Пролапс гениталий и недержание мочи: основы патогенеза и возможности терапии №01 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Пролапс гениталий и недержание мочи: основы патогенеза и возможности терапии

Для цитированияСкрыть список
Пролапс гениталий и недержание мочи: основы патогенеза и возможности терапии. Женская консультация. 2017; 01: 
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению продолжительности жизни. В перименопаузальном возрасте женщины достигают пика своей профессиональной деятельности, активны в своей трудовой и социальной позиции. Появляющиеся в этом возрастном периоде изменения внешности, приливы, потливость, сексуальные расстройства, пролапс гениталий и недержание мочи коренным образом сказываются на самооценке женщин, влияют на качество жизни и, таким образом, могут воздействовать на трудовой, социальный и семейный статус пациенток. В этой связи урогенитальные расстройства можно отнести не только к проблемам здоровья, но и к большой социальной проблеме общества. По данным международной статистики, недержание мочи встречается у 30–70% женского населения, увеличиваясь с возрастом женщин. Международное общество по вопросам изучения удержания мочи (1974 г.) определило недержание мочи как условие, при котором непроизвольная потеря мочи является социальной и гигиенической проблемой и подтверждается объективно.

Стрессовое недержание мочи – непроизвольное выделение мочи при повышении внутрипузырного давления над внутриуретральным, но при отсутствии детрузорной активности. По оценкам отечественной и зарубежной литературы частота встречаемости стрессового недержания мочи у женщин составляет от 5 до 78%. До 20% таких больных встречается на урологических и до 30% – на гинекологических приемах. Причиной недержания мочи при напряжении является нарушение функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры, возникающее при изменении нормальных уретровезикальных взаимоотношений.
Гиперактивный мочевой пузырь – клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения).
Ургентное (императивное) недержание мочи – непроизвольное выделение мочи при сильном позыве к мочеиспусканию. Частота ургентного недержания мочи в общей популяции составляет 30–50%. Императивное мочеиспускание по силе своего поведенческого влияния оказывает более сильное психологическое воздействие, нежели стрессовое.

Физиологические и патологические механизмы 
Процесс удержания мочи в основном зависит от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря. Оптимальная функция уретры тесно связана со структурами вне уретры: лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково-копчиковыми мышцами и мышцами-леваторами. Очень важным фактором является состояние в этих структурах коллагена. Состояние кровоснабжения и трофики мышц-детрузоров, тазового дна, а также коллагеновых волокон в определенной степени зависит от уровня эстрогенов. Для адекватного повышения внутриуретрального давления при повышении внутрибрюшного давления необходимы полноценное состояние уротелия, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки, полноценная васкуляризация уретры. Во всех указанных структурах расположены рецепторы к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, и условия эстрогенного дефицита обусловливают быстрое развитие урогенитальной атрофии. После наступления менопаузы низкий уровень эстрогенов приводит к общим клеточным, биохимическим, бактериологическим и анатомическим изменениям в мочевом тракте. 

