Особенности 3D/4D-ультразвуковой диагностики внутричерепных новообразований у плода. Клинические наблюдения №04 2018

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Особенности 3D/4D-ультразвуковой диагностики внутричерепных новообразований у плода. Клинические наблюдения

Номера страниц в выпуске:16-17
Для цитированияСкрыть список
Особенности 3D/4D-ультразвуковой диагностики внутричерепных новообразований у плода. Клинические наблюдения. Женская консультация. 2018; 04: 16-17
Аномалии развития головного и спинного мозга составляют от 10 до 30% всех пороков развития и занимают одно из первых мест в их структуре [1, 2]. По данным зарубежной литературы, частота врожденных поражений центральной нервной системы варьирует от 1–2 случаев на 1 тыс. до 1 случая на 100 родов [3, 4]. В последние годы в отдельных сообщениях указывается на успешное применение 3D/4D-ультразвука для диагностики аномалий развития мозга у плода. Вместе с тем в отечественной литературе имеются лишь единичные указания на возможность использования 3D/4D-ультразвука в пренатальной диагностике пороков центральной нервной системы.

На практике реализация мультиплоскостной методики остается затруднительной из-за досужего мнения специалистов по ультразвуку о том, что, используя двухмерный ультразвук, крайне затруднительно получать изображение мозга у плода в сагиттальных и фронтальных плоскостях [2, 5]. Появление 3D/4D-ультразвука и его технические особенности потенциально обладают новой возможностью и создают условия для более результативного исследования мозга плода по мультиплоскостной методике [2].Объемные образования ЦНС у плода являются важным предметом дифференциальной диагностики.
При исследовании особенностей эхографической дифференциальной диагностики новообразований головного мозга на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» и ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России произведен анализ 26 случаев у плодов при сроках гестации 19–40 нед беременности. Известно, что неопластические процессы у плода являются редкостью и их дифференциальная диагностика может быть затруднительной. Арахноидальные кисты выявлены в 12 (46,2%) случаях. Размеры кист варьировали от 5 мм до 6 см, при этом наблюдались чаще как однокамерные образования с однородной жидкостной внутренней структурой, четкими контурами. Screenshot_27.pngЭхографическое выявление при обнаружении жидкостного образования в полости черепа во всех случаях требовало применения мультиплоскостной методики сканирования в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях для уточнения топографии образования и цветового допплеровского картирования для определения наличия или отсутствия сосудов в их капсуле (рис. 1). 
В 2 (7,7%) случаях отмечена наружная обтурационная гидроцефалия. В проведенном исследовании отмечена различная локализация арахноидальных кист: 3 (11,5%) случая – обходная цистерна и цистерна четверохолмия; 2 (7,7%) – задняя черепная ямка; 2 (7,7%) – основание черепа; 3 (11,5%) – височная область; 2 (7,7%) – межполушарная щель, – в сочетании с полной агенезией мозолистого тела (рис. 2).
Наиболее ранний срок выявления арахноидальной кисты составил 24 нед. У 4 (15,4%) плодов диаметр кист не превышал 1,5 см, и при динамическом наблюдении кист их рост не увеличивался. В других наблюдениях в динамике отмечалось увеличение размеров кист пропорционально росту головы.
Дифференциальная диагностика в исследовании зависела от локализации и результатов исследования с использованием цветового допплеровского картирования. По стенкам арахноидальной кисты обычно визуализировался кровоток, и такая киста не имела четкой связи с ликворосодержащими пространствами. По мнению ряда авторов [4], межполушарные кисты, сочетающиеся с агенезией мозолистого тела, относятся к отдельной группе кист, происходящих из эндотелия III желудочка, и имеют не оболочечное происхождение [3, 4, 6]. Прогноз при наличии арахноидальных кист в исследовании отчетливо зависел от размеров кист и данных динамического наблюдения. В случаях оперативного лечения при наличии кист сосудистого сплетения, явившихся причиной гидроцефалии, также был положительный прогноз.
В случаях наличия кист больших размеров и их динамического роста, нарастания внутричерепной гипертензии, смещения структур, а также наличия прогрессирующих симптомов объемного внутричерепного образования в разном возрасте до 1 года произведены нейрохирургические вмешательства, позволившие к 1 году в 1/2 случаев определять нормальный психоневрологический статус. Умер 1 (3,8%) ребенок в возрасте 4 мес с растущей межполушарной кистой, несмотря на проведенное нейрохирургическое вмешательство. В 2 (7,7%) случаях беременность прервана по медицинским показаниям на сроках 24–27 нед ввиду сочетания кист с пороками развития у плода, не совместимыми с жизнью.
Истинные опухоли головного мозга у плодов отмечены в 8 (30,8%) случаях. Из них 3 (11,5%) – краниофарингиомы (опухоль кармана Ратке); 1 (3,8%) – тератома; 2 (7,7%) – кавернозные гемангиомы; 2 (7,7%) – липомы мозолистого тела.
Краниофарингиомы характеризовались наличием в полости черепа округлых образований в средней черепной ямке размерами 2–6 см в диаметре, исходящих из основания черепа, с повышенной эхогенностью. Эхографическая картина во всех случаях содержала информацию об инвазивном росте опухоли, которая деформировала преимущественно ликворосодержащие пространства, заполняя вещество больших полушарий, резко нарушая их организационную структуру (в 1 случае отмечена наружная пассивная гидроцефалия). Наиболее ранний срок выявления краниофарингиомы в исследовании составил 22 нед гестации. В 2 (7,7%) случаях нами диагностированы липомы мозолистого тела на сроках 26–27 нед гестации. В обоих наблюдениях липомы определялись как образования с повышенной эхогенностью, расположенные межполушарно, и сочетались с неполной агенезией мозолистого тела. Размеры липом не превышали 13 мм. В ходе динамического наблюдения нами в обоих случаях отмечен динамический рост липомы, не превышавший 1 мм в месяц.
Screenshot_28.png

