Коррекция микронутриентного статуса у беременных: от теории к практике №04 2016

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Коррекция микронутриентного статуса у беременных: от теории к практике

Для цитированияСкрыть список
Коррекция микронутриентного статуса у беременных: от теории к практике. Женская консультация. 2016; 04: 
Известно, что адекватное поступление витаминов и минералов в организм матери во время беременности имеет колоссальное значение для формирования органов и систем плода. Однако большинство будущих матерей на всем протяжении периода гестации испытывают дефицит микронутриентов, что непосредственно отражается на здоровье последующего поколения. О принципах преконцепционной профилактики мы побеседовали с Евгенией Валерьевной Ших – доктором медицинских наук, профессором по специальности фармакология, клиническая фармакология, директором Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России.

– Евгения Валерьевна, как Вы считаете, чем можно объяснить постоянный неослабевающий интерес специалистов разных направлений медицины к фолатам?
– Думаю, тем, что учеными установлена роль этого витамина в лечении широкого спектра различных заболеваний. В 1931 г. Люси Уилс описала эффективность экстракта дрожжей в борьбе с тропической макроцитарной анемией на поздних сроках беременности в условиях Индии. Это был первый в мире опыт использования фолатов для профилактики болезней. В 1991 г. группа по исследованию витаминов при Медицинском исследовательском совете подтвердила значение применения фолатов на ранних сроках беременности для предотвращения развития патологии позвоночника плода.

– Как часто в России встречаются дефекты нервной трубки у новорожденных и какой уровень фолатов в эритроцитах является достаточным с точки зрения профилактики пороков незаращения нервной трубки?
– Частота диагностики дефектов нервной трубки (ДНТ) плода в России составляет около 0,5%; ежегодно погибают до 300 новорожденных с этим диагнозом, что составляет примерно 2% в структуре общей детской смертности.
Рост и развитие плода характеризуются повышенной клеточной продукцией. Адекватное поступление фолатов является критическим для синтеза ДНК и РНК. ДНТ являются врожденными пороками развития, иногда фатальными, характеризующимися анэнцефалией или расщеплением позвоночника (spina bifida). Дефекты возникают между 21 и 27-м днем гестации. Это период, когда многие женщины еще не знают о своей беременности.
Известным является факт, что чем ниже уровень фолатов в эритроцитах крови, тем выше риск рождения ребенка с пороком развития нервной трубки. Достаточный с точки зрения профилактики пороков незаращения нервной трубки уровень фолатов составляет более 906 нмоль/л.

– Как Вы думаете, какие меры можно предпринять, чтобы максимально снизить вероятность возникновения ДНТ у плода?
– Результаты рандомизированных исследований показали 60–100% сокращение ДНТ в случае дополнительного потребления женщинами фолиевой кислоты на фоне полноценного разнообразного питания на протяжении 1 мес до зачатия и в течение 1 мес после зачатия.
В вопросе преконцепционной профилактики ДНТ как наиболее статистически значимого осложнения фолатного дефицита современная российская ситуация ничем не уступает таковой в странах Евросоюза. Эффективность первичной профилактики показала, что у пар, принимавших фолиевую кислоту до зачатия, частота ДНТ плода по итогам многолетних наблюдений снижается в 3 раза по сравнению с популяционной распространенностью данной группы пороков.

