Первичная и вторичная профилактика рака шейки матки №03 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Первичная и вторичная профилактика рака шейки матки

Номера страниц в выпуске:4-5
Для цитированияСкрыть список
Светлана Олеговна Дубровина – д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, гл. науч. сотр. ФГБУ РНИИАП. . Первичная и вторичная профилактика рака шейки матки. Женская консультация. 2017; 03: 4-5
1-1.jpgЦервикальный рак – наиболее частое из всех тяжелых исходов ВПЧ-инфекции. Другие заболевания, вызванные ВПЧ, включают генитальные бородавки, иные различные аногенитальные раки и орофарингальные раки, большей частью локализующиеся у основания языка и на миндалинах [2, 3].
ВПЧ является причиной фактически всех цервикальных раков. Подтипы 16 и 18 чаще всего ассоциированы с РШМ. На основании представленного во всем мире распределения генотипов ВПЧ установлено, что полный охват ВПЧ-вакцинацией женского населения может снизить на 90% случаи цервикального рака в мире с использованием существующих вакцин [4–6].
Существуют три профилактические вакцины, одобренные и рекомендованные в США, Европе и многих других регионах: бивалентная (против 16 и 18-го типов), квадривалентная (против 6, 11, 16 и 18-го типов) и девятивалентная (против 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58-го). Несмотря на некоторую перекрестную защиту двухвалентной и четырехвалентной вакцин для других типов ВПЧ, связанных филогенетически (например, 45 для 18, 31 и 33 для 16) [7, 8], продолжительность этой защиты остается неизвестной.
Вакцинация предусматривает охват всего населения в целом. Не существует другой стратегии для РШМ помимо вакцинации, способной ее заменить.

Начало вакцинации
Начинать вакцинацию рекомендуется так рано, как только это возможно – с 9 до 14 лет. Министерство здравоохранения может устанавливать верхний предел старта вакцинации старше 14 лет в зависимости от местной политики и ресурсов.

Количество рекомендуемых дозировок и интервал между ними
Девочкам 9–14 лет рекомендуется вводить две дозы. Интервал между ними должен быть не менее 6 мес и может быть увеличен до 12–15 мес. Девочки старше 15 лет на момент начала вакцинации должны получать три дозы. Для тех, у кого вакцинация начата после 15 лет, она может быть завершена до 26 лет.
Максимальный интервал между дозами до сих пор неизвестен. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что интервал не должен продолжаться более 12–15 мес, вакцинация должна быть закончена до начала половой активности. Но нужно заметить, что ВОЗ не определяет максимальный интервал [9].

Вакцинация мальчиков
Что касается мальчиков, то для профилактики РШМ в случае низкого уровня охвата вакциной приоритетной целевой популяции (менее 50%) вакцинация может быть распространена и на них. Для профилактики РШМ в максимальных или расширенных ресурсах, где охват вакцинацией девочек составляет более 50%, вакцинация мальчиков не рекомендуется. Центр по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention – CDC) рекомендует начинать вакцинацию с 11 или 12 лет с использованием четырехвалентной или девятивалентной вакцин. Однако возможно начало вакцинации также с 9 лет, поскольку CDC предусматривает профилактику нецервикальных раков наряду с РШМ [10, 11].
Проведение вакцинации мальчикам с целью предотвращения РШМ не является экономически эффективным в случаях высокого охвата приоритетной целевой группы женщин (50%). Вакцинация может быть распространена на мальчиков с целью предупреждения других нецервикальных ВПЧ-связанных раковых заболеваний (например, генитальные бородавки) и/или уменьшения быстроциркулирующих ВПЧ.

Вакцинация женщин с иммунодефицитными состояниями
Женщины, которые ВИЧ-инфицированы или иммуносупрессированы по другим причинам, должны следовать рекомендациям согласно возрасту, но получать три дозы.

Вакцинация беременных женщин
Вакцинация не рекомендована беременным, поскольку отсутствует очевидная ее безопасность во время беременности, в то же время нет данных о возможном ущербе [12, 13]. Не следует выполнять тест на беременность перед вакцинацией или прерывать беременность перед вакцинацией. Женщины, получившие одну или две дозы вакцины до беременности, должны получить вторую и/или третью дозу после завершения беременности. Также нет необходимости в рестарте полной программы вакцинации.

