Рациональный выбор штаммов лактобактерий как фактор оптимизации лечебно-профилактических стратегий в гинекологии №04 2016

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Рациональный выбор штаммов лактобактерий как фактор оптимизации лечебно-профилактических стратегий в гинекологии

Для цитированияСкрыть список
Рациональный выбор штаммов лактобактерий как фактор оптимизации лечебно-профилактических стратегий в гинекологии. Женская консультация. 2016; 04: 
В настоящее время в клинической медицине наблюдаются отчетливые изменения в понимании роли микрофлоры в организме человека. Эти изменения заключаются в переходе от роли обеспечения утилитарных функций органов и систем к системной регуляции физиологических процессов посредством поддержания гомеостаза и коррекции метаболизма.
Пробиотические микроорганизмы – живые непатогенные и нетоксикогенные представители защитных групп нормального кишечного микробиоциноза здорового человека и природных симбиотических ассоциаций, поступающие в составе пищевых продуктов для улучшения (оптимизации) состава и повышения биологической активности защитной микрофлоры кишечника человека. Лечение пробиотиками в акушерстве и гинекологии активно используется для поддержания гомеостаза организма, в профилактике и комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, для обеспечения колонизационной резистентности вагинальной микрофлоры и микрофлоры кишечника.
Для ряда штаммов экспериментальными и клиническими исследованиями доказан широкий спектр действия, обеспечивающий регуляцию метаболизма гормонов, а также формирование факторов местного и общего иммунитета.
Общими свойствами для применяемых в настоящее время лактобактерий являются:
• Способность восстанавливать защитный слой вагинальной микрофлоры.
• Продукция молочной кислоты (обеспечивает нормальный уровень pH влагалищного секрета в диапазоне 3,5–4,5).
• Продукция перекиси водорода.
• Местное иммуномодулирующее действие.
• Антиоксидантное действие, что существенно снижает воспаление.
• Ускорение процесса заживления микротравм слизистой.
Мурамилпептид и липополисахарид клеточной стенки Lactobacillus spp. стимулирует систему локального иммунитета через активацию макрофагов, повышение уровня секреторных иммуноглобулинов. Активированные в пейеровых бляшках (лимфоидная ткань стенки тонкого кишечника, где образуются В-лимфоциты) и единичных фолликулах, В-лимфоциты мигрируют и заселяют удаленные от места активации секреторные органы, в том числе селезенку, что обусловливает возможность развития системных иммунных реакций, т.е. активацию иммунитета всего организма. Lactobacillus spp. активируют экспрессию генов провоспалительных цитокинов – интерлейкинов (ИЛ)-6, 12, 18, фактора некроза опухоли a, интерферонов (ИФН)-a, ИФН-g, индуцируют выработку ИФН-a и ИФН-g, а также являются костимуляторами продукции ИФН в условиях in vitro [1].
Неоспоримую роль в поддержании постоянства вагинальной экосистемы (колонизационной резистентности) отводят способности бактерий конкурировать за места обитания и продукты питания посредством адгезии на эпителиоцитах влагалища. Выраженность адгезии лактофлоры зависит от рецепторной активности эпителия, пик которой приходится на период овуляции, а минимальное проявление – накануне менструации. Способность лактобацилл прикрепляться к эпителиальным клеткам с последующим размножением зависит от их видовых характеристик.
2.jpgВ ряде исследований установлено, что не только целые жизнеспособные клетки лактобацилл, но даже отдельные фрагменты успешно конкурируют за участки прикрепления на эпителиоцитах влагалища, препятствуя тем самым прикреплению (адгезии) транзиторной микрофлоры.
Размножению патогенных микроорганизмов также препятствуют образующаяся в результате жизнедеятельности лактобацилл перекись водорода, лизоцим и другие гликолитические ферменты. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют рост и размножение многих видов бактерий, в частности Gardnerella vaginalis, Candida spp., Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотикоподобные вещества (бактериоцины), которые также обладают антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища.
Особенности жизнедеятельности некоторых штаммов Lactobacillus
Ранее считалось, что способность продуцировать перекись водорода является основным фактором, обеспечивающим защитный потенциал лактобактерий. S.Hawes и соавт. выявили взаимосвязь между развитием бактериального вагиноза и исчезновением или снижением числа H2O2-продуцирующих лактобактерий. Lactobacillus crispatus является сильным продуцентом H2O2 в отличие от Lactobacillus iners, что может объяснять разницу в протективных свойствах этих видов. Lactobacillus jensenii также сильный продуцент H2O2, однако в исследовании H.Verstraelen и соавт. выявление этих лактобактерий коррелировало с высоким риском трансформации нормальной вагинальной микрофлоры в патологическую. Эти наблюдения чрезвычайно важны ввиду того, что бросают вызов устоявшейся в течение последнего века парадигме о наличии «хорошей» и «здоровой» вагинальной микрофлоры, которая представлена лактобактериями и может быть оценена микроскопически по выявлению характерных морфотипов.
Кроме того, исследованиями различных авторов показано, что различные виды лактобактерий по-разному взаимодействуют с представителями условно-патогенной микрофлоры. Так, L. crispatus и L. jensenii ингибируют рост Staphylococcus aureus и блокируют его адгезию на эпителиальных клетках. В то же время, несмотря на то что, по опубликованным данным, L. iners достаточно часто присутствует в составе микробиоты влагалища клинически здоровых женщин, протективное значение этого вида остается спорным, а некоторые авторы даже полагают, что L. iners участвует в патогенезе бактериального вагиноза. Таким образом, можно предполагать, что часть женщин имеют микрофлору, которая характеризуется слабыми защитными свойствами и слабой способностью к колонизации вагинального эпителия. Таким образом, опосредованная лактобактериями противоинфекционная защита нижних отделов половых путей у этих женщин работает не столь адекватно, как принято считать исходя исключительно из факта наличия лактобактерий во влагалище [3].
Доминирующими видами лактобактерий во влагалище здоровой женщины являются: L. iners – 35%, L. crispatus – 32%, Lactobacillus acidophilus – 5%, Lactobacillus delbrueckii – 5%, Lactobacillus gasseri – 5%, none – 18% [4]. Наивысшую вероятность доминирования для L. crispatus отмечали при абсолютном нормоценозе (85%), L. gasseri и L. jensenii – при умеренном дисбиозе (74 и 52% соответственно), а L. iners – при выраженном дисбиозе (96%). На фоне доминирования L. crispatus и L. gasseri отмечали меньшие количества условно-патогенных микроорганизмов, чем при доминировании L. jensenii и L. iners. Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют утверждать, что прогностически наиболее благоприятным вариантом микробиоценоза влагалища является абсолютный нормоценоз с доминированием L. crispatus: вероятность развития дисбиоза влагалища на фоне доминирования данного вида наименьшая. Нормоценоз с доминированием L. iners, L. gasseri или L. jensenii следует расценивать как менее благоприятный и стабильный вариант биоценоза, который потенциально может трансформироваться в дисбиоз [5].
В настоящее время стратегия профилактики дисбиозов не стандартизована. И именно в этой нише могли бы занять свое место пробиотические препараты, особенно препараты, содержащие штаммы L. crispatus, Lactobacillus brevis и Lactobacillus helveticus.
L. crispatus (60%) является представителем нормофлоры влагалища здоровой женщины. L. crispatus продуцирует перекись водорода, соединяется с вагинальными эпителиальными клетками здоровой женщины и блокирует адгезию патогенов к вагинальным эпителиальным клеткам, восстанавливает и нормализует интимную микрофлору при рецидивирующей мочеполовой инфекции, обусловленной Escherichia coli.
L. brevis соединяется с вагинальными эпителиальными клетками здоровой женщины, продуцирует высокий уровень энзимов, которые участвуют в биохимических процессах, снижая уровень pH, что способствует нормализации микробиоценоза влагалища. L. crispatus входит в состав пробиотика Экофемин Флораваг. Рациональная комбинация штаммов в этом препарате (L. crispatus, L. acidophilus, L. brevis) обеспечивает синергизм действия компонентов [6]. Форма выпуска в виде капсул для перорального приема значительно повышает комплаентность пациенток.
Исключительный интерес для использования в составе комплексной терапии и для профилактики рецидивов вульвовагинального кандидоза представляет L. helveticus (Lafti L10).
L. helveticus способствует увеличению продукции CD4 Т-клетками ИФН-g, ряда иммунных факторов, которые участвуют в защите от вирусных и грибковых инфекций, стимулирует синтез оксида азота (NO), который ингибирует активность Candida albicans. Благодаря наличию вышеперечисленных свойств L. helveticus нормализует локальный иммунный статус и способствует быстрой деконтаминации влагалища от грибов вида C. аlbicans [7]. Лиофилизированные L. helveticus в количестве 2,5×109 КОЕ на капсулу входят в состав другого представителя линейки Экофемин – Экофемин Афлюваг [6]. Пробиотические препараты для перорального применения, содержащие штаммы L. crispatus и L. helveticus, безусловно, заслуживают внимания со стороны практикующих врачей.
Таким образом, в гинекологии в интеграционных схемах терапии должны применяться штаммы, обладающие не только высокой контаминационной активностью, но и определенными свойствами, которые будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических стратегий.

