Маммология подростков и молодых женщин №04 2016

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Маммология подростков и молодых женщин

Для цитированияСкрыть список
Маммология подростков и молодых женщин. Женская консультация. 2016; 04: 
Ежегодное увеличение и омоложение пациенток с раком молочной железы (РМЖ) диктуют необходимость поиска новых, более продуктивных методов диагностики и профилактики заболеваний молочной железы, особенно в группах, ранее не включенных в скрининговые программы. 

Обязательная маммография для россиянок с 45 лет уже достигла некоторых положительных результатов, но все-таки кардинально ситуацию с РМЖ не изменила. С 2004 по 2009 г. общий показатель летальности женщин от РМЖ уменьшился с 5,4 до 4,7%. Уменьшился показатель впервые выявленного РМЖ на III–IV стадии с 37,2 до 36,5%, что привело к увеличению больных РМЖ на ранней I–II стадии с 61,6 до 62,7%. Но это скорее демонстрирует тенденцию к улучшению технологического парка России маммографическим оборудованием и увеличению штата врачей-маммологов, а не кардинальное изменение взгляда и подходов к данной проблеме. Проблемы с молочной железой встречаются уже с первых дней жизни, а при начале полового созревания, росте молочных желез требуют ежегодного контроля. Важной становится социальная задача, в которую входит формирование медико-социальных привычек, гигиенических и эстетических норм поведения девушек, а также особое внимание и значение должны уделяться грудному вскармливанию.

Развитие молочной железы
Зачаток молочной железы – молочный бугорок, или молочная линия, – появляется на 20-й день эмбриогенеза из эктодермы, на 6-й неделе внутриутробной жизни формируется ареола и сосок. Позже развиваются протоки и фиброзная строма, на 15–25-й неделе происходит почкование и разветвление протоков, которые формируют основу протоковой системы. Каждая система протока открывается на соске отдельно.
У 60% новорожденных обоих полов железа может увеличиваться до нескольких сантиметров, а из сосков нередко начинает отделяться молозиво вследствие бурной неонатальной секреции гипофизарных гормонов в период полового криза. В течение нескольких недель у большинства новорожденных молочные железы спонтанно возвращаются к исходным размерам, хотя у 1,5–2% нагрубание может сохраняться до 8–10 мес.
До пубертатного периода молочные железы у мальчиков и девочек одинаковы. Развитие молочной железы является первым признаком начала полового созревания у девочек. Приблизительно за 6 мес до менархе наблюдается активизация роста молочной железы. Увеличение молочной железы начинается обычно в 11–12 лет, но может произойти раньше или позже (от 9 до 13–14 лет), что тоже считается нормальным. 
Первичной единицей молочной железы, продуцирующей молоко, служит альвеола. Группы альвеол, состоящие из 10–100 единиц, формируют дольки, которые открываются в млечный проток при слиянии в синус под соском. Дольки и протоки окружает железистая ткань (строма). Фиброзная ткань молочной железы поддерживает дольки. Кроме того, в ней есть лимфоидная, жировая и нервная ткань.
В среднем в группе женщин репродуктивного возраста 25–45 лет объем молочной железы составляет около 500 мм3. Идеалом же принята грудь объемом 250–300 мм3. Объем от 400 до 600 мм3 считается умеренной гипертрофией, 600–800 мм3 – выраженной гипертрофией, 800–1000 мм3 – значительной гипертрофией и более 1500 мм3 – гигантомастией. 

Аномалии развития молочной железы
Асимметрия молочной железы. Это состояние может развиваться в результате травмы зачатка молочной железы в детском возрасте, хотя во многих случаях причину асимметрии установить не удается. Окончательно оценить асимметрию железы можно к концу полового созревания. При выраженной асимметрии возможно проведение хирургической коррекции после завершения развития. 
Полимастия встречается у 5% женщин. Она характеризуется аномально расположенными очагами железистой ткани, которые могут формировать дополнительные выпячивания в области грудной стенки, чаще в аксиллярных областях (рис. 1, 2). Нередко первые жалобы на набухание в этих областях возникают при беременности или лактации.
Полителия – увеличение количества сосков, которые локализуются по эмбриональной млечной линии от медиоклавикулярной или аксиллярной области к середине паховой складки (рис. 1, 2). Проблемы при множественных сосках могут быть связаны с выделениями в период лактации, что не требует лечения.
Амастия – полное отсутствие железистой ткани, часто сопутствует патологии грудной клетки, включая отсутствие большой грудной мышцы и других мышц.
Ателия – отсутствие соска.
Атрофия молочной железы – аномалия развития вследствие потери жировой и поддерживающей соединительной ткани (из-за диеты или голодания).
Макромастия – увеличение молочной железы. Нормальную величину молочной железы трудно определить из-за изменяющихся устоев общества и моды. Кроме того, прослеживается выраженная связь макромастии с семейным анамнезом. При макромастии в некоторых случаях может быть показано хирургическое лечение (обычно после окончания полового созревания) в виде редукционной маммопластики, мастоэктомии с имплантом. Есть данные об эффективности гормонального лечения, а также комбинирования хирургического и консервативного лечения.

