Особенности диагностики, профилактики и лечения дефицита витамина D №03 2016

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Особенности диагностики, профилактики и лечения дефицита витамина D

Номера страниц в выпуске:10-11
Для цитированияСкрыть список
Особенности диагностики, профилактики и лечения дефицита витамина D . Женская консультация. 2016; 03: 10-11
Медицина климактерия рассматривает целый спектр состояний и заболеваний, связанных с возрастным дефицитом половых гормонов. Нарушение образования гормонов и их недостаточность становятся важными причинами многих ассоциированных с возрастом заболеваний. Дефицит одного из них – D-гормона (чаще обозначаемый как дефицит витамина D), обладающего широким спектром биологических свойств и участвующего в регуляции многих важных физиологических функций, также имеет негативные последствия и лежит в основе ряда видов патологических состояний и заболеваний у женщин постменопаузального периода.
Витамину D уделяют много внимания в последнее время, о чем свидетельствует ряд публикаций, в которых подчеркивается его важная роль в многочисленных физиологических функциях. Наличие дефицита витамина D связывают со многими острыми и хроническими заболеваниями, включая расстройства метаболизма кальция, аутоиммунные заболевания, некоторые виды рака, сахарный диабет типа 2, сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания. Его дефицит в настоящее время признают в качестве глобальной пандемии. Основной причиной дефицита витамина D является недостаточное понимание того, что солнце было и продолжает быть основным источником витамина D для детей и взрослых всех возрастов. В настоящий момент ведется полемика относительно того, какие уровни 25-гидроксивитамина D в крови должны быть достигнуты для здоровья костей и снижения риска дефицита витамина D, связанного с острыми и хроническими заболеваниями, и сколько витамина D должно быть восполнено при его снижении в организме.

Об источниках витамина D

У человека основным источником (до 80–90%) витамина D является холекальциферол (витамин D3), образующийся в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей (длина волны 290–315 нм) из 7-дегидрохолестерина. Витамин D2, или эргокальциферол, и частично холекальциферол поступают в организм человека с пищей, обеспечивая примерно 10–20% от общего количества витамина D.
Образование витамина D в коже зависит от угла падения солнца и, таким образом, от географической широты, сезона, а также времени суток, и наиболее велико, когда солнце находится в зените. Уплощение угла падения снижает синтез витамина D. Воздействие на все тела солнечного света с одной минимальной дозой эритемы (минимальной дозы, приводящей к розовой окраске кожи через 24 ч) ведет к уровням витамина D, сопоставимым с пероральным приемом от 10 000 МЕ до 25 000 МЕ витамина D2. Тем не менее солнце в течение большей части зимы на широтах выше 33º не приводит к какой-либо продукции витамина D3 в коже. Другими факторами, отрицательно влияющими на производство витамина D, являются увеличение пигментации кожи, старение, возраст старше 65 лет и местное применение солнцезащитного крема.

О профилактическом назначении

Главным измеряемым циркулирующим метаболитом витамина D, отражающим его статус, является концентрация 25(OH)D в сыворотке крови.
Рекомендации по дополнительному приему витамина D в разных возрастных группах:
• для обеспечения здоровья костной и мышечной ткани в возрасте от 19 до 65 лет рекомендуется профилактический прием препаратов витамина D (холекальциферола) в сезон низкой инсоляции – с октября по апрель;
• в возрасте 19–50 лет доза витамина D составляет 600 МЕ/сут, старше 50 лет – 800–1000 МЕ/сут;
• существенные дозы и круглогодичное назначение витамина D рекомендуются лицам с более высокой массой тела, низким уровнем инсоляции или отсутствием воздействия солнца, а также людям с более темным цветом кожи (например, выходцам из Средней Азии, проживающим в северных широтах России);
• в возрасте 19–50 лет доза витамина D должна составлять 800 МЕ/сут; от 50 до 65 лет – 1000 МЕ/сут;
• в возрасте 65 лет и старше с целью профилактики недостаточности/дефицита витамина D рекомендуется принимать добавки витамина D постоянно вне зависимости от времени года;
• пациенты с ожирением нуждаются в увеличении дозы витамина D в 2–3 раза – до 4000–6000 МЕ/сут;
• с целью профилактики дефицита витамина D у пациентов из групп риска (перенесших рахит, остеомаляцию, с остеопорозом, хроническими заболеваниями почек, печеночной недостаточностью, синдромом мальабсорбции, гиперпаратиреозом, принимающих противосудорожные, противогрибковые препараты, глюкокортикоиды, средства для лечения ВИЧ, холестирамин) рекомендуемая доза витамина D составляет не менее 800–1000 МЕ/сут круглогодично.

