Патология шейки матки у беременных №01 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Патология шейки матки у беременных

Для цитированияСкрыть список
Патология шейки матки у беременных. Женская консультация. 2017; 01: 
Шейка матки (ШМ) беременных содержит от 5 до 15% гладкомышечных клеток. Исследование физиологических свойств миоцитов ШМ показало, что они обладают спонтанной сократительной активностью, особенно во время беременности, обеспечивая запирательную ее функцию. Накануне родов миоциты существенно снижают свою чувствительность к гистамину, окситоцину, ацетилхолину, благодаря чему сократительный аппарат ШМ не препятствует течению родового процесса. При этом многие авторы заключают, что накануне родов миоциты ШМ снижают характерную для беременности a-адренореактивность и приобретают способность к релаксации под влиянием адренергических факторов, в том числе содержащихся в околоплодных водах.

Во время беременности во всех структурах ШМ происходят изменения. В начале беременности ШМ сохраняет обычную плотную консистенцию. В дальнейшем благодаря усилению кровообращения в ней развиваются застойные явления, вызывающие отек, в связи с этим ШМ увеличивается и размягчается. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) гиперплазируется, появляется большое количество делящихся клеток, нередко с нарушением дифференцировки. В клетках содержится большое количество гликогена, и возрастает концентрация глюкозаминогликанов. У 19% беременных происходит утолщение базального слоя. Слизистая оболочка цервикального канала (эндоцервикс) также утолщается (за счет увеличения размеров клетки), клетки цилиндрического эпителия (ЦЭ) становятся выше, ядра их перемещаются в середину клетки, наблюдается усиление секреции. Резервные клетки (субпризматические) гиперплазируются, при этом образуются полиповидные выросты в железах. В эндоцервиксе встречаются многочисленные железы и сосуды. Железистые компоненты увеличиваются как в своем размере, так и в количестве, железы приобретают выраженную извилистость. В III триместре беременности эндоцервикс трансформируется в губкообразную массу с древовидными контурами, просветы желез заполнены слизью.
Значительные изменения происходят в строме ШМ. Из-за деструкции коллагеновых волокон и накопления внеклеточной гликопротеиновой субстанции ШМ увеличивается и размягчается. Строма ШМ при беременности становится отечной, богато снабжена сосудами из-за обильной васкуляризации, в ней отмечается децидуаподобная реакция, т.е. появляются клетки, морфологически не отличающиеся от децидуальных клеток в полости матки.
Увеличенное количество сосудов в соединительной ткани создает впечатление, что они располагаются у самой поверхности, образуя сети и сосудистые петли; характерны отек, гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация. Во второй половине беременности кровеносные сосуды еще больше расширяются и располагаются в виде сетей, вследствие этого кольпоскопическая картина влагалищной части ШМ приобретает мраморный оттенок. На фоне увеличенной в размерах ШМ четко выявляется цианотичная окраска экзоцервикса, связанная с выраженным полнокровием субэпителиальных сосудов. МПЭ из-за гиперплазии выглядит утолщенным, рыхлым, поверхность его отечная.
Как вариант нормы у беременных может встречаться децидуоз ШМ. Впервые очаги децидуальной ткани были описаны Bayer в 1855 г., а в 1938 г. С.А.Фрайман представил описание макроскопической картины децидуальной реакции шейки матки напоминавшей кровоточащую эктопию и рак. Krimmenau назвал эти изменения децидуозом. Макроскопическая картина децидуальной реакции ШМ – это разрастание децидуальной ткани, обусловленное гормональной перестройкой, которое спонтанно исчезает в течение нескольких недель после родов. Э.А.Тарнаускас в 1971 г. выделил 2 формы децидуоза: опухолевидную и полиповидную.
Вследствие увеличения ШМ в размерах и изменения ее структур стык эпителиев во II и III триместрах перемещается в сторону экзоцервикса, и визуализируется физиологическая эктопия (ectopia gravidarum). При беременности она сопровождается выраженной гипертрофией, отеком и васкуляризацией сосочков, в которых наблюдаются извитые терминальные сосуды, что при кольпоскопии симулирует малигнизацию.

Риск  патологии ШМ у беременных 
За последнее десятилетие накоплен большой фактический материал в отношении гистофизиологии и патологии ШМ. Наиболее полно патология ШМ представлена в Гистологической классификации опухолей, значительно отличающейся от первой редакции (Всемирная организация здравоохранения, 1995). В новой редакции научная группа R.Scully, T.Bonfiglio, R.Kurmann, S.Siilverberg, E.Vilkinson при определении заболеваний ШМ, особенно при определении типа опухолей и опухолевидных процессов ШМ, учитывала их гистогенез.

