Принципы диагностики и лечения мочеполовых свищей №03 2016

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Принципы диагностики и лечения мочеполовых свищей

Номера страниц в выпуске:14
Для цитированияСкрыть список
Принципы диагностики и лечения мочеполовых свищей . Женская консультация. 2016; 03: 14
В настоящее время лечение пациенток с мочеполовыми свищами является сложной и нерешенной проблемой. Это связано с частыми неудачами проведенных операций, отсутствием единых лечебно-диагностических стандартов в учреждениях практического здравоохранения ведения таких пациентов, существенной зависимостью результатов лечения от хирургического опыта и уровня подготовки медицинских кадров клиники.

Факторы риска

Самой частой причиной мочеполовых свищей является ятрогенное повреждение органов мочевой системы в ходе акушерско-гинекологических процедур и патологических родов. Факторами риска ятрогенной травмы органов мочевой системы, прежде всего мочевого пузыря, при кесаревом сечении считают повторное применение этого вмешательства, предыдущие операции в тазовой области, неоднократные роды, второй период родов, массу плода более 4 кг, а при гистерэктомии – злокачественные опухоли, эндометриоз, предыдущие операции, симультанные вмешательства по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов, тяжелую кровопотерю. Кроме акушерско-гинекологических причин, ятрогенное ранение органов мочевой и половой системы часто наблюдается после общехирургических (операции по поводу паховых грыж и т.д.) и урологических (лапароскопическая сакрокольпопексия, кольпосуспензия по Burch, передняя кольпорафия, слинговые операции, имплантация сетчатых протезов при пролапсе, трансуретральная резекция мочевого пузыря и т.д.) операций.
На примере травмы мочевого пузыря можно выделить следующие факторы риска. Для слинговых операций это позадилонное проведение игл, наличие в анамнезе кесарева сечения или кольпосуспензии, индекс массы тела менее 30 кг/м2, ректоцеле, использование местной анестезии и малый опыт хирурга, а для трансуретральной резекции мочевого пузыря – размер опухоли, пожилой возраст, предшествовавшее лечение мочевого пузыря (предыдущие трансуретральные резекции, внутрипузырное введение лекарственных веществ, лучевая терапия), локализация опухоли в области верхушки или в дивертикуле. К основным причинам, затрудняющим хирургические манипуляции в области таза и повышающим вероятность образования послеоперационных мочеполовых свищей, относят анатомические изменения тазовых органов вследствие опухолей яичников или матки, спайки и нарушения кровоснабжения после предыдущих операций, воспалительных заболеваний, эндометриоза, злокачественных процессов или лучевой терапии.

Оперативное лечение

Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Общими принципами оперативного лечения мочеполовых свищей являются:
1) соблюдение сроков операции после образования свищей (не ранее 2–3 мес после акушерских и хирургических случаев, не ранее 12 мес – после лучевой терапии);
2) обеспечение хорошего обзора зоны хирургических манипуляций;
3) выбор оптимального доступа (доступ зависит от опыта хирурга, этиологии, размера и локализации свища);
4) использование специальных инструментов;
5) мобилизация органов;
6) полное иссечение рубцовой ткани и анатомическое разделение вовлеченных полостей органов;
7) отсутствие натяжения сшиваемых тканей;
8) послойное закрытие свища;
9) водонепроницаемость шва;
10) использование лоскутов или графтов (сальник, мышцы и др.) для разделения стенок пораженных органов;
11) выбор шовного материала (предпочтительны рассасывающиеся нити во всех случаях мочеполовых свищей);
12) адекватное дренирование мочевыводящих путей до 2–3 нед.

Методы диагностики мочеполовых свищей:

• изучение жалоб и данных анамнеза;
• физикальное обследование (прежде всего влагалищное исследование);
• анализ жидкости из половых путей и дренажных трубок на креатинин и мочевину для дифференциации мочи от других биологических субстанций;
• проведение тестов с интрапузырным введением метиленового синего или пероральным введением феназопиридина;
• ретроградная и микционная цистоуретрография;
• фистулография;
• экскреторная урография;
• ретроградная уретеропиелография;
• вагинография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• цистоскопия;
• хромоцистоскопия;
• вагиноскопия;
• гистероскопия.

Для пузырно-влагалищных свищей влагалищный доступ является наиболее распространенным. Показаниями для влагалищного доступа являются: свищи, расположенные вдали от устьев мочеточника; большие свищи, граничащие с устьями мочеточников, но доступные для осмотра и катетеризации со стороны мочеточников. Наибольшими популярностью, доступностью и эффективностью отличаются классический вариант иссечения фиброзного кольца, мобилизация на 1,0–1,5 см пузырной и влагалищной стенок с послойным их раздельным ушиванием. Опасности повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации. Высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллоном катетера мочепузырно-влагалищный комплекс с умеренным натяжением подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельными швами. В случае невозможности сопоставления краев раны после иссечения свища используются разные тканевые лоскуты, возмещающие имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы (лоскут Марциуса). В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%. Чреспузырный доступ используется у больных с обширными или осложненными свищами (с одновременным вовлечением мочеточника) при близости устья мочеточников к краю свищевого отверстия. Показаниями к абдоминальному доступу служат: необходимость вскрытия брюшной полости для выполнения сопутствующих операций, обширные свищи, вовлечение мочеточников, комбинированные свищи.
Оперативное лечение уретровлагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом. Основные этапы операции включают в себя разделение тканей уретры и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей. Это рис 8-2.jpgобстоятельство может потребовать использования дополнительных лоскутов тканей, в частности лоскута Марциуса. По данным работ последних лет, успешное закрытие свищей этого типа в результате оперативного лечения было достигнуто в 82–99% случаев, но примерно в 50% случаев оно сопровождалось развитием стрессового недержания мочи или обструктивного мочеиспускания.
При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4–5 нед после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника. При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство. Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари, при которой сформированный лоскут из мочевого пузыря соединяют с участком мочеточника выше места поражения. Сроки послеоперационного дренирования мочевого пузыря составляют 10–12 дней. Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, а ее эффективность достаточно высока и достигает 90–95%. При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнена нефрэктомия, которая избавляет больных от выделения мочи из влагалища. Для закрытия пузырно-маточных свищей доступ осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость.

По материалам журнала «Consilium Medicum»
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 176
Предыдущая статьяЙододефицит у беременных. Проблема и пути решения
Следующая статьяИнфекции урогенитального тракта: стратегия иммунной коррекции