Первичная и вторичная профилактика рака шейки матки (по материалам рекомендаций Американского общества клинической онкологии, март 2017 г.) Часть II №04 2017

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Первичная и вторичная профилактика рака шейки матки (по материалам рекомендаций Американского общества клинической онкологии, март 2017 г.) Часть II

Номера страниц в выпуске:6-7
Для цитированияСкрыть список
Дубровина Светлана Олеговна . Первичная и вторичная профилактика рака шейки матки (по материалам рекомендаций Американского общества клинической онкологии, март 2017 г.) Часть II. Женская консультация. 2017; 04: 6-7


2018-01-10_16-12_Gen_Konsult4(2017)_low.pdf(3).jpgСодействие вакцинации
Американское общество клинической онкологии опубликовало руководство «Американское общество клинической онкологии: вакцинация против вируса папилломы человека для профилактики рака» в апреле 2016 г. [29], которое включает в себя конкретные рекомендации для содействия вакцинации против ВПЧ, основанные на анализе данных литературы. Было установлено, что рекомендация человека, оказывающего медицинскую помощь, является самым сильным провайдером вакцинации против ВПЧ [30–33]. Медицинские работники, предоставляющие первичную медико-санитарную помощь, и педиатры находятся в выгодном положении для содействия вакцинации против ВПЧ, учитывая их тесные отношения со своими пациентами, детьми, подростками и их родителями. Если родителей о важности вакцинации против ВПЧ информирует надежный специалист, которому они доверяют, первые прививают своих детей чаще. Таким образом, оповещение пациентов врачами и медиками первичной медико-санитарной помощи на всех уровнях о профилактике рака путем вакцинации против ВПЧ и ее безопасности могут обеспечить максимальную отдачу от инвестиций в первичную профилактику РШМ. Кроме того, было показано, что активная пропаганда вакцинации на уровне страны является важной политической стратегией. G.Lee Mortensen и соавт. [35] обнаружили, что в странах с активной политикой вакцинации (Соединенное Королевство и Италия) родители, как правило, доверяют национальным программам вакцинации, тогда как в странах с пассивными стратегиями в этой области (Германия и Франция) родители нуждаются в большей аргументации, исходящей от медицинских работников и работников здравоохранения.
В низко развитых странах стоимость остается основным препятствием для вакцинации против ВПЧ. Существует много опубликованных данных по вакцинам против ВПЧ. Был проведен литературный поиск ASCO, посвященный высококачественным систематическим обзорам. Найдено 25 исследований, результаты которых показали: в большинстве случаев (кроме одной работы) вакцинация девочек оказалась экономически эффективной. Вакцинация обычно занимает второе по стоимости место после рутинного скрининга, но для этого требуется высокий охват женского населения. Многие страны не могут внедрить эффективную систему скрининга из-за ограниченных медицинских ресурсов и логистических барьеров.

Ограничения очевидности рекомендаций
В представленном руководстве есть ограничения очевидности некоторых рекомендаций. Существует лимитированное количество публикаций о влиянии вакцинации на исходы инвазивного цервикального рака, верхнем возрастном диапазоне для вакцинации (с 9 лет), оптимальном максимальном интервале между вакцинациями (который начинается с 6 мес), преимуществах двух доз против трех девятивалентной ВПЧ-вакцины, вакцинации мальчиков в странах с ограниченными ресурсами, вакцинации беременных и женщин, получающих или получавших лечение по поводу CIN2+, вакцинации женщин старше 26 лет, а также исследовании эффективности двух доз для пациенток, инфицированных ВИЧ, или иммуносупрессированных. Поэтому группа экспертов предлагает в дальнейшем провести исследования по этим темам.