Доброкачественные заболевания молочной железы
Психологический аспект опухоли – канцерофобия. Многие женщины имеют дольчатое строение молочной железы, что соответствует железистым единицам или долькам. С каждым менструальным циклом под влиянием гормонов пролиферация и отек усиливаются, что ведет к увеличению массы железы и появлению узловатости. Эти изменения (от увеличения до исчезновения узла) могут затруднить дифференциальную диагностику. Более 50% таких узлов у подростков является результатом физиологических изменений, но их обнаружение при самопальпации наряду с болезненностью молочных желез может приводить к сильным эмоциональным стрессам и появлению страха развития опухоли. Для диагностики обязательно проведение ультразвукового исследования (УЗИ) молочной железы, а в качестве лечения рекомендуют анальгетики, седативные препараты и подбор удобного белья.

Пролиферативные изменения 
в молочной железе (узловые, фиброзно-кистозные изменения)
Уровень пролиферации тканей зависит от баланса эстрогенов и прогестерона. Эстрогены вызывают пролиферацию ткани молочной железы, включая протоковый эпителий, альвеолы, строму. Прогестерон, наоборот, угнетает эти пролиферативные процессы и уменьшает количество митозов. Пролиферативные процессы индивидуальны и связаны с возрастом. У подростков и молодых женщин фиброзная пролиферация минимальна, чаще вовлечены верхние наружные квадранты. При этом могут возникать жалобы на боли и уплотнения, дискомфорт в молочной железе. Обычно симптомы усиливаются за 10–14 дней до менструации. Гормональное лечение включает монофазные оральные контрацептивы, помогающие в 70–90% случаев.
Киста – это доброкачественное жидкостное образование молочной железы. Кисты легко диагностируют при УЗИ (рис. 3–5). В подростковом возрасте часто осложняются маститами. Рецидивирующие кисты опасны в плане онконастороженности.
Фиброаденома – доброкачественная опухоль молочной железы. При гистологическом исследовании выявляют пролиферацию стромы, окруженную сжатой или несжатой тканью, удлиненными и деформированными протоками. Выделяют четыре типа фиброаденом: 1-й – общая; 2-й – гигантская; 3-й – ювенильная; 4-й – филлоидная опухоль (рис. 6). Самой распространенной по хирургическим отчетам является общая фиброаденома. Чаще это единичное образование (в 10–15% встречаются множественные фиброаденомы) с локализацией в верхненаружном квадранте молочной железы (63% случаев).

Выделения из сосков 
При кровянистых, янтарных, прозрачных выделениях из соска у подростков можно подозревать гормональный сбой, внутрипротоковую папиллому, эктазию протоков вплоть до ракового заболевания. Молозивные выделения, зеленоватые, серые или почти черные из нескольких протоков с двух сторон не подозрительны. Гнойные выделения предполагают инфекцию (мастит). Серозные, серозно-бурые могут наблюдаться при внутрипротоковых папилломах, пролиферации и эктазии протоков (см. таблицу).

Инфекция и воспаление молочной железы
Можно подразделить по этиологии на лактационный (в период грудного вскармливания), бактериальный (чаще вызванный стрептококковой, стафилококковой и другой кокковой инфекцией), а также карциноматозный варианты.

Телархе 
Телархе (преждевременное телархе, изолированное телархе) – увеличение молочных желез – встречается у девочек от 0 до 2 лет, но может возникать и позже. Главная причина преждевременного телархе – постоянно повышенная секреторная активность яичников. Другие причины – периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам. Обычно молочные железы уменьшаются до нормальных размеров в течение 1 года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода. Прогноз при изолированном преждевременном телархе благоприятный, лечение не требуется.

