Современные тренды гормональной контрацепции: вопросы и ответы №01 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Современные тренды гормональной контрацепции: вопросы и ответы

Для цитированияСкрыть список
Современные тренды гормональной контрацепции: вопросы и ответы. Женская консультация. 2017; 01: 
Надежность защиты от нежелательной беременности при использовании комбинированных оральных контрацептивов (КОК) отражена в значении идеального индекса Перля (Pearl-Index) – 0,3. Однако при типичном применении КОК индекс Перля составляет 9 [1]. Одной из причин снижения мотивации пользователей, недостаточно внимательно соблюдающих режим приема противозачаточных пилюль, является недоучет потребностей женщин помимо контрацепции. Активное выявление дополнительных предпочтений при выборе КОК – задача и необходимая характеристика консультирования в настоящее время. «Успех консультирования во многом зависит от знаний акушеров-гинекологов, которые не всегда четко ориентируются в разнообразии контрацептивных средств», – считает Наталия Владимировна Аганезова, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России (Санкт-Петербург).

– Сегодня на рынке существует огромное количество КОК, как не затеряться практикующему врачу в таком разнообразии? На что бы вы посоветовали врачам обращать внимание при подборе КОК?
– Современный тренд гормональной контрацепции – персонализация подбора КОК. Данный подход возможен благодаря различному составу гормональных комбинированных пилюль и разным режимам их применения, несмотря на универсальный механизм контрацептивного действия комбинированных препаратов. 
Состав КОК может различаться по дозе этинилэстрадиола (ЭЭ), варианту эстрогена (ЭЭ; эстроген, биоидентичный эндогенному) и по виду прогестагена. Уменьшение дозы ЭЭ (с 30–35 до 20 мкг в день) позволяет снизить индивидуальные дискомфортные эстрогензависимые эффекты (например, отечность, хлоазму). Переход на препараты с эстрогенами, биоидентичными эндогенным (например, на КОК Клайра® с эстрадиолом валератом), улучшает переносимость гормональных пилюль. Прогестины в составе КОК помимо гестагенного действия могут иметь дополнительные фармакоклинические эффекты. Антиандрогенный, антиминералкортикоидный эффекты прогестагена (оба этих эффекта существенно выражены у гестагена дроспиренон – ДРСП) позволяют удовлетворить индивидуальные потребности женщин, нуждающихся в лечении угревой сыпи, себореи, гирсутизма и склонных к задержке жидкости. Добавление в КОК фолатов (КОК Ярина® Плюс, Джес® Плюс) позволяет расширить спектр дополнительных преимуществ комбинированных контрацептивных таблеток: формирование благоприятного преконцепционного фолатного статуса, улучшение настроения, состояния кожи, в том числе уменьшение фотостарения.
Немаловажный современный аспект индивидуализированного подбора КОК – учет особенностей контрацептивного режима применения таблеток. Некоторые женщины испытывают дискомфортные явления в безгормональный промежуток. Уменьшению данных жалоб способствует укороченный безгормональный интервал, характерный, например, для режима использования КОК Джес® 24+4. В течение 4 дней приема таблеток-«пустышек» концентрация ДРСП в крови не падает до нуля [2], и эффекты ДРСП продолжают реализовываться, хотя и в меньшей степени, чем при достижении максимальной концентрации в крови на фоне приема таблеток, содержащих половые стероиды. Укорочение безгормонального интервала способствует повышению контрацептивной эффективности КОК, так как минимизируются всплески активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. 
Гибкий пролонгированный режим приема КОК Джес® во флекс-картридже с дозатором Клик (Clyk) позволяет не только достичь идеального индекса Перля, но и резко уменьшить число дней менструальноподобных кровотечений за год. Благодаря регистрации инновационного режима использования КОК появилась возможность более существенно облегчить симптомы дисменореи [3], в том числе и при органической патологии органов малого таза [4], снизить риск возникновения и обострения воспалительных заболеваний органов малого таза. Кроме того, гибкий пролонгированный режим КОК Джес® во флекс-картридже с дозатором Клик (Clyk) позволяет пользователям самостоятельно решать вопрос о частоте менструаций, в чем заинтересована почти каждая вторая женщина [3].

