Подготовка к процедуре экстракорпорального оплодотворения: проблема тонкого эндометрия №02 2018

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Подготовка к процедуре экстракорпорального оплодотворения: проблема тонкого эндометрия

Для цитированияСкрыть список
Подготовка к процедуре экстракорпорального оплодотворения: проблема тонкого эндометрия. Женская консультация. 2018; 02: 
Тонкий эндометрий является сложным и до конца не изученным феноменом в современной репродуктологии. Достаточная толщина эндометрия очень важна для нормальной имплантации эмбриона в полости матки.
В современной научной литературе описываются многочисленные причины снижения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Наиболее изученным является нарушение рецептивности эндометрия в период имплантации. Современными маркерами, которые в перспективе должны определить рецептивность эндометрия, являются исследование секрета эндометрия (секретомика), появление на эндометрии в середине лютеиновой фазы пиноподий, возникновение на нем белков клеточной адгезии, в частности интегринов [1, 2]. Разносторонность маркерных критериев говорит о том, что не существует общепринятого метода определения рецептивности эндометрия, и врачам в клинической практике приходится пользоваться простыми методами, такими как определение толщины эндометрия, измеренного на день назначения овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека в циклах овариальной стимуляции или на день начала назначения прогестерона в циклах гормонозаместительной терапии.

Причины истончения эндометрия
При всем разнообразии причин неудачной имплантации эмбриона толщина эндометрия остается одним из наиболее важных факторов, влияющих на частоту наступления беременности в ВРТ. Главными факторами для достижения беременности считаются нормальный эмбрион и рецептивный эндометрий, способный его воспринять. Именно поэтому тонкий эндометрий существенно снижает возможность наступления беременности. 
Причины, по которым эндометрий становится тонким, могут обусловливаться рядом патологических факторов. Ими может быть нарушение кровоснабжения в матке, которому присущ как наследственный (врожденный) на фоне генитального инфантилизма, так и приобретенный (после воспаления, искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша, травмы, хирургического вмешательства) характер. Весьма часто тонкий эндометрий формируется на фоне гипоплазии матки либо в результате гормонального дисбаланса. Лечение, как правило, либо медикаментозное с преобладанием гормональной терапии, либо хирургическое с непосредственным удалением слоя эндометрия. Дополнительно, по показаниям, проводится физиотерапевтическое лечение. Однако часто и при стимуляции яичников, и при гормонозаместительной терапии, и при физиотерапевтической поддержке адекватный рост эндометрия является серьезной проблемой.
Многие исследователи подчеркивают важность наличия многослойного (трехслойного) эндометрия как прогностического маркера успеха в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [3, 4]. Доказано, что даже в случае толщины эндометрия менее 7 мм и наличия трехслойной структуры отмечалась частота наступления беременности 24,4%, тогда как в случае отсутствия трехслойности беременностей не наблюдалось [5].
Существует предположение, что при толщине эндометрия менее 
7 мм утончается функциональный слой, и бластоциста в процессе имплантации, близко соприкасаясь со спиральными артериями функционального слоя, находится в области высокой концентрации кислорода, что неблагоприятно влияет на процесс имплантации. В настоящее время доказано, что культивирование эмбрионов происходит более успешно при пониженных концентрациях кислорода, что сопровождается большей выживаемостью бластоцист. В маточной трубе и брюшной полости – наиболее низкие концентрации кислорода, что частично может объяснить относительно высокую частоту возникновения у женщин внематочной беременности [4, 5].

