матки.
Следует отметить, что утеротоники и баллонная тампонада матки не исключают и не заменяют друг друга и должны использоваться особенно при оказании неотложной помощи в условиях ограниченных ресурсов (low-resource settings). Во время операции кесарева сечения к профилактическим мероприятиям при высоких факторах риска также относятся перевязка маточных артерий и в отдельных ситуациях – наложение компрессионных швов на матку.

Этапы оказания медицинской помощи пациенткам с кровопотерей
Принцип «контроля за повреждением» (damage control surgery) включает в себя следующие этапы:
I этап – после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты;
II этап – анестезиолог-реаниматолог занимается стабилизацией основных функций организма, что в условиях продолжающегося кровотечения просто невозможно;
III этап – после ликвидации шока акушер-гинеколог уже в принципиально другой клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.
При любых обстоятельствах соблюдение принципа поэтапного хирургического гемостаза может обеспечить органосохраняющую тактику – сохранение матки. Однако эта тактика должна соблюдаться не в ущерб состоянию пациентки: главным мероприятием является остановка кровотечения, а не сохранение матки. Неэффективность любого этапа хирургического гемостаза – показание для перехода к следующему этапу. Значимыми факторами риска гистерэктомии являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), предлежание плаценты, массивное послеродовое кровотечение, предыдущее родо-
разрешение путем операции кесарева сечения, placenta accreta, использование токолитических препаратов пренатально и макросомия плода.
Принцип «контроля за реанимацией» (damage control resuscitation) – своевременная и эффективная технология поддержания жизнедеятельности в условиях массивной кровопотери и шока. Данный принцип включает в себя:
• быструю диагностику массивной кровопотери и коагулопатии (тромбоэластографии);
• быструю остановку кровотечения хирургическим путем;
• быстрое восстановление объема циркулирующей крови и сердечного выброса инфузией кристаллоидов и коллоидов (3:1) в объеме не менее 200% (35–40 мл/кг) от предполагаемой величины кровопотери в течение 1-го часа. Гиповолемия – главная причина неблагоприятного исхода на раннем (минуты, часы) этапе и должна корригироваться максимально быстро;
• предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. При массивной кровопотере и невозможности раннего применения компонентов крови, неэффективности (нет подъема артериального давления – АД) инфузионной терапии в объеме 35–40 мл/кг – подключение вазопрессоров и уменьшение темпа введения плазмозаменителей. Роль дилюционой коагулопатии в прогрессировании кровотечения и критического состояния при массивной кровопотере абсолютно доказана;
• допустимую артериальную гипотонию (систолическое АД не более 90–100 мм рт. ст.) до остановки кровотечения. При неустраненном источнике кровотечения повышение АД неизбежно увеличивает объем кровопотери;
• предотвращение/коррекцию гипотермии, ацидоза и гипокальциемии (уровень кальция должен быть выше 1,1 ммоль/л);
• раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тромбоциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (эффективные дозы);
• соответствующее использование факторов коагуляции (фактор rFVIIa), фибриногена (криопреципитат) и концентратов свертывания крови (концентрат протромбинового комплекса);
• переливание аллогенных эритроцитов и/или аппаратная реинфузия крови;
• использование антифибринолитиков.
Принцип «контроля за гемостазом» – своевременное выявление и коррекция острых нарушений гемостаза (коагулопатия, ДВС-синдром) во время родоразрешения и в послеродовом периоде. Обязательный контроль за гемостазом или коагуляцией во время интенсивной терапии кровопотери в последние годы вошел во все руководства и включает в себя помимо пробирочных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, международное нормализованное отношение, активированное парциальное тромбопластиновое время и продукты деградации фибриногена) проведение тромбоэластографии. Несмотря на то что тромбоэластограф включен в перечень обязательного оборудования реанимационно-анестезиологических отделений (приказы Минздрава России №919н и №572н), понимание значения и внедрение этого метода исследования системы гемостаза есть далеко не всегда. 
При лечении массивной кровопотери в акушерстве чрезвычайно важно использовать методы опережения кровопотери: быстрый хирургический гемостаз, аппаратную реинфузию крови, быструю диагностику коагулопатии и коррекцию факторами и концентратами факторов свертывания. Эти методы позволяют сократить время для коррекции анемии и коагулопатии на 40–60 мин по сравнению с традиционной практикой (свежезамороженная плазма).
Для реализации принципа контроля за гемостазом необходима соответствующая подготовка врачей анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов по вопросам клинической трансфузиологии и гемостаза, поскольку именно эти специалисты должны в экстренной ситуации своевременно выявлять и корригировать острые нарушения в системе гемостаза. 

По материалам журнала «Гинекология»

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 425
Предыдущая статьяТерапия климактерического синдрома: акцент на мелатонин
Следующая статьяПатология шейки матки у беременных