– Сегодня КОК перестают быть только средством для защиты от нежелательной беременности и предлагают женщинам дополнительные возможности…
– В Российской Федерации, в отличие от европейских стран, необходимость получения неконтрацептивных эффектов КОК является ведущей мотивацией к применению данных препаратов, отодвигая в ряде случаев контрацептивные задачи на второй план. Действительно, с КОК не только решают вопрос предохранения от нежелательной беременности, но и широко используют их для лечения ряда как гинекологических, так и негинекологических проблем. 
Лечебные эффекты КОК при дисменорее реализуются за счет подавления избыточного синтеза простагландинов (ПГ) – ПГF2a и ПГЕ2, возникающего на фоне снижения действия прогестерона при угасании функции желтого тела яичника и увеличения эстрогенных эффектов. Относительно высокий уровень ПГ ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии, что в свою очередь вызывает болезненные ощущения, так как именно нарушение гемодинамики малого таза в виде спазма сосудов способствует гипоксии клеток, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Нивелирование циклических процессов в яичниках, стабильное сбалансированное эстроген-прогестагенное влияние при использовании КОК приводят к облегчению дисменореи [5]. В условиях «контролируемой ановуляции» на фоне КОК секреция ПГ эндометрием снижается. Гестагены в составе КОК вызывают снижение порога возбудимости гладкомышечной ткани и уменьшают ее сократительную активность, способствуя снижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений матки. Выраженность лечебных эффектов при дисменорее повышается при сокращении безгормонального интервала (папример, КОК Джес® 24+4) или при пролонгированном режиме применения КОК – Джес® во флекс-картридже с дозатором Клик (Clyk). 
Женщины, которые склонны к задержке жидкости (мастодиния, отечность), будут более привержены КОК, содержащему в 1 таблетке 20 мкг ЭЭ и 3 мг ДРСП. Такой состав КОК, например препарата Джес®, позволяет минимизировать эффекты эстрогенов (микродозированный КОК), иногда вызывающих задержку жидкости как побочный эффект; антиминералкортикоидный эффект ДРСП является уникальным и по существенной выраженности не присущ более никакому прогестагену. 
КОК с ДРСП подходит женщинам с избытком массы тела, так как ДРСП обладает антиадипогенным эффектом [6]. В исследованиях было выявлено существенное улучшение пищевого поведения (снижение аппетита) у женщин с булимией, что выражалось в изменении компенсаторного поведения [7]. Безусловно, остаются актуальными рекомендации по коррекции образа жизни (питание, физическая активность). 
Пользовательницы с угревой сыпью (синдром поликистозных яичников, acne vulgaris) нуждаются в лечебном действии, которое может обеспечить КОК с ДРСП. На фоне приема любого комбинированного контрацептива женщины способны выглядеть привлекательнее из-за улучшения состояния кожи (опосредованный антиандрогенный эффект из-за торможения стероидогенеза в яичниках и в связи со снижением концентрации в крови свободного тестостерона при повышении в печени синтеза глобулина, связывающего половые гормоны). ДРСП обладает выраженным антиандрогенным эффектом и может приводить к существенному клиническому улучшению при угревой сыпи [8]. ДРСП в отличие от других гестагенов, обладающих антиандрогенной активностью, воздействует еще на дополнительный механизм формирования акне – устраняет отек устья волосяного фолликула (антиминералокортикоидное свойство), что позволяет быстрее и эффективнее добиться клинического улучшения у женщин с гиперандрогенными проявлениями. Важно, что показание относительно контрацепции и лечения акне зарегистрировано в инструкции по применению КОК Джес®. Безусловно, кооперация с дерматологом даст наибольший эффект.