Критерии диагностики
На сегодняшний день не существует общепринятого определения тонкого эндометрия. В различных исследованиях авторы называют разную толщину эндометрия, которая считается недостаточной для успешной имплантации. Так, американские исследователи [6] считают, что тонкий эндометрий наблюдается у пациенток с толщиной последнего менее 6 мм и у таких пациенток частота наступления беременности и родов составила 8,5 и 5,7% соответственно. Швейцарские исследователи [7] показали, что у пациенток с тонким эндометрием (менее 6,3 мм) отмечаются значительно более низкие частоты наступления беременности и родов. Исследователи из Гонконга изучали частоту наступления беременности у 136 пациенток, проходивших первую попытку лечения бесплодия методом ЭКО. У женщин с овариальной стимуляцией и толщиной эндометрия менее 7 мм частота наступления беременности составила 3,8%, тогда как у пациенток с толщиной эндометрия 8 мм и более – 28%. Израильские специалисты исследовали тонкий эндометрий, не отвечающий на стимуляцию. Были изучены 2334 цикла с овариальной стимуляцией, и выяснилось, что толщина эндометрия 7 мм и менее статистически достоверно была ассоциирована с уменьшенной частотой возникновения беременности по сравнению с пациентками с большей толщиной эндометрия [8].
В работе американских исследователей о влиянии толщины эндометрия на частоту наступления беременности у 897 пациенток с переносом эмбрионов в программах ЭКО было выявлено, что высокая частота наступления беременности наблюдается у женщин с толщиной эндометрия 9 мм и более и составляет 39%, тогда как у пациенток с толщиной эндометрия менее 9 мм – 16% [9]. Итальянские исследователи изучали особенности роста эндометрия у пациенток, проходящих лечение методом ЭКО и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, и пришли к выводу, что тонкий эндометрий чаще встречается у бесплодных пар, где выявлена женская причина бесплодия, которая часто связана с патологией матки разной этиологии, тогда как у супружеских пар с мужским фактором бесплодия такая патология встречается значительно реже, и в этой группе пациентов тонкий эндометрий не играет существенной роли [10].
При переносе размороженных эмбрионов также отмечалась более низкая частота наступления беременности у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм – 5% по сравнению с пациентками, у которых толщина эндометрия была 
8 мм и более (5 и 30,9% соответственно) [11].
Таким образом, становится понятно, что толщина эндометрия является одним из наиболее важных факторов, влияющих на частоту наступления беременности в программах ЭКО.

Принципы терапии
Методы лечения, направленные на увеличение толщины эндометрия в программах ЭКО, включают в себя интенсивное назначение препаратов эстрогенов и прогестерона, хирургические вмешательства, физиотерапевтические процедуры. Однако, как показывает практика, не всегда эти методы приводят к желаемым результатам, и необходимы поиски новых подходов к решению проблемы тонкого эндометрия и дальнейшие научно-практические исследования.
Разработан способ негормонального лечения женщин с тонким эндометрием путем обработки его смесью газов (CO2 и N2), под воздействием которой улучшается кровообращение в слизистой и происходит постепенное увеличение толщины базального и функционального слоев эндометрия (см. рисунок) [12–14]. Параллельно с процедурами орошения эндометрия проводятся сеансы гинекологического массажа, при котором всегда происходят положительные изменения как в теле матки (улучшение кровообращения, иннервации, лимфооттока, увеличение мышечной массы и толщины эндометрия), так и в целом в области малого таза. Гинекологический массаж оказывает эффективное лечебное воздействие при разных формах структурных нарушений матки: недоразвитии, гипотрофии, гипоплазии, субинволюции и др. После гинекологического массажа эти патологические явления уменьшаются или исчезают ввиду механического и рефлекторного воздействия на мышечные структуры тела матки с усилением кровообращения и лимфооттока, при этом ликвидируются застойные явления в органах малого таза [15, 16]. 

3.jpg

Данные клинического исследования
В результате работы, проведенной на базе ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» с участием 65 пациенток, удалось установить, что применение сочетанного метода лечения женщин с тонким эндометрием (орошение эндометрия смесью CO2 и N2 и гинекологического массажа) в процессе подготовки к процедуре ЭКО позволяет значительно увеличить толщину эндометрия (группа В – 11,1 мм по сравнению с группой С – 5,7 мм) и подготовить пациентку к последующему переносу эмбрионов, тем самым увеличивая шансы на положительный результат проводимой процедуры [17].

