Клиническое наблюдение №04 2016

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Клиническое наблюдение

Для цитированияСкрыть список
Клиническое наблюдение. Женская консультация. 2016; 04: 
Внутрисемейное планирование деторождения требует все более широкого распространения средств, предупреждающих беременность. Проблема профилактики абортов имеет большое медицинское и социальное значение, поэтому заслуживает постоянного внимания специалистов. Контрацепция в идеальном варианте должна быть доступной, удобной в применении, и сочетающей контрацептивные, а при необходимости, и лечебные эффекты, в частности, при идиопатических меноррагиях. В процессе развития внутриматочной контрацепции разработана гормональная внутриматочная рилизинг-система, которая  отвечает этим требованиям [1, 2].  Вниманию читателя предлагается анализ двух клинических случаев.


Клинический случай: адекватный подбор метода контрацепции

Пациентка В., 34 года
Обратилась с просьбой подобрать «индивидуальный способ предохранения от нежелательной беременности». При разговоре взволнована. 

Из анамнеза 
Менструации с 11 лет, цикл установился сразу. Выделения обильные (использует более 6 прокладок в день), безболезненные, регулярные, через 28–30 дней. Продолжительность менструации 5 дней.
Половая жизнь с 18 лет, один половой партнер, в браке.
Беременностей 4, из них родов 3 (в 2004, 2008, 2011 г. самопроизвольно наступившие беременности, роды без осложнений). Последняя беременность на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), наступившая в январе 2016 г., закончилась неразвивающейся беременностью на сроке 4–5 нед.

Контрацепция 
Пациентка признает, что принимала «противозачаточные таблетки нерегулярно, часто опоздание в приеме препарата составляло более 12 ч». КОК принимала в течение 2 мес до наступления последней беременности, 3-ю упаковку начала принимать с опозданием и вновь с нарушением частоты приемов.
Наступление неразвивающейся беременности негативно отразилось на психоэмоциональном фоне пациентки. 
Ранее женщина пробовала использовать другие методы контрацепции. Барьерные методы (презервативы) периодически вызывают аллергическую реакцию (контактный дерматит). 
Медьсодержащая внутриматочная спираль была установлена в период с 2006 по 2007 г., но удалена из-за обильных выделений в период менструации и появления железодефицитной анемии. 
В 2012 г. в течение 6 мес пациентка использовала вагинальное кольцо, но в связи с дискомфортом во время применения (выпадение) и необходимостью особых условий перевозки (холодный контейнер) при длительных перелетах от кольца пришлось отказаться. В длительных командировках пациентка не имеет возможности обратиться за медицинской помощью.
При очередном обращении к специалисту гинекологом был рекомендован прием КОК, который повлек описанные выше изменения. Кроме этого, при использовании КОК у пациентки отмечались симптомы кандидозного кольпита перед очередной менструальноподобной реакцией.

Экстрагенитальные заболевания 
2007 г. – железодефицитная анемия, пролечена. В настоящее время пациентка соматически не отягощена.

Гинекологические заболевания 
2005 г. – эктопия шейки матки. Электрокоагуляция. Цитологическое исследование от 2.2016 – NILM.
2011, 2015, 2016 г. – эпизоды кандидозного вульвовагинита, лечение с положительным эффектом. Последнее обострение пришлось на январь 2016 г., при лечении также отмечен положительный терапевтический эффект.
2009 г. – аденомиоз, миома матки малых размеров.
2016 г. – раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу неразвивающейся беременности. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием. 
Консультация терапевта от 3.2016 перед планируемой длительной командировкой мужа: результаты клинического анализа крови, биохимического анализа крови, гемостазиограммы в норме. Индекс массы тела 27,5.
Консультация маммолога. Диагноз: фиброзно-кистозная мастопатия. Рекомендовано контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) через 1 год.

