Обязательное медицинское страхование №01 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Обязательное медицинское страхование

Для цитированияСкрыть список
Обязательное медицинское страхование. Женская консультация. 2017; 01: 
Медицинское страхование представляет собой одну из форм социального страхования, которое, в свою очередь, является частью системы страхования в целом. Под страхованием в широком смысле понимают систему правовых и экономических отношений по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (так называемых страховых случаев) за счет средств страховщиков (например, денежных фондов).

Являясь составной частью государственного социального страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС) носит выраженный социальный характер. Можно выделить основные принципы ОМС:
• Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в программы ОМС.
• Принципы социальной справедливости и общественной солидарности:
– «Здоровый платит за больного» – страховые взносы перечисляются за всех граждан, однако расходование этих средств осуществляется только при обращении за медицинской помощью.
– «Богатый платит за бедного» – граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи.
– «Молодой платит за старого» – хотя расходы на оказание медицинской помощи гражданам старших возрастных групп больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возра­ста.
2.jpg
Основные понятия
Согласно закону обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС.
В системе ОМС объект страхования представляет собой страховой риск, т.е. предполагаемое, возможное событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой медицинской помощи застрахованному лицу. Совершившееся событие (заболевание, травма, беременность, роды, профилактические мероприятия) называют страховым случаем: при его наступлении застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
К субъектам (участникам) ОМС закон относит застрахованных лиц, страхователей, Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские учреждения. ОМС осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Страхователи и страховщики
Страхователями, т.е. теми, кто страхует свой имущественный интерес или интерес третьей стороны, при ОМС для работающих граждан являются:
• лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (юридические лица, индивидуальные предприниматели, физические лица);
• индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой (нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие).
Страхователями при ОМС для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ. Они являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Страховщики представляют собой организации (юридические лица), принимающие на себя за определенное вознаграждение обязательство возместить убытки или выплатить страховую сумму страхователю или третьему лицу, в пользу которого заключено страхование. Функции страховщиков в ОМС выполняют страховые медицинские организации (СМО) и фонды ОМС.
Основной задачей СМО является осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных.
Фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Средства этих фондов отделены от средств государственного бюджета. Выделяют Федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ.

Медицинские учреждения
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения финансируются СМО на основании предъявляемых счетов.

Застрахованные лица
Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, а также лица без гражданства.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане РФ в системе ОМС имеют право:
• на выбор СМО, медицинского учреждения и врача;
• на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе если находятся за пределами постоянного места жительства;
• на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Базовая программа ОМС
ОМС призвано обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программе ОМС. Выделяют базовую и территориальные программы ОМС. Под базовой программой ОМС в законе подразумевается составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ.
Согласно Федеральному закону от 29.10.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной скорой медицинской помощи) и специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
• инфекционные и паразитарные заболевания (кроме заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита);
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Территориальные программы ОМС определяют права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъектов РФ, при этом данные программы соответствуют единым требованиям базовой программы ОМС.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 160
Предыдущая статьяФакты о папилломавирусной инфекции
Следующая статьяПролонгированный режим приема комбинированных оральных контрацептивов: новое слово в российской медицине