– Известным является факт, что формирование нервной системы плода заканчивается на ранних сроках беременности. Означает ли это, что продолжение приема фолатов в более позднем периоде гестации нецелесообразно?
– Фолиевая кислота напрямую участвует в формировании сосудистого русла плаценты, и нарушения ангиогенеза в этой области ассоциированы с патогенезом преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности, в том числе с задержкой роста и антенатальной гибелью плода. Адекватное потребление фолиевой кислоты способствует предотвращению возникновения других видов врожденных пороков, в том числе пороков сердца и недоразвития конечностей. Кроме того, низкий уровень потребления фолатов во время беременности ассоциируется с повышенной частотой преждевременных родов и низкой массой тела младенца при рождении. В последнее время считается, что повышенное содержание в крови гомоцистеина является индикатором функциональной фолатной недостаточности и связывается с повышенным риском выкидыша и такими осложнениями беременности, как эклампсия и преждевременная отслойка плаценты.
Дефицит фолиевой кислоты приводит к реализации наиболее неблагоприятных звеньев патогенеза артериальной гипертензии у беременных – к тотальной ангиопатии, микротромбозам, нарастанию инсулинорезистентности.
Согласно данным, опубликованным в зарубежной литературе, фолатный дефицит и полиморфизм метилтетрагидрофолатредуктазы связаны с отслойкой или инфарктами плаценты, спонтанными абортами, привычным невынашиванием вследствие распространенных дефектов формирования и созревания элементов трофобласта и плацентарного сосудистого русла; преэклампсией.
Таким образом, присутствуют все основания для продолжения дополнительного потребления фолиевой кислоты в течение всей беременности, даже после закрытия нервной трубки, чтобы уменьшить риск других возможных осложнений.

– Как Вы считаете, может ли женщина репродуктивного возраста полностью обеспечить себя фолатами за счет сбалансированного пищевого рациона?
– По данным крупных исследований, включающих десятки тысяч человек, большинство взрослых людей потребляют меньше фолатов, чем это установлено нормами. В частности, изучение потребления фолатов населением Германии показало, что в среднем потребление фолатов взрослыми составляет 250 мкг/сут вместо установленных для Германии 320 мкг/сут. При этом у 25% женщин детородного возраста содержание фолата в эритроцитах и плазме крови снижено.
Наибольшие количества фолиевой кислоты содержат такие продукты, как печень, дрожжи, листовые овощи (шпинат, петрушка, салат латук, перо лука и др.). Необходимый уровень фолатов может обеспечить потребление 800 г свежего салата, 500 г свежей петрушки или 500 г вареной печени ежедневно, что маловероятно в реальной жизни. Таким образом, очевидно, что в большинстве случаев не обойтись без дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов. Беременным и кормящим женщинам рекомендуется употреблять 400–800 мкг/сут, а всем остальным — 400 мкг/сут фолатов, верхний предел физиологической потребности – 1000 мкг.

– Является ли добавление фолатов в контрацептивы целесообразным для повышения обеспеченности фолатами женщин детородного возраста?
– Поскольку реально проходящих полноценную предгравидарную подготовку женщин гораздо меньше, чем нуждающихся в коррекции фолатного дефицита, необходимость альтернативных путей обеспечения пациенток препаратами фолиевой кислоты как для России, так и для других стран является актуальной.
На совещании Надзорного комитета по препаратам для репродуктивного здоровья Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США в 2003 г. было выдвинуто предположение о том, что комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут служить обоснованным методом доставки фолатных добавок в организм женщин детородного возраста.
Добавление фолата в состав современных микродозированных КОК может существенно снизить процент ДНТ в популяции: только среди женщин, принимающих гормональные контрацептивы, число незапланированных беременностей исчисляется миллионами случаев в год, что связано с погрешностями при использовании метода (пропуск таблетки и др.).
По данным Американского общества по репродуктивной медицине (2010 г.), прием КОК с метафолином снижает частоту ДНТ на 23,7–31,4% в сравнении с пациентками, использующими обычные гормональные контрацептивы.