Принципы терапии
Традиционно основным методом лечения недержания мочи при напряжении является хирургический. В то же время оперативное лечение показано не всем пациенткам, кроме того, хирургические методики в ряде случаев сопряжены с побочными явлениями и осложнениями, такими как обструкция нижних мочевых путей, нарушения и дискомфорт при сексуальных общениях, довольно частые рецидивы пролапса и недержания мочи. Одним из наиболее простых методов является поведенческая терапия, которая подразумевает снижение массы тела, изменение образа жизни, нормализацию стула, лечение легочных заболеваний. Однако данный подход является симптоматическим, не влияет на этиопатогенез и является недостаточно эффективным.
Существуют различные методики лечебной физкультуры, наиболее признанной является методика, разработанная А.Кегелем. Ряд исследователей показали некоторое увеличение риска стрессового недержания мочи у пациенток при занятиях упражнениями. Это связано с тем, что часть женщин не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна и обычно сокращают прямую мышцу живота, а также ягодичные и бедренные, еще больше при этом повышая внутрибрюшное давление. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, которые перерабатывают импульсы от влагалищных датчиков и отображаются графически, таким образом, обеспечивая обратную связь. Эффективность такой методики в виде монотерапии составляет 53%, а совместно с гимнастическими упражнениями – 82%. Миостимуляция соответствующих мышц для лечения инконтиненции имеет такой же механизм действия, что и гимнастика, и эффективность данной методики не превосходит упражнения.
Распространение получили и специальные устройства – пессарии, влагалищные конусы, уретральные обтураторы. Особо широко используются пессарии. После введения пессария восстанавливается нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и уретры, а также создается дополнительная опора для органов малого таза, что, в свою очередь, способствует удержанию мочи.
Медикаментозная терапия до сих пор вызывает много дискуссий. Если ургентное и смешанное недержание мочи не вызывают сомнений в плане медикаментозной терапии, то по поводу стрессовой формы вопрос неоднозначен. Лекарственные средства, применяемые с целью лечения гиперактивного мочевого пузыря, относят к различным фармакотерапевтическим группам и различают по механизму действия.
Препараты антихолинергического действия являются 1-й линией лечения. М-холиноблокаторы, подавляя М-холинорецепторы, снижают сократительную функцию мочевого пузыря (в детрузоре имеются 2 вида мускариновых рецепторов, М2 и М3). К настоящему времени выделяют 5 видов мускариновых рецепторов, которые имеются в головном мозге (кора, гипоталамус), сердце, гладкой мускулатуре, базальных отделах переднего мозга и т.д., с чем и связано появление побочных эффектов при применении препаратов данной группы, таких как: сухость глаз, кожи, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушение зрения, со стороны центральной нервной системы – головокружение, головная боль, возбудимость, сонливость.
Поскольку одним из основных звеньев в патогенезе развития урогенитальных проблем является развитие эстрогендефицитного состояния, логичным представляется с целью их коррекции назначение менопаузальной гормонотерапии.
При наличии лишь сенсорных проявлений атрофического цистоуретрита и вагинита, т.е. при легкой степени проявлений, показано в основном применение локальной терапии. У пациенток с легкой и средней степенью тяжести урогенитальных расстройств с целью коррекции как местных, так и системных проявлений гипоэстрогении применяют системную терапию. Кроме того, в настоящее время в практической медицине активно применяют лазерные технологии лечения недержания мочи, интимного омоложения и лечения атрофии слизистой. В результате лазерного воздействия укорачиваются межмолекулярные поперечные связи тройной спирали коллагена, что приводит к мгновенному сокращению волокон на 2/3 их длины по сравнению с состоянием до процедуры. Нагревание коллагена вызывает его мгновенное сокращение, волокна становятся короче и толще и, следовательно, обработанная ткань сокращается и сжимается. Помимо мгновенной реакции сокращения коллагена в ткани запускаются процессы реконструкции коллагеновых волокон и неоколлагеногенеза. В результате этих процессов обработанная ткань обогащается новым, молодым коллагеном, становится упругой и эластичной. Сокращение тканей обеспечивает улучшенную поддержку мочеиспускательного канала, уменьшает гипермобильность уретры, таким образом, устраняя симптомы недержания мочи. Происходит увеличение плотности и эластичности стенки влагалища, уменьшается объем влагалища, восстанавливается опорная функция фасций тазового дна, связочного аппарата, возрастают сила и длительность сокращений мышц тазового дна. Тепловое воздействие обеспечивает восстановление нейрогуморальной регуляции слизистой влагалища, способствует образованию новых сосудов, что приводит к устранению симптомов атрофии слизистой.

По материалам журнала Consilium Medicum

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 443
Предыдущая статьяКомбинированная фармакотерапия инфекционных поражений влагалища
Следующая статьяСовременные тренды гормональной контрацепции: вопросы и ответы