Вторичная профилактика РШМ
Первичный скрининг
Рекомендовано тестирование путем определения ДНК ВПЧ [19]. Визуальная оценка с уксусной кислотой может быть использована как базовая.
Рекомендованный возраст и частота обследования следующие:
• оптимальный возрастной интервал: 25–65 лет каждые 5 лет;
• увеличение интервала между обследованиями в возрасте 30–65 лет до 10 лет, если два последовательных теста с 5-летним интервалом негативны;
• минимальный скрининг: 30–49 лет каждые 10 лет;
• базовый скрининг: 30–49 лет 1–3 раза в течение жизни.
Окончание скрининга
Максимальный и увеличенный: до 65 лет с последовательными негативными результатами в течение последних 15 лет. Эти пациентки могут закончить скрининговую программу.
Ограниченный и базовый: до 49 лет в зависимости от финансирования (специфические рекомендации).
Индивидуально можно продлить скрининг до 70 лет.

Пациентки после 65 лет
Женщинам 65 лет, имеющим позитивные результаты теста на ВПЧ после 60 лет, скрининг должен быть продолжен через 2, 5 и 10 лет после последнего положительного результата. Если женщины проходили скрининг нерегулярно, после 65 лет они должны быть подвергнуты однократному скринингу. В случае негативных результатов они могут закончить скрининговую программу. В случае позитивных результатов метода полимеразной цепной реакции нужно провести генотипирование на 16/18-й тип вируса (с или без 45-го типа) и/или цитологическое исследование как можно скорее. Если тесты негативные, необходимо повторить ВПЧ-тест через 
12 мес. В случае позитивного теста показана кольпоскопия. Если тест негативный через 12 и 24 мес, женщины должны вернуться к рутинному скринингу.

Выбор дальнейшей тактики
В базовых условиях визуальная оценка (кольпоскопия, проба с уксусной кислотой) может быть использована для выбора лечения после позитивных результатов ДНК ВПЧ-тестирования. Если визуальная оценка с уксусной кислотой использована как первичный скрининг с наличием патологических изменений при осмотре, женщины должны пройти лечение. В других случаях могут быть использованы ВПЧ-генотипирование и/или цитологическое исследование.

После обследования
Женщины с негативными результатами обследования (генотипирование, цитология, кольпоскопия) должны быть повторно обследованы на ВПЧ через 12 мес. Если результаты обследования (цитология, генотипирование, кольпоскопия) положительные, должна быть назначена терапия. В некоторых случаях пациенткам с патологическими результатами обследования должна быть выполнена кольпоскопия или визуальная оценка, если кольпоскопия недоступна. В максимально расширенном варианте женщинам с позитивными результатами обследования должна быть выполнена кольпоскопия. Если ВПЧ-тестирование недоступно, может быть использована проба с уксусной кислотой. Скрининг может быть выполнен в возрасте 30–39 лет не более 
3 раз. Если проба с уксусной кислотой положительная, то показана конизация или аблация в зависимости от поражения с последующим ВПЧ-тестированием через 12 мес.
Использование пробы с уксусной кислотой 1–2 раза в жизни в возрасте 35–45 лет снижает риск РШМ на 8–16% по сравнению с 12–24% при ВПЧ-тестировании [35]. Если результаты обследования положительные (ASCUS или позитивные на 16/18-й тип, с 45 и без), женщины должны пройти кольпоскопию, во время которой нужно провести биопсию любых ацетобелых зон, даже если эти зоны кажутся врачу незначительными. В случае негативных результатов (например, первичный результат на ВПЧ положительный, а результаты цитологического исследования находятся в пределах нормативных значений), необходимо повторить тест через 12 мес. Если результаты ВПЧ-теста позитивные повторно через 12 мес, необходима кольпоскопия независимо от цитологии. Женщины, получившие негативные результаты теста на ВПЧ через 12 и 24 мес, возвращаются к рутинному скринингу. Пациентки с положительными результатами скрининга (ВПЧ, цитология или проба с уксусной кислотой) в течение последних 5 лет должны продолжить обычный скрининг. Если два теста через 5 лет были негативными, то интервалы можно увеличить до 10 лет.