Е.В.Ших, д-р мед. наук, проф. по специальности фармакология, клиническая фармакология, директор ИПО ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»


Список исп. литературыСкрыть список
1. НиколаеваТ.Н., Зорина В.В.,
Бондаренко В.М. ГУ НИИ эпидемиологии
и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2004; 4: 39–43.
2. Griffin C. Probiotics in obstetrics and gynaecology. Aust N Z Journal of Obstet Gynaecol 2015; 55: 201–9.
3. Прилепская В.Н., Летуновская А.Б., .Донников А.Е. Микробиоценоз влагалища и полиморфизм генов цитокинов как маркер здоровья женщины (обзор литературы). Гинекология. 2015; 17 (2): 4–13.
4. Reid G. Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgrad Med J 2003; 79: 428–32.
5. Зорников Д.Л., Тумбинская Л.В., Ворошилина Е.С. Взаимосвязь отдельных видов лактобацилл с суммарной долей лактофлоры в вагинальном микробиоценозе и группами условно-патогенных микроорганизмов, ассоциированными с дисбиозом влагалища. Вестн. уральской медицинской академической науки. 2015; 4: 99–105.
6. По данным компании-производителя.
7. Elahi S, Pang G, Ashman R, Clancy R. Enhanced clearance of Candida albicans from the oral cavities of mice following oral administration of Lactobacillus acidophilus. Clin Exp Immunol 2005; 141 (1): 29–36.
В избранное 0
Количество просмотров: 233
Предыдущая статьяСовременная контрацепция: осознанный выбор врача и пациента
Следующая статьяКлиническое наблюдение