Полипы цервикального канала
Согласно руководству МКБ-10, это гиперпластические образования складки эндоцервикса в виде древовидных выростов соединительной ткани, покрытых ЦЭ, на тонкой или широкой соединительнотканной ножке, которые выступают в просвет шеечного канала или за его пределы. Полипы цервикального канала занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов ШМ, наблюдаются у 22,8% гинекологических больных и часто встречаются у беременных. Истинные полипы цервикального канала, как правило, имеют длинную тонкую либо широкую ножку, это связано с тем, что они расположены в узком цервикальном канале. Именно поэтому рост полипа вынужденно происходит не только за счет пролиферации и нарастания его объема, но и за счет вытягивания в каудальном направлении. А тело полипа, как правило, располагается на уровне наружного зева или выступает за его пределы. Децидуальные псевдополипы впервые были описаны A.Ferenczy в 1982 г. Они представляют собой локальные децидуальные изменения стромы ШМ, имеющие вид выступающей бляшки или псевдополипа. Децидуальные псевдополипы – это округлые образования без сосудистой ножки, преимущественно состоят из децидуальной ткани, в составе которой определялись узкие железы эндометриального типа с незначительным содержанием секрета. Особенностью этих желез являлось отсутствие резервных клеток и, соответственно, способности к пролиферации и гиперплазии. В большинстве псевдополипов (71,4%) происходят выраженные нарушения кровообращения, приводящие к деструкции, которая проявляется участками в виде изъязвлений и некроза. Описаны случаи экспульсии децидуализированных полипов на ранних сроках беременности в связи с пороками развития матки, при двурогой матке.
В литературе имеются сведения о возникновении во время беременности гигантских полипов цервикального канала до 5,0–7,0 см, выступающих за пределы вульвы, выявлении редких псевдосаркоматозных фиброэпителиальных стромальных полипов.

Малигнизация полипов цервикально канала при беременности
Согласно исследованиям A.Golan и соавт. (1994 г.) у пациенток с бессимптомно протекающими полипами практически не встречаются их злокачественные изменения, в то время как у женщин с клиническими проявлениями в виде кровянистых выделений иногда наблюдаются атипическая гиперплазия и эндометриальная аденокарцинома. В 2001 г. М.Ohwada и соавт. описали клинический случай выявления крайне агрессивной и редкой патологии ШМ – нейроэндокринной мелкоклеточной карциномы, впервые диагностированной при беременности. По данным Е.Б.Рудаковой и соавт. (2004 г.), на фоне децидуоза у беременных диспластические изменения эпителия возникают в 19,3% случаев.
В течение долгого времени большинство авторов придерживались тактики наблюдения за беременными с полиповидными образованиями цервикального канала, мотивируя это отсутствием их влияния на состояние ШМ в период гестации и родов. Некоторые работы показывают, что полипы цервикального канала во время беременности приводят к изменению консистенции и ферментного состояния шеечной слизи, активности гранулоцитов эластазы, что отражается на состоянии местного иммунитета и вызывает не только развитие цервицита, но и создает условия для восходящей инфекции и хориоамнионита. По данным В.И.Краснопольского (1997 г.), тактика ведения беременных с полипами цервикального канала зависит от размеров полипа, его расположения, характера окружающей ткани. Одним из показаний для полипэктомии во время беременности может являться угроза прерывания последней, возникающая вследствие рефлекторного раздражения ШМ.

Кондиломы 
Во время беременности они нередко увеличиваются и могут достигать больших размеров, однако часто регрессируют после родов. Большинство авторов рекомендуют активное лечение кондилом, поскольку они представляют собой очаг инфекции, увеличивающий опасность инфицирования плода. Кроме того, образования больших размеров могут служить причиной обструктивных и геморрагических осложнений во время родов, у детей повышен риск папилломатоза гортани и других органов. Криотерапия и трихлоруксусная кислота являются методами выбора при лечении. Возможен лазер, электро- или хирургический метод. Вопрос о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения решается индивидуально, так как оно не спасает плод от инфицирования, о чем свидетельствуют случаи рождения детей с папилломатозом гортани после упомянутой операции. Лечение целесообразно проводить в ранние сроки беременности. Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что тактика ведения пациенток с заболеваниями, обусловленными папилломавирусами, определяется их высокой онкогенностью, а также способностью передаваться половым путем и от матери к плоду. При выявлении остроконечных кондилом анальной и генитальной области необходимым этапом обследования являются расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазка по Папаниколау с кондилом и ШМ.
Течение беременности у пациенток с доброкачественными заболеваниями ШМ характеризуется большой частотой гестационных осложнений. Особенно высока была частота невынашивания и фетоплацентарной недостаточности, которые доминировали у беременных с полиповидными образованиями цервикального канала. По мнению зарубежных авторов, при обнаружении полиповидного образования во время беременности, особенно с быстром ростом, необходимо его обязательное удаление с последующим гистологическим исследованием.

По материалам журнала «Гинекология»

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1030
Предыдущая статьяКровопотеря в акушерстве: главные этапы оказания помощи
Следующая статьяОбильные менструальные кровотечения

Поделиться ссылкой на выделенное