Данные лабораторных исследований
УЗИ: матка округлой формы, увеличение толщины задней стенки, интрамуральные узелки по передней и задней стенкам 1,5 и 1,8 см соответственно, полость матки не деформирована. Рекомендован УЗИ-контроль 1 раз в 6 мес. Толщина эндометрия 0,3 см, не изменен, соответствует фазе цикла, строение трехслойное. Яичники с мелкими фолликулами. По заключению УЗ-мониторинга менструального цикла патологии эндометрия не выявлено. Менструальный цикл овуляторный.
Вне кровянистых выделений проведено бактериологическое исследование. Обнаружены лактобактерии 107 КОЕ, флора палочковая умеренная. 
Полимеразная цепная реакция от 2.2016 – инфекции, передаваемые половым путем, вирус папилломы человека не обнаружены.
На приеме у гинеколога по результатам бимануального гинекологического осмотра, а также данных УЗИ установлен клинический диагноз: аденомиоз, миома матки малых размеров, опущение передней/задней стенок влагалища 1-й степени.

Рекомендации
Учитывая данные анамнеза, а также проведенного дообследования, пациентке рекомендована и установлена под контролем УЗИ внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) Мирена.
На протяжении 3 мес, перед очередным длительным отъездом, пациентка по ее настоятельной просьбе находилась под дополнительным контролем. Менструальноподобная реакция состоялась на 2–3 мес использования ЛНГ-ВМС, объем выделений умеренный (3–4 прокладки в сутки). Эмоциональный фон женщины стабильный, жалоб не предъявляет. 
Учитывая повышенный индекс массы тела пациентки и возможную гиперэстрогению, ей объяснена возможная причина сохранения умеренных менструальноподобных выделений на данном этапе. УЗ-мониторинг ЛНГ-ВМС через 1–3 мес не выявил патологических изменений. М-эхо составляет 4,6 мм.

Комментарии
Выбор гинеколога в пользу КОК или внутриматочного гормонального кольца у данной пациентки считаем нецелесообразным, потому что она не соблюдает правила приема таблеток, забывает своевременно удалять внутриматочное кольцо, беспокоится о возможности нарушений транспортировки препарата, не имеет возможности адекватно контролировать гемостаз, находясь длительное время за пределами страны, не всегда может обеспечить себя препаратом контрацепции при изменениях в графике командировок. Также у пациентки после родов обнаружено опущение передней и задней стенок влагалища, что приводит к необходимости периодически переставлять и поправлять контрацептивное кольцо. 
Учитывая, что пациентка считает полностью реализованной свою репродуктивную функцию (у нее трое детей и больше рожать она не планирует), а также отсутствие деформации полости матки миоматозными узлами незначительного размера, невыраженные симптомы аденомиоза (менструальные кровотечения без болевого синдрома, влияющие на качество жизни, но не очень обильные), невозможность соблюдения пациенткой режима приема КОК и категорический отказ от длительного приема каких-либо пероральных препаратов, возможно назначение Мирены с контрацептивной целью (в данном случае аденомиоз не является противопоказанием для контрацепции). 
Механизм контрацептивного действия ЛНГ-ВМС основан на изменении структуры эндометрия (торможение пролиферативных процессов; подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия; децидуоподобная реакция стромы; утолщение и фиброз стенок сосудов; тромбоз капилляров; снижение васкуляризации и количества сосудов) и нарушении функции сперматозоидов (в том числе их подвижности). Механизм действия, принципиально отличный от медьсодержащих внутриматочных средств (изменение вязкости и химических свойств цервикальной слизи – предотвращение пенетрации сперматозоидов, а также патогенных микроорганизмов; изменение перистальтики маточных труб; снижение гипоталамо-гипофизарной функции (слабовыраженное торможение секреции лютеинизирующего гормона ЛГ, изменения процесса овуляции и функции желтого тела) объясняют наличие у Мирены качественно новых свойств.
Положительным критерием являются изменение характера менструальных кровотечений с потенциальным развитием аменореи, повышение качества жизни, особенно у женщин с обильными менструациями в анамнезе. ЛНГ-ВМС обеспечивает не только высокую контрацептивную надежность, но и обеспечивает долговременную экономическую выгоду, что является важным на современном этапе. 

3.jpgКлинический случай: обильные менструации

Пациентка В., 36 лет
Жалобы на слабость, снижение работоспособности, обильные менструации. Последний раз посещала гинеколога 1 мес назад.

Из анамнеза 
Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, выделения обильные (более 8 прокладок в день), безболезненные, регулярные. Продолжительность цикла 26–28 дней, длительность менструации 7–8 дней.
Половая жизнь с 24 лет, один половой партнер, в браке. Одна беременность, одни роды (в 2006 г. самопроизвольно наступившая беременность, роды без осложнений). 
Контрацепция: прерванный половой контакт, презервативы.