Лечение женщин с предраковыми заболеваниями
Если результаты биопсии показывают CIN2+, пациентке должна быть предложена петлевая электроэксцизия. Базовое лечение предусматривает криотерапию или петлевую электроэксцизию (LEEP). Эксцизия является предпочтительнее, поскольку при этом возможно гистологическое исследование. При противопоказаниях к эксцизии проводят аблацию (радиоволновая, аргоноплазменная). После эксцизии показано наблюдение в течение 12 мес с помощью ВПЧ-тестирования. Если результаты оказываются положительными, показан ежегодный скрининг, если отрицательными – обычный.
Абсолютные противопоказания к электроэксцизии:
• беременность;
• острый цервицит;
• кровотечение или коагулопатии;
• отказ пациентки;
• срок менее 3 мес после родов;
• юная пациентка с небольшими размерами шейки матки;
• рецидив после конизации;
• подозрение на микроинвазивный рак.
Аблация возможна, если:
• поражение занимает менее 75% шейки матки;
• поражение не проникает в цервикальный канал;
• у пациентов не было патологических изменений при выскабливании цервикального канала;
• все поражение визуализировано и может быть полностью покрыто зондом для криотерапии;
• нет подозрений на инвазивный рак.

Особые группы
ВИЧ-позитивные или пациентки с иммуносупрессией должны подвергаться скринингу в обязательном порядке, как только установлен диагноз иммунодефицита. Кроме того, они должны быть подвергнуты скринингу в два раза чаще в течение жизни по сравнению с общепопуляционным скринингом. Тактика ведения пациенток с ВИЧ при положительных результатах обследования такая же, как и в общей популяции. После родов в случае первичного скрининга обследование проводят через 6 нед, в других случаях – через 6 мес после родов. Скрининг может быть закончен, если пациентка подверглась тотальной гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний без указаний в анамнезе на цервикальную дисплазию или ВПЧ. Женщинам с субтотальной гистерэктомией и интактной шейкой матки показан стандартный скрининг.
CIN1 не рассматривается как предраковое поражение, большинство CIN спонтанно регрессируют в течение 6 лет [36]. CIN2 рассматривается как сомнительная прекарцинома, многие случаи CIN2 являются CIN1 или ВПЧ-инфекцией [37], поэтому лечение всех случаев CIN является чрезмерным [38].

Cкрининг после вакцинации
РШМ, вызванный 16 и 18-м типами, развивается в более молодом возрасте по сравнению с раками на фоне других типов вирусов [5]. Поэтому скрининг может стартовать на 5 лет позднее обычного возраста.

Перспективы скрининговых программ
Наиболее перспективными являются: иммуногистохимическое определение p16/Ki-67 [39], определение Е6-онкопротеина [40], метилирование [41, 42].

Обследование на другие типы ВПЧ низкого онкогенного риска
Возможно однократное обследование женщин в течение жизни приблизительно в возрасте 35–40 лет, поскольку более частое обследование скорее приведет к психологическому ущербу и необоснованным затратам по сравнению с пользой от обследования в связи с низкой вирулентностью вирусов [43–45]. Скрининг не рекомендуется пациенткам до 25 лет, поскольку нет очевидных доказательств, что он до этого возраста снижает риск РШМ, но сама манипуляция создает потенциальный ущерб и приводит к гиперлечению.

Ограничения рекомендаций
Существуют ограничения в определении оптимального возраста пациентки для начала и выхода из скрининговых программ, в отношении скрининга женщин с иммуносупрессией, сравнений рисков и преимуществ лечения, наблюдения за женщинами с предраковыми заболеваниями.


Первую часть статьи см. в газете «Женская Консультация» №3, 2017 г.
Полная версия статьи опубликована в журнале «Consilium Medicum» №6, 2017
и на портале con-med.ru