Добавление фолатов в КОК Джес® Плюс привело к расширению благоприятных воздействий, в частности дополнительного фотопротективного действия на кожу [9]. Кроме того, хроническое течение акне может приводить к развитию депрессивных расстройств или тревожности. Доказано, что фолаты могут уменьшать проявления депрессии и улучшать настроение за счет положительного влияния на нейромедиаторы [10].
У женщин с симптомами предменструального синдрома (ПМС) существенно повышается комфортность самочувствия при использовании КОК. Однако психоэмоциональные симптомы среди разнообразных проявлений ПМС труднее всего поддаются купированию. Наибольший эффект при такой симптоматике дают КОК с ДРСП [11]. У препарата Джес® такое показание, как лечебный эффект в отношении ПМС помимо контрацепции, зарегистрировано в инструкции.

– Считаете ли Вы добавление фолатов к КОК рациональным?
– Добавление фолатов в состав КОК – инновационная, актуальная во всем мире идея для ликвидации относительного дефицита фолатов, который у российских женщин наблюдается в 85% случаев [12]. Фолаты играют ключевую роль в профилактике дефектов нервной трубки у эмбриона/плода. Процесс нейруляции завершается через 24–28 дней после зачатия, что соответствует по акушерским подходам сроку беременности 5/6 нед [13]. Женщины в России часто игнорируют прегравидарную подготовку. Они становятся на учет по беременности в женские консультации или медицинские центры, где получают витаминные комплексы, но в сроки, когда аномалии нервной трубки уже могли сформироваться. Консультирование в отношении КОК с фолатами позволяет повысить осведомленность женщин о необходимости приема фолатов до зачатия как важной составляющей преконцепционной подготовки. Изменение образа жизни, коррекция питания, исключение курения, алкоголя, наркотических средств, улучшение социально-бытовых условий, преконцепционный курс фолиевой кислоты обоими будущими родителями (для женщин это могут быть КОК с фолатами, пока есть заинтересованность в контрацепции) – необходимые условия профилактики осложнений беременности, в том числе дефектов нервной трубки и хромосомных аномалий у плода [14].

– Если женщина не планирует беременность в ближайшее время, насколько ей необходимы фолаты?
– Фолиевая кислота – это витамин группы B. Фолаты – общий термин для фолиевой кислоты и ее производных. Фолаты оказывают положительное влияние на кожу, нервную систему, мышцы, настроение. 
Фолаты позволяют защитить кожу от ультрафиолетового излучения, тем самым нивелируя действие ЭЭ, который повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам, что может приводить к появлению пигментации. Фолаты участвуют в процессах восстановления ДНК кератиноцитов и фибробластов кожи. В целом фолаты можно рассматривать как важный компонент в профилактике фотостарения [9].
Фолаты играют важную роль в обеспечении благополучия в психоэмоциональной сфере. У людей с дефицитом фолатов возможны развитие симптомов, характерных для депрессии, а также снижение когнитивных функций. Недостаток фолатов регистрировался у 15–38% взрослых с выраженной депрессией, у 56% пациентов с менее выраженными симптомами депрессии [15]. Дефицит фолатов зачастую регистрировался у пациентов с психоневрологическими расстройствами и эпилепсией [15]. C учетом быстрого темпа жизни, с возрастанием информационных потоков как проявления «цивилизационного прессинга» достаточность содержания в организме фолатов – важное условие адаптации к нагрузкам и сохранения ментального здоровья. 
Достаточный уровень фолатов в организме необходим для поддержания нормогомоцистеинемии. Повышение гомоцистеина способствует увеличению коагуляционного потенциала и несет, таким образом, риски для соматического здоровья.

– Насколько долго можно назначать КОК с фолатами?