О клинико-лабораторных признаках дефицита витамина D

Дефицит витамина D может оставаться бессимптомным или проявляться неопределенными мышечными болями, мышечной слабостью, снижением физических возможностей и склонностью к падениям, вызванными остеомаляцией. Кальципеническая остеомаляция у взрослых характеризуется деминерализацией скелета (чаще всего – позвоночник, кости таза и нижних конечностей), мышечными симптомами (боль и слабость) и сенсорной нейропатией. Для остеомаляции характерны генерализованные боли в опорно-двигательном аппарате. Обычно это постоянные тянущие боли в пояснице и области тазобедренных суставов, боль в пятках, ребрах, голени, бедрах, лопатке, предплечьях, позвоночнике. Мышечная слабость чаще всего касается проксимальных отделов конечностей (трудно встать со стула, подняться по лестнице). Характерна «утиная» походка. При очень низком уровне кальция в сыворотке крови возможны судороги. Сенсорная нейропатия проявляется парестезиями в дистальных отделах конечностей. Редко наблюдаются деформации костей и патологические переломы. Для заболевания характерны высокий уровень щелочной фосфатазы, снижение уровня кальция и 25(ОН)D в сыворотке крови. При денситометрии определяется снижение минеральной плотности кости.

О показаниях для 25(OH)D-тестирования

Дефицит D-гормона, а также нарушения его рецепции играют существенную роль в патогенезе не только заболеваний скелета (рахит, остеомаляция, остеопороз), но и значительного числа распространенных вне-скелетных заболеваний (сердечно-сосудистая патология, опухоли, аутоиммунные заболевания и др.).
C возрастом содержание 7-дегидрохолестерола в эпидермисе постепенно понижается, что уменьшает синтез витамина D3, и после 65 лет его уровень снижается более чем в 4 раза. Кроме того, нередко изменяется стиль одежды в сторону более закрытых вещей, возникает необходимость соблюдать гиполипидемическую диету, функция почек прогрессивно снижается и появляются хронические заболевания, что значительно затрудняет образование D-гормона естественным путем. Существуют разные клинические обстоятельства и состояния во всех возрастных группах, когда оправданно измерение уровня 25(OH)D, так как нелеченый дефицит витамина D может значительно снизить эффективность базисной терапии или изменить развитие болезни.

О фармакологической коррекции дефицита D-гормона

Различают два основных типа дефицита D-гормона, или синдрома D-недостаточности. Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью природной прогормональной формы витамина D3, из которой образуется активный метаболит 1a,25(ОН)2D3. Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточным пребыванием женщин старшей возрастной группы на солнце или ношением закрывающей тело одежды, а также с неадекватным поступлением витамина D с пищей. В свою очередь, это приводит к снижению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови.
Другой тип дефицита витамина D характеризуется снижением продукции D-гормона в почках – при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови – или снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста у женщин в периоде постменопаузы. Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2D3 нередко наблюдается при остеопорозе, заболеваниях почек, у лиц пожилого возраста (старше 65 лет), при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, гипопаратиреозе, сахарном диабете, приеме глюкокортикоидных препаратов. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2D3 обусловлено, как полагают, снижением числа рецепторов к витамину D (VDR) в тканях-мишенях, таких как кишечник, почки и скелетные мышцы.
По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы: нативные и активные.
В первую группу объединены обладающие умеренной активностью нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 – дигидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 000 МЕ витамина D.
Нативные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в его лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло. Их максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается в среднем через 12 ч после приема однократной дозы и возвращается к исходному уровню через 72 ч. На фоне длительного применения этих препаратов (особенно в больших дозах) их выведение из циркуляции значительно замедляется и может достигать месяцев. Депонирование нативных форм витамина D происходит в жировой и мышечной тканях.
Поскольку циркулирующий в сыворотке метаболит витамина D – 25 (OH)D имеет долгий период полужизни (4–6 нед) и сохраняется в тканях, нативные препараты витамина D можно вводить как 1 раз в день, так и через день, дважды в неделю или 1 раз в неделю. Подобная гибкость решает технические проблемы разделения капель и получения более высоких, чем необходимо, доз доступных препаратов.
Пациентам с диагностированным дефицитом витамина D рекомендуются значительно более высокие дозы, чем для профилактики дефицита витамина D, что достигается проведением нагрузочной терапии при использовании нативных форм витамина D, за которой должна следовать постоянная поддерживающая терапия.
При дефиците витамина D в начале лечения рекомендуют общую нагрузочную дозу 300 000 МЕ витамина D2 или D3 перорально, распределенную по 50 000 МЕ/нед в течение 6–10 нед. При этом доза в 50 000 МЕ может быть принята однократно либо распределена равномерно по дням недели. Целевой уровень 25(ОН)D составляет 30 нг/мл. По окончании нагрузки рекомендуется перейти на поддерживающую дозу витамина D (1500–2000 МЕ/сут). Пациентам с ожирением, синдромом мальабсорбции, а также принимающим лекарства, влияющие на метаболизм витамина D, рекомендуются более высокие дозы (6000–10 000 МЕ/сут до уровня 30 нг/мл с последующей поддерживающей дозой 3000–6000 МЕ/сут). При назначении препаратов витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить лабораторный контроль в динамике через 3 мес лечения.
Препараты витамина D представляют собой группу эффективных и безопасных лекарственных средств, применяемых главным образом при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играют дефицит/недостаточность витамина D и связанные с ними нарушения минерального обмена. Применение препаратов нативного витамина D целесообразно главным образом при первом типе D-дефицита, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей. Препараты активных метаболитов витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) показаны как при первом, так и при втором типе D-дефицита. Помимо этого показанием к назначению активных метаболитов витамина D являются выраженная гипокальциемия, псевдо- и гипопаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, в том числе ее терминальная форма, хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, высокий риск падений у пожилых пациентов.