Список исп. литературыСкрыть список
29. Bailey HH, Chuang LT, du Pont NC et al. American Society of Clinical Oncology Statement: Human Papillomavirus Vaccination for Cancer Prevention. J Clin Oncol 2016; 34 (15): 1803–12. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.2014. Epub 2016 Apr 11.
30. Dorell C, Yankey D, Kennedy A, Stokley S. Factors that influence parental vaccination decisions for adolescents, 13 to 17 years old: National Immunization Survey-Teen, 2010. Clin Pediatr (Phila) 2013; 52 (2): 162–70. DOI: 10.1177/0009922812468208. Epub 2012 Dec 6.
31. Gerend MA, Madkins K, Phillips G, Mustanski B. Predictors of Human Papillomavirus Vaccination Among Young Men Who Have Sex With Men. Sex Transm Dis 2016; 43 (3): 185–91. DOI: 10.1097/OLQ.0000000000000408.
32. Gerend MA, Shepherd MA, Lustria ML, Shepherd JE. Predictors of provider recommendation for HPV vaccine among young adult men and women: findings from a cross-sectional survey. Sex Transm Infect 2016; 92 (2): 104–7. DOI: 10.1136/sextrans-2015-052088. Epub 2015 Aug 21.
33. Rosenthal SL, Weiss TW, Zimet GD et al. Predictors of HPV vaccine uptake among women aged 19–26: importance of a physician's recommendation. Vaccine 2011; 29 (5): 890–5. DOI: 10.1016/j.vaccine.2009.12.063. Epub 2010 Jan 5.
34. Lee Mortensen G, Adam M, Idtaleb L. Parental attitudes towards male human papillomavirus vaccination: a pan-European cross-sectional survey. BMC Public Health 2015; 15: 624. DOI: 10.1186/s12889-015-1863-6.
35. Campos NG, Tsu V, Jeronimo J et al. When and how often to screen for cervical cancer in three low- and middle-income countries: A cost-effectiveness analysis. Papillomavirus Res 2015; 1: 38–58.
36. National Cancer Institute: Cervical Cancer Screening–Health Professional Version (PDQR). Bethesda, MD, National Cancer Institute, 2016.
37. Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013; 32 (1): 76–115. DOI: 10.1097/PGP.0b013e31826916c7.
38. Moyer VA. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 156 (12): 880–91, W312. DOI: 10.7326/0003-4819-156-12-201206190-00424.
39. Ikenberg H, Bergeron C, Schmidt D et al. Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results of the PALMS study. J Natl Cancer Inst 2013; 105 (20): 1550–7. DOI: 10.1093/jnci/djt235. Epub 2013 Oct 4.
40. Qiao YL, Jeronimo J, Zhao FH et al. Lower cost strategies for triage of human papillomavirus DNA-positive women. Int J Cancer 2014; 134 (12): 2891–901. DOI: 10.1002/ijc.28616. Epub 2013 Dec 3.
41. Mirabello L, Sun C, Ghosh A et al. Methylation of human papillomavirus type 16 genome and risk of cervical precancer in a Costa Rican population. J Natl Cancer Inst 2012; 104 (7): 556–65. DOI: 10.1093/jnci/djs135. Epub 2012 Mar 23.
42. Wentzensen N, Sun C, Ghosh A et al. Methylation of HPV18, HPV31, and HPV45 genomes and cervical intraepithelial neoplasia grade 3. J Natl Cancer Inst 2012; 104 (22): 1738–49. DOI: 10.1093/jnci/djs425. Epub 2012 Oct 23.
43. Wentzensen N, Nason M, Schiffman M et al. No evidence for synergy between human papillomavirus genotypes for the risk of high-grade squamous intraepithelial lesions in a large population-based study. J Infect Dis 2014; 209 (6): 855–64. DOI: 10.1093/infdis/jit577. Epub 2013 Oct 31.
44. Joste NE, Ronnett BM, Hunt WC et al. Human papillomavirus genotype-specific prevalence across the continuum of cervical neoplasia and cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015; 24 (1): 230–40. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-14-0775. Epub 2014 Nov 2.
45. Kinde I, Bettegowda C, Wang Y et al. Evaluation of DNA from the Papanicolaou test to detect ovarian and endometrial cancers. Sci Transl Med 2013; 5 (167): 167ra4. DOI: 10.1126/scitranslmed.3004952.
Количество просмотров: 252
Предыдущая статьяАлгоритм обследования и лечения пар с бесплодием: роль врача женской консультации. Принципы подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям
Следующая статьяОбоснование противорецидивной гормональной терапии эндометриоза после хирургического лечения

Поделиться ссылкой на выделенное