– Принимать КОК можно столь долго, сколько это необходимо, вплоть до менопаузы, учитывая критерии приемлемости для КОК (Всемирная организация здравоохранения, 2015) [1]. Делать перерывы в приеме КОК нет никакой необходимости, более того, существуют опасности, связанные с возобновлением использования КОК после перерыва. Существуют регуляторные механизмы обмена фолатов в организме: при относительном переизбытке фолатов в плазме они либо депонируются, либо выводятся из организма почками, поэтому передозировки фолатов быть не может. В исследованиях показано, что средние равновесные концентрации фолатов (~1400 и ~60 нмоль/л соответственно в эритроцитах и плазме) достигались к 24-й неделе приема КОК Джес® Плюс [16]. После создания равновесной концентрации уровень в дальнейшем не увеличивается.
Таким образом, представленный в настоящее время широкий выбор КОК позволяет удовлетворить разнообразные дополнительные, помимо контрацепции, требования пациенток к противозачаточным пилюлям. Индивидуальный подбор КОК повышает приверженность женщин применению комбинированной гормональной контрацепции.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 5th ed. World Health Organization, 2015.
2. Blode H, Wuttke W, Loock W et al. A 1-year pharmacokinetic investigation of a novel oral contraceptive containing drospirenone in healthy female volunteers. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5 (4): 256–64.
3. Strowitzki T, Kirsch B, Elliesen J. Efficacy of ethinylestradiol 20 μg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen in women with moderate-to-severe primary dysmenorrhoea: an open-label, multicentre, randomised, controlled study. Fam Plann Reprod Health Care 2012; 38: 94−101.
4. Momoeda M, Hayakawa M, Shimazaki Y et al. Does the presence of coexisting diseases modulate the effectiveness of a low-dose estrogen/progestin, ethinylestradiol/drospirenone combination tablet in dysmenorrhea? Reanalysis of two randomized studies in Japanese women. Int J Womens Health. 2014; 6: 989–98.
5. Armstrong C. ACOG Guidelines on Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives. Obstet Gynecol 2014; 115: 6–18.
6. Caprio M et al. Antiadipogenic effects of the mineralocorticoid receptor antagonist drospirenone: potential implications for the treatment of metabolic syndrome. Endocrinology 2011; 152 (1): 113–25.
7. Nlaessen S, Carlstrom K, Bystrom B et al. Effects of an antiandrogenic oral contraceptive on appetite and eating behavior in bulimic women. Psychoneuroendocrinoogy 2007; 32 (5): 548–54.
8. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 13; 6: CD004425. DOI: 10.1002/14651858.CD004425.pub5
9. Debowska R, Vincent C, Kruszewski M. The Repair Effect of Folacin Reducing Skin Damage Due to Radiotherapy 15th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology.
10. Резников А.Г. Роль активных соединений фолиевой кислоты при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Репродуктивна ендокринологія. 2012; 2 (4): 48–51.
11. Аганезова Н.В. Терапия предменструального синдрома эстроген-гестагенным препаратом, содержащим 20 мкг этининлэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Журн. акушерства и женских болезней. 2011; LX (Вып. 1): 97–104.
12. Лиманова О.А., Торшин И.Ю. и др. Обеспеченность микронутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемиологических данных. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014; 13 (2): 5–15.
13. Liu H, Huang GW, Zhang XM et al. Folic Acid supplementation stimulates notch signaling and cell proliferation in embryonic neural stem cells. J Clin Biochem Nutr 2010; 47 (2): 174–80.
14. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss. The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2012; 98 (5): 1103–11.
15. Dietary reference intake for thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline. Washington DC; National Academy Press; 1998.
16. Bart SSr, Marr J, Diefenbach Ket al. Folate status and homocysteine levels during a 24-week oral administration of a folate-containing oral contraceptive: a randomized, double-blind, active-controlled, parallel-group, US-based multicenter study. Contraception 2012; 85 (1): 42–50.
Количество просмотров: 463
Предыдущая статьяПролапс гениталий и недержание мочи: основы патогенеза и возможности терапии