Эндометриоз в постменопаузальном периоде (клинический случай) №03 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Эндометриоз в постменопаузальном периоде (клинический случай)

Номера страниц в выпуске:10-11
Для цитированияСкрыть список
И.С.Захаров, Л.Н.Петрич, Т.Н.Демьянова и др.. Эндометриоз в постменопаузальном периоде (клинический случай). Женская консультация. 2017; 03: 10-11
Учитывая гормональную обусловленность эндометриоидных разрастаний, одно из ведущих мест в механизме патологических изменений занимают эстрогены: в репродуктивном периоде – эстрадиол (наиболее активная форма овариального происхождения), в постменопаузе – эстрон (продуцент жировой ткани) [7–8]. Последний за счет 17β-гидроксилазы типа 1 может трансформироваться в эстрадиол. В то же время в эндометриоидной ткани отсутствует 17β-гидроксистероиддегидрогеназа типа 2, что препятствует обратному превращению [9]. В свою очередь эстрадиол в эндометриоидных очагах способствует выработке простагландина Е2, являющегося стимулятором ароматазы. Кроме того, продукты биотрансформации эстрогенов, в частности гидроксиметаболиты, могут способствовать прогрессированию эндометриоза [10–11]. Так, изоформа цитохрома Р450 – CYP3A4 – превращает эстрон в 16-гидроксиэстрон, активность которого в несколько раз превышает таковую у эстрадиола [12]. Возникающая относительная гиперэстрогения может способствовать прогрессированию эндометриоидных очагов. Указанные причины могут приводить к отсутствию регрессирования эндометриоза после наступления менопаузы. Распространенность эндометриоидной болезни в указанном возрастно-биологическом периоде находится в пределах 2–5%. Публикации, посвященные данному явлению, немногочисленны.

 V.Klenov и соавт. (2015 г.) опубликовали случай эндометриоза у 65-летней женщины, при этом ранее в возрасте 43 лет ей была проведена гистерэктомия в связи с указанной патологией [13]. M.Morotti и соавт. (2012 г.) продемонстрировали исследование, в которое вошли 72 пациентки постменопаузального периода, имеющие эндометриоидную болезнь. При этом обращает внимание то, что у 11 (15,3%) из них не отмечено данной патологии в анамнезе [14].
В литературе приводятся клинические случаи эндометриоидных гетеротопий в постменопаузе различной локализации, включая экстрагенитальную. S.Choi и соавт. (1999 г.) описали случай эндометриоидного поражения кожи [15], также встречаются публикации об эндометриоидной обструкции кишечника, мочеточника и печени у женщин постменопаузального периода [16–20].
Интересно то, что нет четкого мнения относительно влияния менопаузальной гормональной терапии на течение эндометриоза у женщин в постменопаузе. Ряд авторов считают, что назначение монотерапии эстрогенами может приводить к реактивации и даже образованию эндометриоидных очагов de novo [21]. В то же время опубликованный в 2017 г. метаанализ не дал четкого ответа на вопрос о роли менопаузальной гормональной терапии в прогрессировании эндометриоза и связи с малигнизацией процесса [22]. Несмотря на то что частота малигнизации эндометриоидных образований находится в пределах 0,9%, необходимо проявлять онкологическую настороженность [21].
Учитывая перечисленное, заслуживает внимания клинический случай эндометриоза у женщины, впервые выявленного в постменопаузе.