Гинекологические заболевания
2007 г. – раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Результаты гистологического исследования: железистый полип эндометрия. Назначен гестаген с 16 по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес. Через 
3 мес менструльные выделения вновь стали обильными, со сгустками. Пациентка лечение не продолжала, к врачу не обращалась. Самостоятельно периодически принимала этамзилат (Дицинон), препарат витамина К (Викасол), антианемические препараты.
В 2016 г. пациентка госпитализирована по поводу меноррагии в городскую клиническую больницу для дообследования. При УЗИ данных, свидетельствующих о патологии эндометрия, не выявлено. 
Назначена терапия кровоостанавливающими средствами, нестероидными противовоспалительными средствами, препаратами железа. 

Данные лабораторных исследований
По результатам консультаций терапевтом и гематологом выявлена железодефицитная анемия.
Гормональный профиль крови: тиреотропный гормон – 1,24 мЕ/л, эстрадиол – 165 пмоль/л, фолликулостимулирующий гормон – 5,67 мМЕ/мл, антимюллеров гормон – 2,25 нг/мл, пролактин – 233 нг/мл.
Вне менструации исследована свертывающая система крови (гемостазиограмма), онкомаркеры СА-125, 19-9, проведен биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы.
Цитологическое исследование – «атипические клетки не обнаружены».
Полимеразная цепная реакция, бактериологическое, бактериоскопическое исследования – без патологии. 
Учитывая данные анамнеза, взята пайпель-биопсия. По данным гистологического исследования эндометрий находится в фазе пролиферации. Консультация гистолога проведена дважды.
По результатам УЗИ молочных желез и после консультации маммолога дано заключение: преобладание железистого компонента над фиброзным. Патологии не выявлено. УЗ-контроль 1 раз в 12 мес.
Пациентка выписана домой под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано применение КОК. Но пациентка от назначенных препаратов категорически отказалась.
Во время очередной обильной менструации пациентка по собственной инициативе обратилась в лечебно-профилактическое учреждение. При УЗИ патологии не выявлено. Решено было провести диагностическую гистероскопию, с последующим взятием соскоба слизистой полости матки. При выполнении гистероскопии патологических изменений не выявлено. Гистологическое исследование патологии эндометрия не выявило. Назначены гестагены во II фазу менструального цикла.
Менструальноподобная реакция наступила через 30 дней, выделения обильные.
Проведены бимануальный гинекологический осмотр, УЗИ.
Диагноз: идиопатическая меноррагия.
Назначено: постановка ЛНГ-ВМС.


Комментарии
В течение первых 3 мес после введения Мирены эндометрий трансформируется в тонкий, неактивный, схожий с таковым во время лактационной аменореи, но отличающийся наличием выраженной децидуоподобной реакции стромы. Толщина эндометрия за 3 мес уменьшается с 11 до 4,5 мм и остается на этом уровне до конца срока действия Мирены. Супрессия эндометрия проявляется в уменьшении объема менструаций в среднем на 75%. 
При использовании ЛНГ-ВМС достоверно повышается уровень гемоглобина и ферритина.

А.Л.Тихомиров – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России
С.И.Сарсания – канд. мед. наук, каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, клиника «Санта-Мария» Федерального центра репродукции
Список исп. литературыСкрыть список
1. Баева Н.Г., Филяева Ю.А. Состояние эндометрия при использовании левоноргестрел- и медьсодержащих внутриматочных контрацептивов (по данным цитологического исследования мазков-отпечатков). Гинекология. 2014; 5: 51–56.
2. Прилепская В.Н., Летуновская А.Б. Меноррагии и внутриматочная гормональная рилизинг-система (в помощь практикующему врачу) . Гинекология. 2011; 05: 15–17.
В избранное 0
Количество просмотров: 128
Предыдущая статьяРациональный выбор штаммов лактобактерий как фактор оптимизации лечебно-профилактических стратегий в гинекологии
Следующая статьяОпыт применения аллогенного пептидного препарата Мэлсмон при подготовке к программам вспомогательной репродукции