Об особенностях назначения препаратов витамина D пациентам с остеопорозом

Более 50% женщин в период постменопаузы, которые принимают препараты для лечения остеопороза, имеют субоптимальный (недостаточный) уровень 25(ОН)D, т.е. ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л). У всех пациентов с остеопорозом добавки нативного витамина D как одного из важнейших компонентов терапии, могут сопровождать лечение любым средством патогенетического действия независимо от уровня концентрации 25(ОН)D. Рекомендуемые дозы витамина D составляют 800–2000 МЕ ежедневно. Выбор дозы витамина D определяется клинической ситуацией и сопутствующей патологией, в частности, пациентам с ожирением рекомендуются более высокие дозы.
Перед назначением патогенетического лечения больным с остеопорозом рекомендуется исследование концентрации 25(OH)D. При выявлении дефицита необходимо интенсивное лечение с целью насыщения, при этом целевой уровень 25(ОН)D составляет как минимум 50 нмоль/л (20 нг/мл), а у пожилых людей с высоким риском падений желаемый уровень – 75 нмоль/л (30 нг/мл). Если перед началом патогенетической терапии остеопороза пациент не принимал добавки витамина D и исследование концентрации 25(OH)D невозможно, а при этом планируется лечение сильными антирезорбтивными препаратами (золедроновая кислота, деносумаб), рекомендуется назначить умеренную нагрузочную дозу нативного витамина D 5000 МЕ/сут в течение 10 дней либо однократно 50 000 МЕ. Далее следует перейти на обычную поддерживающую дозу 800–2000 МЕ/сут. Если планируется использование пероральных бисфосфонатов, а исследование 25(ОН)D невозможно, лечение можно начать сразу стандартными поддерживающими дозами 800–2000 МЕ витамина D. Интоксикация витамином D наблюдается крайне редко, за исключением эпизодов случайной передозировки либо случаев длительного (недели и месяцы) назначения больших доз. Допустимым можно считать потребление взрослыми витамина D в дозе 10 000 МЕ/сут.

Показания для скрининга 25(OH)D:

• клиническая симптоматика, заставляющая заподозрить остеомаляцию, с целью постановки диагноза (мышечная слабость и боль, парестезии в дистальных отделах конечностей);
• планируемое лечение остеопороза сильными антирезорбентами (золедроновая кислота, деносумаб), поскольку коррекция дефицита витамина D позволит избежать гипокальциемии;
• пожилые люди с низкоэнергетическими переломами в анамнезе, частыми падениями, при наличии мышечной слабости;
• люди с темным цветом кожи, проживающие в регионах с низким уровнем инсоляции;
• гиперпаратиреоз;
• ожирение – индекс массы тела более 30 кг/м2 у взрослых;
• спортсмены при занятиях спортом в закрытых помещениях;
• хроническая болезнь почек;
• печеночная недостаточность;
• синдром мальабсорбции (в частности, при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, болезни Крона, радиационном энтерите, после бариатрической хирургии);
• прием противосудорожных, противогрибковых средств, глюкокортикоидов, холестирамина, при лечении ВИЧ-инфекции;
• гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бериллиоз).

Диагностически значимые уровни концентрации 25(OH)D в сыворотке крови:

• концентрации ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) соответствуют дефициту витамина D, который требует медикаментозного лечения препаратами витамина D с целью насыщения;
• концентрации от 20 нг/мл (50 нмоль/л) до 30 нг/мл (75 нмоль/л) соответствуют субоптимальному статусу (недостаточности) витамина D, требуют добавки витамина D с целью умеренного увеличения его поступления;
• концентрации выше 30 нг/мл (75 нмоль/л) до 100 нг/мл (250 нмоль/л) соответствуют адекватному статусу витамина D (норма), вмешательства не требуют;
• концентрации выше 150 нг/мл (375 нмоль/л) считаются токсичными и требуют прекращения приема препаратов витамина D до получения целевой концентрации 25(OH)D.


По материалам журнала «Гинекология»

Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 234
Предыдущая статьяОсобенности работы по совместительству
Следующая статьяОжирение приводит к раку