Стратегия вакцинации для женщин, получающих лечение по поводу предраковых заболеваний шейки матки
Для женщин, получающих лечение по поводу предраковых и фоновых поражений шейки матки цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 2-й и более степени (например, перенесших конизацию, петлевую электрохирургическую операцию или криотерапию), а также лечение РШМ, вакцинация не рекомендуется. Отчеты, касающиеся результатов исследований состояния здоровья пациенток, получавших вакцины против ВПЧ до или после хирургического лечения высоких степеней дисплазий шейки матки, показали смешанные результаты, при этом некоторые исследования демонстрировали отсутствие эффекта [14–16]. В отсутствии последовательных и убедительных доказательств того, что женщины с историей патологии шейки матки, связанной с ВПЧ, имеют какой-либо риск возникновения новой инфекции, отличающейся от женщин такого же возраста, вакцинацию против ВПЧ следует проводить в соответствии с изложенными рекомендациями, касающимися возраста пациенток. Статус ВПЧ, определенный по результатам ВПЧ-тестирования или связанный с патологией шейки матки (например, аномальные результаты цитологии или биопсии шейки матки), не должен влиять на принятие решения о предоставлении вакцины против ВПЧ. Вероятность инфицирования ВПЧ 16 или 18-го типа увеличивается с серьезностью патологии шейки матки, поэтому эффект от вакцинации будет снижаться. Пациенткам следует сообщить, что результаты клинических испытаний не влияют на то, что вакцина будет оказывать какое-либо терапевтическое воздействие на существующую инфекцию ВПЧ или поражение шейки матки [17]. Женщины, которые получают лечение по поводу предраковых поражений, и их врачи должны следовать стандартным рекомендациям, касающимся ведения пациенток после хирургического лечения [18–21].

Скрининг после вакцинации
Вакцинация не заменяет скрининг. Когорта женщин, получивших вакцину, по-прежнему нуждается в скрининге. Алгоритм тестирования и интервал между тестами остается дискутабельным во многих странах. Вероятно, что первоначальные изменения, касающиеся протокола скрининга вакцинированных женщин, будут заключаться в увеличении возраста, при котором проводится скрининг.

Система регистрации
Существует необходимость в контроле за внедрением вакцин с точки зрения охвата населения, результатов, выявленных при скрининге, и регистрации случаев онкологических заболеваний. Усиленные системы мониторинга нежелательных явлений иммунизации необходимы для отслеживания потенциальных побочных эффектов, особенно редких или поздних осложнений. Основанием для проведения скрининга и регистрации случаев онкопатологии является потребность в отслеживании долгосрочных результатов, особенно касающихся случаев РШМ. Контроль проведения скрининга и информации о вакцинации должен осуществляться для обеспечения безопасной, эффективной и рациональной интеграции этих двух стратегий профилактики. Все страны или регионы должны иметь базовые данные об охвате населения, документирующие процент привитых девочек и мальчиков.
По мере того как государства и регионы внедряют вакцинацию против ВПЧ, им необходимо обновить расширенную программу ВОЗ по иммунизации с регистрацией назначенных доз и сбора сообщаемых побочных эффектов. В условиях ограниченных ресурсов директивные органы и органы общественного здравоохранения должны перейти к реестрам населения по крайней мере для одного региона в стране. Органы общественного здравоохранения должны внедрить систему наблюдения за населением для мониторинга ВПЧ и инфекций, ему предшествующих. В странах с большим объемом ресурсов политическим органам и органам общественного здравоохранения следует внедрять региональные и государственные системы надзора. Системы эпиднадзора могут выявлять редкие побочные явления после вакцинации.