Гинекомастия 
Гинекомастия – это доброкачественное увеличение молочной железы у мужчин с гипертрофией железистой и жировой ткани. В период полового созревания часто возникает болезненное уплотнение молочных желез, которое затем самопроизвольно исчезает.
7.jpg
Подростковая маммология
Важно уже с подросткового возраста приучать молодых женщин к регулярному обследованию у врачей. Осмотр маммолога должен обязательно включать в себя несколько этапов, и это не зависит от возраста пациентки. Первый этап – сбор анамнеза, важно определить: находится ли пациентка в группе риска, отягощена ли наследственность, гормональный и гинекологический анамнез. Второй этап – клинический осмотр врача, определение симметрии органа, наличия выделений из соска, проверка лимфатических узлов в подмышечной впадине и осмотр кожных покровов, выявление деформации и других отклонений. При пальпации железа должна быть мягкой, безболезненной. Третий этап – УЗИ. УЗИ у подростков и нерожавших женщин – метод выбора, так как молочная железа состоит в основном из плотной, железистой ткани и на этом фоне бывает трудно пропальпировать начинающиеся нарушения. При необходимости дополнительных исследований используют не рентгеновскую маммографию, а магнитно-резонансную маммографию с контрастом.
Самообследование, которому учили женщин России много лет, уже не актуально, так как в гонке за ранней выявляемостью инструментальные методы дают нам фору от 1 до 5 лет, до появления первых клинических признаков данной патологии. Культура ухаживания за молочной железой вообще никогда не обсуждалась и вряд ли передается в поколениях от матери к дочери. Использование увлажняющих кремов для области декольте и молочной железы самое время начинать в молодом возрасте, когда разговор идет о профилактике, а не о восстановлении формы. Ежедневный туалет позволит избежать растяжек и снижение эластичности кожи, зарядка для грудных мышц – увеличить объем и приподнять молочную железу.
Еще одной темой для обсуждения с подростками должно стать грудное вскармливание. Не успев иногда повзрослеть, молодые девушки становятся мамами. При этом отсутствуют знания, как кормить младенца, сцеживаться и ухаживать за сосками. В итоге грудному вскармливанию часто сопутствуют лактостаз, мастит и раннее прекращение лактации. Отношение к грудному вскармливанию у матерей разное: кто-то действительно кормит и старается, кому-то не дано от природы, но кто-то и мог бы, да не знает как, делает ошибки, количество молока уменьшается безвозвратно, а кто-то даже и не хочет кормить, боясь испортить форму груди. Важность лактации как для ребенка, так и для молодой матери врачи должны объяснять заранее, формируя позитивное отношение и мотивируя к грудному вскармливанию.
Подростковая маммология имеет ряд отличительных особенностей от взрослой практики. Патологические изменения молочных желез в детском и юношеском возрасте разнообразны и в основном обусловлены отклонениями от нормального процесса их формирования. Например, асинхронное по времени развитие молочных желез или их чувствительность в период активного роста не несут под собой патологического процесса, но все равно нуждаются в коррекции для улучшения качества жизни и снижения психологического напряжения у детей. При обнаружении доброкачественного по всем признакам образования необходимо динамическое наблюдение в течение 1–2 менструальных циклов до решения вопроса о диагностической тонкоигольной биопсии. Хирургическое лечение должно быть хорошо обоснованно на этапе формирования и роста молочных желез.
Необходима комплексность в подходе к здоровью подростка, так как молочная железа в данном возрасте максимально часто зависит от состояния гормонального фона, совместные усилия гинекологов, эндокринологов и маммологов позволят сохранить здоровье в репродуктивном возрасте.
Таким образом, патологические изменения молочных желез в детском и юношеском возрасте достаточно разнообразны и в основном обусловлены отклонениями от нормального процесса их формирования. Патология в молочных железах часто асимптоматична, поэтому, учитывая плотность железистой ткани в подростковом возрасте, только визуальный осмотр не информативен. Регулярный осмотр маммолога в группе девочек и девушек 10–18 лет необходимо проводить ежегодно с включением клинического осмотра, сбора жалоб и ультразвуковой диагностики. В отличие от взрослой маммологии, в подростковом возрасте при обнаружении образования, доброкачественного по всем признакам, необходимо динамическое наблюдение в течение 1–2 менструальных циклов для решения вопроса о диагностической тонкоигольной биопсии с целью избежать калечащих хирургических вмешательств, так как риск онкологического заболевания минимален, а возможность спонтанного излечения неоднократно описан в литературе. Необходимо отметить важность комплексного подхода к здоровью подростков, так как молочная железа в данном возрасте максимально часто зависит от состояния гормонального фона, и лечение только молочной железы представляется неэффективным. Профилактические осмотры помогут выявить заболевания на ранней стадии и своевременно определить тактику лечения. Только совместные усилия гинекологов, эндокринологов и маммологов позволят сохранить здоровье в репродуктивном возрасте.
8.jpg9.jpg
10.jpg
11.jpg

По материалам журнала «Педиатрия»
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 96
Предыдущая статьяСтрахование профессиональной ответственности медицинских работников
Следующая статьяФиброзно-кистозная болезнь молочных желез. Современный подход к профилактике и лечению