– Хочется получить Ваш комментарий как клинического фармаколога. Фолаты, фолиевая кислота, L-метилфолат и метафолин – в чем их сходство и в чем отличия?
– Термин «фолаты» обычно используется как непатентованное название для группы химически родственных соединений на основе структуры фолиевой кислоты. Фолат, или витамин B9, считается одним из 13 незаменимых витаминов. Фолаты не синтезируются заново в организме, их нужно получать либо из пищи, либо посредством дополнительного приема. Пищевые фолаты – это питательные вещества, присутствующие в натуральных пищевых продуктах, таких как зеленые листовые овощи, бобовые, яичный желток, печень и цитрусовые. Фолиевая кислота – это синтетическая пищевая добавка, которая присутствует в обогащенных пищевых продуктах и витаминных препаратах. Ни фолаты, ни фолиевая кислота не являются метаболически активными: биологической активностью обладают лишь тетрагидрофолат и его производные. Чтобы участвовать в клеточном метаболизме, фолиевая кислота и фолаты должны подвергнуться редуцированию. L-5-метилтетрагидрофолат (L-метилфолат, 5-MТГФ) является доминирующей формой фолата, которая циркулирует в плазме крови и участвует в биологических процессах.
Метафолин – синтетическое производное, созданное на базе 5-MТГФ. Единственное различие между метафолином и 5-MТГФ – присутствие иона кальция. В организме метафолин распадается на ионы кальция и 5-МТГФ. Метафолин (кальциевая соль L-5-метилтетрагидрофолиевой кислоты) – молекула, идентичная фолатам, содержащимся в пищевых продуктах и организме человека.
Преимущество метафолина заключается в том, что он поступает в организм уже в биологически активной форме. В связи с этим метафолин эффективен и в случае наличия у пациента гомозиготного и/или гетерозиготного генотипов 677C→T полиморфизма MTГФ-редуктазы.
Чтобы превратиться в метаболически активную форму, фолиевая кислота должна проделать более сложный путь: сначала превратиться в дигидрофолат (ДГФ), а затем в тетрагидрофолат (ТГФ) посредством ферментативного восстановления, которое катализируется ферментом ДГФ-редуктазой. Затем ТГФ с помощью фермента метилентетрагидрофолатредуктазы может превратиться в биологически активную форму L-метилфолат (МТГФ-редуктазы.). В связи с этим для достижения сравнимого с метафолином эффекта фолиевая кислота должна использоваться в более высоких дозах.

– Для профилактики врожденных пороков развития плода достаточно ли принимать только метафолин и/или фолиевую кислоту в виде монопрепарата?
– Все витамины связаны между собой в процессе метаболизма, именно этим и обусловлен более выраженный эффект витаминного комплекса по сравнению с применением монокомпонентов. Так, витамин B12 является кофактором фермента гомоцистеинметилтрансферазы, участвующей в превращении гомоцистеина в метионин.
С метаболизмом фолиевой кислоты и цианокоболамина в период беременности очень тесно связан метаболизм пантотеновой и аскорбиновой кислоты. Тиамин – один из наиболее важных витаминов в энергетическом обмене беременной.
В результате дефицита витамина В1 у беременной нарушается углеводный и другие виды обмена, следствием чего является избыточное накопление в организме a-кетокислот и пентозосахаров; развивается отрицательный азотистый баланс; с мочой в повышенных количествах начинают выделяться аминокислоты и креатинин. Также в этом случае возможны повышение уровня кетокислот, сдвиг кислотно-щелочного равновесия, снижение синтеза белков. Токоферол участвует в процессах тканевого дыхания и метаболизме белков, жиров и углеводов, выступает как антиоксидант. Токоферолы также оказывают влияние на функцию половых и других эндокринных желез, защищая их гормоны от чрезмерного окисления. Это способствует нормальному течению беременности.
Профессор Э.И.Цейтель, научный директор Фонда общественного контроля наследственных заболеваний, проводил сравнение эффективности поливитаминных комплексов, содержащих фолиевую кислоту, и монотерапии фолиевой кислотой. Риск дефектов нервной трубки снизился на 92% при приеме поливитаминов и лишь на 32% – при приеме монопрепаратов фолиевой кислоты. Установлено снижение распространенности пороков развития сердечно-сосудистой системы как после использования поливитаминов, так и после использования высоких доз фолиевой кислоты, однако профилактическая эффективность поливитаминов была выше. Снижение распространенности пороков развития мочевыводящих путей, врожденного пилоростеноза и конечностей было отмечено только после использования поливитаминов, как в исследованиях Э.И.Цейтеля, так и в других обсервационных исследованиях.