Чем обусловлен именно такой состав смеси (CO2 и N2)? Дело в том, что обработка эндометрия данной смесью способствует расширению мелких артерий (тонус которых определяет количество функционирующих капилляров) и увеличению кровотока во всех слоях тела матки. Доказано, что локальное воздействие СО2 на ограниченный участок тканей сопровождается увеличением объемного кровотока, повышением скорости экстракции кислорода тканями, усилением их метаболизма, восстановлением рецепторной чувствительности, усилением репаративных процессов и активацией фибробластов. 
В организме азот является одним из основных биогенных элементов, входящих в состав важнейших веществ живых клеток, белков, нуклеиновых кислот, аминокислот, нуклеопротеидов, гемоглобина [9]. Определенное парциальное давление азота в крови обеспечивает нормальный уровень жизненно важных процессов в клетках и тканях.


По материалам журнала «Гинекология»
Список исп. литературыСкрыть список
1. Nikas G. Cell-surface morphological events relevant to human implantation. Hum Reprod 1999; 14 (Suppl. 2): 7–44.
2. Lessey B, Ilesanmi A, Sun J et al. Luminal and glandular endometrial epithelium express integrins differentially throughout the menstrual cycle: implications for implantation, contraception, and infertility. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 195–204.
3. Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции. Проблемы репродукции. 2001; 2.
4. Chen SL, Wu FR, Luo C et al. Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol 2010; 24: 30.
5. Casper RF. It's time to pay attention to the endometrium. Fertil Steril 2011; 96: 519–21.
6. Dix E, Check JH. Successful pregnancies following embryo transfer despite very thin late proliferative endometrium. Clin Exp Obstet Gynecol 2010; 37: 15–6.
7. De Geyter C, Schmitter M, de Geyter M et al. Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1,186 infertile women. Fertil Steril 2000; 73: 106–13.
8. Shufaro Y, Simon A, Laufer N, Fatum M. Thin unresponsive endometrium – a possible complication of surgical curettage compromising ART outcome. J Assist Reprod Genet 2008; 25: 421–5.
9. Zhang X, Chen CH, Confino E et al. Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2005; 83: 336–40.
10. Rinaldi L, Lisi F, Floccari A et al. Endometrial thickness as a predictor of pregnancy after in-vitro fertilization but not after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1996; 11: 1538–41.
11. Basir GS, O WS, So WW et al. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 484–9.
12. Шнейдерман М.Г., Аполихина И.А., Калинина Е.А. и др. Новое об имплантации эмбриона в эндометрий. Акуш. и гинекол. 2013; 11: 75–8.
13. Шнейдерман М.Г., Калинина Е.А., Долгушина Н.В. и др. Новый метод увеличения толщины «тонкого эндометрия» при подготовке к процедуре переноса эмбриона. В кн.: Тезисы Юбилейного всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья». М., 2014; с. 349–52.
14. Шнейдерман М.Г., Аполихина И.А., Калинина Е.А. и др. Новое об имплантации эмбриона в эндометрий матки. В кн.: Материалы Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 10–13 июня 2013 г. М., 2013; с. 138–41.
15. Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика. М.: Медицинская книга; Изд-во НГМА, 1998.
16. Шнейдерман М.Г. Гинекологический массаж. Практическое руководство для врачей. М.: РИТМ, 2011.
17. Шнейдерман М.Г., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю. и др. Проблема тонкого эндометрия: возможности комбинированного негормонального лечения при подготовке к процедуре экстракорпорального оплодотворения. Гинекология. 2014; 3: 67–71.
Количество просмотров: 19
Предыдущая статьяАктуальные вопросы женской сексологии
Следующая статьяНеразвивающаяся беременность: особенности диагностики

Поделиться ссылкой на выделенное