Безопасность
Профиль безопасности вакцин против ВПЧ был широко оценен, в том числе с помощью как пассивного, так и активного наблюдения за вакцинами. Пассивное наблюдение – это добровольная отчетность вакцинированных лиц (или других лиц) и медицинских специалистов перед производителями и национальными системами эпиднадзора (система отчетности о неблагоприятных событиях в США и Австралии, базы данных или многонациональные базы данных, такие как Глобальная система данных о безопасности по отдельным странам ВОЗ и Научно-техническая оценка программ вакцинации в Европейском союзе). Активное наблюдение – это внедрение систематических процедур, направленных на осуществление активного поиска и выявление клинически значимых событий, которые происходят в течение определенного периода времени и включают в себя крупные исследования, спонсируемые производителем или национальными регулирующими органами. Как и при всех серьезных неблагоприятных осложнениях для вакцинации важно, чтобы своевременно проводились надлежащие исследования для определения того факта, вызвано ли осложнение вакциной и необходима ли какая-либо коррекция. Основная проблема, стоящая перед фармаконадзором, заключается в том, чтобы отличить реальные неблагоприятные события от фоновых условий, которые могут возникнуть независимо от вакцинации. Данные, которые основаны на частоте встречаемости потенциальных неблагоприятных событий, возникающих до вакцинации, позволяют анализировать наблюдаемые и ожидаемые показатели в вакцинированных популяциях [14, 22].
Несколько организаций проводят регулярные отчеты о неблагоприятных осложнениях вакцинации, включая VAERS (система отчетности о неблагоприятных последствиях вакцин), Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и пр. После мониторинга отчетов VAERS CDC и Администрации по контролю за продуктами и лекарствами США проанализировали сообщения о серьезных неблагоприятных событиях и смертельных случаях, возникающих после вакцинации, а также данные постмаркетинговых исследований и не обнаружили причинно-следственной связи с вакцинацией четырехвалентной ВПЧ-вакциной [23]. В еженедельном отчете органов здравоохранения Дании, Швеции и Франции сообщается, что не было обнаружено каких-либо причинно-следственных связей между вакцинацией четырехвалентной ВПЧ-вакциной и аутоиммунными, венозными тромбоэмболическими, неврологическими или другими состояниями.
EMA рассмотрела публикации, данные клинических испытаний, данные постмаркетинга и прочие отчеты и не нашла доказательств того, что вакцины против ВПЧ могут вызывать синдром региональной боли или синдром ортостатической тахикардии. Нет никаких данных о более высокой распространенности этих синдромов среди вакцинированных или невакцинированных девочек [24, 25]. Глобальный консультативный комитет ВОЗ по безопасности вакцин рассмотрел данные о безопасности вакцинации последний раз в декабре 2015 г. и не обнаружил никаких сигналов опасности, требующих изменений в рекомендациях ВОЗ [16]. Международное общество по ВПЧ оценило обзоры ВОЗ, Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration), CDC, EMA, Международной федерации гинекологии и акушерства, Агентства по лекарственным средствам и лекарственным препаратам Великобритании, Австралийской администрации терапевтических товаров и другие публикации и пришло к выводу, что нет доказательств того, что неврологические и аутоиммунные заболевания или смертельные случаи являются следствием вакцинации, и подчеркнуло отсутствие смертельных случаев, ассоциированных с вакцинами против ВПЧ [26].

Дети и подростки, подвергнутые сексуальному насилию
Детям и подросткам с эпизодами сексуального насилия предлагается вакцинация против ВПЧ в соответствии с возрастом. Особое беспокойство вызывает вакцинация детей и подростков с историей сексуальных злоупотреблений, учитывая, что они могут подвергаться более высокому риску заражения ВПЧ в результате цервикальной, вагинальной или анальной травм, связанной с принудительным проникновением. CDC включает эту популяцию в свои планы иммунизации 2016 г. с использованием трех доз начиная с 9 лет: «Назначить вакцину против ВПЧ начиная с 
9 лет детям и подросткам с любой историей сексуального насилия или нападения, которым не инициировали или не завершили серию из трех доз» [27]. Этот вопрос также обсуждается в обзоре S.Garland и соавт. [28]. Учитывая убедительные доказательства в поддержку вакцинации девочек в возрасте от 9 лет по всем параметрам (от базового до максимального и расширенного), девочки с историей сексуального насилия должны быть охвачены без необходимости напрямую связывать вакцинацию с историей сексуальных злоупотреблений. Что касается вакцинации мальчиков с историей сексуального насилия, доказательства менее ясны, но согласуются с общей рекомендацией, что, если позволяют ресурсы, мальчики, подвергшиеся сексуальному насилию, должны быть вакцинированы в возрасте от 9 лет.

Продолжение см. в газете 
«Женская Консультация» №4, 2017 г.
Полная версия статьи опубликована в журнале «Consilium Medicum» №6, 2017 г.