– Евгения Валерьевна, расскажите, пожалуйста, в состав каких комплексов входит метафолин?
– Метафолин в дозе 200 мкг входит, например, в состав витаминно-минерального комплекса Фемибион Наталкер I, который содержит еще и другие активные компоненты:
• Витамин С (в форме кальция аскорбата) – 110 мг.
• Никотинамид (витамин РР) – 15 мг.
• Витамин Е (в форме a-токоферолацетата) – 13 мг.
• Витамин В5 (в форме кальция пантотената) – 6 мг.
• Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) – 1,9 мг.
• Витамин В2 (рибофлавин) – 1,6 мг.
• Витамин В1 (в форме тиамина нитрата) – 1,2 мг.
• Фолиевая кислота – 200 мкг.
• Метафолин (хорошо усваивающаяся форма фолиевой кислоты) – 208 мкг.
• Йод (в форме калия йодида) – 150 мкг.
• Биотин (витамин Н) – 60 мкг.
• Витамин В12 (цианокобаламин) – 3,5 мкг.

– Известным является факт, что практически вся территория России – йоддефицитная и эндемичная по зобу. Насколько важным в сложившейся ситуации является обеспечение дополнительного употребления йода в составе витаминно-минерального комплекса беременными?
– В последние годы в России отмечается существенный рост заболеваний щитовидной железы у беременных. Значительно увеличилось число женщин с эутиреоидным диффузным и узловым зобом, субклиническим гипотиреозом и тиреотоксикозом. Основная причина возникновения этих состояний – недостаточное потребление йода.
Дефицит йода усугубляется экономическими и экологическими факторами. Актуальность этой проблемы обусловлена также тем, что у 1/2 женщин после беременности зоб не подвергается обратному развитию, что создает предпосылки для формирования тиреоидной патологии. Во время беременности недостаточное поступление йода вызывает изменение функциональных параметров щитовидной железы как у матери, так и у плода. Возникающая при этом хроническая стимуляция щитовидной железы нередко приводит к развитию тиреоидной патологии. Именно этим фактом многие исследователи объясняют более высокую частоту заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами. Адекватное потребление йода женщиной во время беременности является надежной мерой профилактики тиреоидных расстройств и необходимым условием нормального развития плода и новорожденного. Отсутствие адекватного восполнения йода может приводить к увеличению щитовидной железы матери, а в последующем и плода.
Поступающий в организм матери йод используется в синтезе гормонов щитовидной железы плода, которые необходимы для формирования центральной нервной системы, скелета, а также обеспечения производства белка практически в любой клетке. От тиреоидных гормонов зависит скорость биохимических реакций во всех органах и тканях; они участвуют в белковом, жировом, углеводном, водно-электролитном обмене, в обмене некоторых витаминов, взаимодействуют с гормонами других эндокринных желез. Основными физиологическими эффектами тиреоидных гормонов являются стимуляция белкового синтеза, роста, развития и дифференцировки тканей, повышение потребления кислорода. Главным регулятором роста, дифференцировки и функционирования тиреоцитов является тиреотропный гормон гипофиза.
Закладка щитовидной железы у плода происходит на 4–5-й неделе внутриутробного развития. На 10–12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронин, а к 16–17-й неделе беременности щитовидная железа плода полностью дифференцирована и активно функционирует. По современным представлениям, плацента частично проницаема для тиреоидных гормонов, йод легко через нее проникает.
Восполнение недостатка йода, начиная с ранних сроков беременности, ведет к коррекции таких патологий, как врожденные аномалии развития плода, эндемический критинизм (умственная отсталость), гипотиреоз, и практически полному предупреждению формирования зоба, как у матери, так и у плода. Известно, что дефицит йода может быть причиной снижения фертильности, повышения частоты мертворождений, врожденных аномалий развития, повышения риска перинатальной смертности. Недостаток йода отрицательно сказывается на интеллектуальном и психическом развитии ребенка. Суточная потребность в йоде для беременных и кормящих составляет 150–200 мкг/сут.

– Евгения Валерьевна, большое спасибо за интересную беседу!
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 55
Предыдущая статьяНовости медицины
Следующая статьяСовременная контрацепция: осознанный выбор врача и пациента