Клинический случай
5-1.jpg6 июня 2017 г. в гинекологическое отделение Областной клинической больницы скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского г. Кемерово поступила пациентка Т. 58 лет. В апреле 2017 г. при проведении ультразвукового исследования высказано подозрение на наличие опухоли правого яичника.
В анамнезе: гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 3, компенсация. Паритет: 4 беременности, из которых 2 завершились срочными родами, а 2 – медицинскими абортами. В настоящее время – постменопауза длительностью 5 лет. В связи с подозрением на опухоль у женщины в постменопаузальном периоде принято решение об оперативном лечении.
7 июня 2017 г. при лапароскопическом доступе обнаружено следующее: в брюшной полости выпота нет; матка нормальных размеров, мышечной консистенции; яичники нормальных размеров с обеих сторон, визуально не изменены; обе маточные трубы нормальных размеров, несколько извиты, ампулярные отделы свободные, фимбрии розовые, отделяемого из маточных труб нет; справа от матки забрюшинно объемное образование размерами 8×8 см, мягко-эластической консистенции, с плотной соединительнотканной капсулой; на брюшине, покрывающей образование, – эндометриоидные очаги (рис. 1). Органы брюшной полости визуально не изменены. Брюшина над образованием вскрыта, опухоль тупо вылущена из подлежащих тканей; плотная, фиброзная ножка, соединяющая опухоль с ребром матки справа, пересечена после биполярной коагуляции. Из брюшной полости опухоль извлечена в контейнере и отправлена на патолого-гистологическое исследование. Брюшная полость промыта 0,9% раствором хлорида натрия. В малый таз через левое троакарное отверстие введен контрольный трубчатый дренаж из поливинилхлорида. Наложены швы на кожу, асептическая повязка. Моча по катетеру – светлая, 100 мл.
5-2.jpgМакропрепарат представлял опухоль из плотной фиброзной ткани и содержал 3 полости размером до 2–3 см, заполненных густым содержимым шоколадного цвета (рис. 2).
После выполнения операции был сформирован следующий диагноз: забрюшинная эндометриома малого таза. Обращает на себя внимание, что в течение жизни (включая репродуктивный период) данных об эндометриозе не выявлялось.
При выполнении патолого-гистологического исследования диагноз эндометриоза был подтвержден.
Послеоперационный период каких-либо особенностей не имел, и женщина в удовлетворительном состоянии 15 июня выписана из стационара для амбулаторного наблюдения.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006. 2. Гинекология. Под. ред. В.Е.Радзинского, А.М.Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 3. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014; 29 (3): 400–12. 4. Hudelist G, Fritzer N, Thomas A. Diagnostic delay for endometrisis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod 2012; 27 (12): 3412–6. 5. Лапина И.А., Доброхотова Ю.Э., Гаврилов М.В. и др. Современные возможности лечения эндометриоидных кист яичников. Гинекология. 2017; 19 (1): 42–5. 6. Inceboz U. Endometriosis after menopause. Womens Health (Lond) 2015; 11 (5): 711–5. 7. Streuli I, Gaitzsch H, Wenger JM, Petignat P. Endometriosis after menopause: physiopathology and management of an uncommon condition. Climacteric 2017; 20 (2): 138–43. 8. Matsushima T, Asakura H. Huge ovarian endometrioma that grew after menopause: Case report. J Obstet Gynaecol Res 2016; 42 (3): 350–2. 9. Bulun SE, Gurates B, Fang Z. Mechanisms of excessive estrogen formation in endometriosis. J Reprod Immunol 2002; 55 (1–2): 21–33. 10. Hadfield RM, Manek S, Weeks DE et al. Linkage and association studies of the relationship between endometriosis and genes encoding the detoxification enzymes GSTM1, GSTT1 and CYP1A1. Mol Hum Reprod 2001; 7 (11): 1073–8. 11. Daly AK. Polymorphic Variants of Cytochrome P450: Relevance to Cancer and Other Diseases. Adv Pharmacol 2015; 74: 85–111. 12. Черняк Ю.И., Колесников С.И., Черняк Е.В. Цитохром Р450: основные представления, методы исследования, значение для практической медицины. Иркутск, 2014. 13. Klenov VE, Potretzke TA, Sehn JK, Thaker PH. Postmenopausal Invasive Endometriosis Requiring Supralevator Pelvic Exenteration. Obstet Gy - necol 2015; 126 (6): 1215–8. 14. Morotti M, Remorgida V, Venturini PL, Ferrero S. Endometriosis in menopause: a single institution experience. Arch Gynecol Obstet 2012; 286 (6): 1571–5. 15. Choi SW, Lee HN, Kang SJ, Kim HO. A case of cutaneous endometriosis developed in postmenopausal woman receiving hormonal replace - ment. J Am Acad Dermatol 1999; 41 (2 Pt 2): 327–9. 16. Deval B, Rafii A, Dachez Felce M et al. Sigmoid endometriosis in a postmenopausal woman. Am J Obstet Gynecol 2002; 187 (6): 1723–5. 17. Popoutchi P, dos Reis Lemos CR, Silva JC et al. Postmenopausal intestinal obstructive endometriosis: case report and review of the literature. Sao Paulo Med J 2008; 126 (3): 190–3. 18. Beuke M, Dahlem R, Fisch M. Distal stenosis of the ureter due to extrinsic endometriosis in a postmenopausal woman. Aktuelle Urol 2006; 37 (2): 143–4. 19. Pugliese JM, Peterson AC, Philbrick JH, Allen RC. Ureteral endometriosis in patients after total abdominal hysterectomy: presentation and di - agnosis: a case series. Urology 2006; 67 (3): 622. 20. Goldsmith PJ, Ahmad N, Dasgupta D et al. Case hepatic endometriosis: a continuing diagnostic dilemma. HPB Surg 2009: 407206. 21. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. Москва, 2013. 22. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S et al. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update 2017; 11: 1–20.
Количество просмотров: 24
Предыдущая статьяНепрерывное медицинское образование: новая система аккредитации врачей
Следующая статьяЭффективность препарата Димиа (дроспиренон+этинилэстрадиол) при гиперандрогении в пубертатном