Список исп. литературыСкрыть список
1. De Sanjosé S, Temin S, Garland S et al. Primary Prevention of Cervical Cancer: American Society of Clinical Oncology Resource-Stratified Guideline Summary. J Oncol Pract 2017; 25: JOP2017021949. DOI: 10.1200/ JOP.2017.021949
2. Forman D, de Martel C, Lacey CJ et al. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine 2012; 30 (Suppl. 5): F12–23. DOI: 10.1016/j.vaccine.2012.07.055
3. Castellsagué X, Alemany L, Quer M et al. HPV involvement in head and neck cancers: Comprehensive assessment of biomarkers in 3680 patients. J Natl Cancer Inst 108:djv403, 2016 HPV Involvement in Head and Neck Cancers: Comprehensive Assessment of Biomarkers in 3680 Patients. J Nat l Cancer Inst 2016; 108 (6): djv403. DOI: 10.1093/jnci/djv403
4. De Sanjosé S, Serrano B, Castellsagué X et al. Human papillomavirus (HPV) and related cancers in the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) countries. A WHO/ICO HPV Information Centre Report. Vaccine 2012; 30 (Suppl. 4): D1–83, vi. DOI: 10.1016/S0264-410X(12)01435-1
5. De Sanjosé S, Wheeler CM, Quint WG et al. Age-specific occurrence of HPV16- and HPV18-related cervical cancer.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22 (7): 1313–8. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-13-0053
6. De Sanjosé S1, Quint WG, Alemany L et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010; 11 (11): 1048–56. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70230-8. Epub 2010 Oct 15
7. Wheeler CM, Castellsagué X, Garland SM et al. Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012; 13 (1): 100–10. DOI: 10.1016/ S1470-2045(11)70287-X. Epub 2011 Nov 8
8. Schiller JT, Castellsagué X, Garland SM. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines. Vaccine 2012; 30 (Suppl. 5): F123–38. DOI: 10.1016/j.vaccine.2012.04.108
9. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014. Wkly Epidemiol Rec 2014; 89 (43): 465–91.
10. Couto E, Sæterdal I, Juvet LK, Klemp M. HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2014; 14: 867. DOI: 10.1186/1471-2458-14-867
11. Public Health Agency of Canada National Advisory Committee on Immunization: Update on the recommendedhu man papillomavirus (HPV) vaccine immunization schedule. https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/update recommended-human-papillomavirus-vaccine-immunization-schedule.html
12. Vichnin M, Bonanni P, Klein NP et al. An Overview of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Safety: 2006 to 2015. Pediatr Infect Dis J 2015; 34 (9): 983–91. DOI: 10.1097/INF.0000000000000793
13. Garland SM, Ault KA, Gall SA et al. Pregnancy and infant outcomes in the clinical trials of a human papillomavirus type 6/11/16/18 vaccine: a combined analysis of five randomized controlled trials. Obstet Gynecol 2009; 114 (6): 1179–88. DOI: 10.1097/AOG. 0b013e3181c2ca21
14. Brotherton JM. Safety of the quadrivalent human papillomavirus vaccine. BMJ 2013; 347: f5631. DOI: 10.1136/bmj.f5631
15. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H et al. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ 2013; 347: f5906. DOI: 10.1136/bmj.f5906
16. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 2–3 December 2015. Wkly Epidemiol Rec 2016; 91 (3): 21–31.
17. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M et al. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007; 56 (RR-2): 1–24.
18. Chuang LT, Temin S, Berek JS. Management and Care of Women With Invasive Cervical Cancer: American Society of Clinical Oncology Resource-Stratified Clinical Practice Guideline Summary. J Oncol Pract 2016; 12 (7): 693–6. DOI: 10.1200/JOP.2016.014290. Epub 2016 Jun 21
19. Jeronimo J, Castle PE, Temin S, Shastri SS. Secondary Prevention of Cervical Cancer: American Society of Clinical Oncology Resource-Stratified Clinical Practice Guideline Summary. J Oncol Pract 2017; 13 (2): 129–33. DOI: 10.1200/JOP.2016.017889. Epub 2016 Nov 15
20. Massad LS, Einstein MH, Huh WK et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121 (4): 829–46. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182883a34
21. World Health Organization: WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention: WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2013.
22. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H et al. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ 2013; 347: f5906. DOI:
Количество просмотров: 72
Следующая статьяПричины патологических кровотечений