Кавернозные гемангиомы определялись в обоих случаях как образования со средней эхогенностью и разнородной структурой, максимальные размеры – 2,5 см в диаметре. Наиболее ранний срок выявления – 28 нед. В 1 случае кавернозная гемангиома проросла в область соединения поперечных и сагиттальных венозных синусов, что привело к резкому расширению венозных синусов и образованию артериовенозных шунтов. В другом случае подобное образование визуализировалось в височной области и деформировало полушарие. При цветовом допплеровском картировании кровоток в обоих образованиях не визуализировался.
Screenshot_29.pngВ случае внутричерепной тератомы (диаметр опухоли 6 см, неоднородная структура) размеры головы были резко увеличены.
Во всех случаях визуализации краниофарингиом (и кавернозной гемангиомы) отмечено неправильное изображение борозд и извилин, что определено нами как нарушение формирования коры (рис. 3).
При наличии истинных опухолей у плода благоприятные исходы в исследовании определены только в 2 (7,7%) случаях при наличии липомы мозолистого тела, выявленной на сроках 26–27 нед. Липомы подтверждены с помощью компьютерной томографии. В остальных случаях исходы оказались крайне неблагоприятными. При наличии краниофарингиом и тератомы беременности были прерваны по медицинским показаниям в сроках 26–31 нед (диагноз подтвержден патологоанатомическим исследованием во всех случаях). В 1-м случае кавернозной гемангиомы произошла антенатальная гибель плода на 31-й неделе беременности. Во 2-м случае у новорожденного с кавернозной гемангиомой произошло массивное кровоизлияние из гемангиомы. В обоих случаях диагноз гемангиомы подтвержден патологоанатомически.
Screenshot_30.pngВ 2 (7,7%) случаях диагностированы большие кисты сосудистого сплетения с признаками динамического внутриутробного роста. У одного из плодов нами обнаружена растущая в динамике киста передних отделов сосудистого сплетения. Рост кисты усилился в конце III триместра (киста достигла 1,5 см в диаметре) и вызвал одностороннюю внутреннюю обтурационную гидроцефалию. Во 2-м случае кисты сосудистого сплетения (на фоне ее динамического роста) обтурация ликвородинамических структур не наблюдалась. Киста располагалась в задних отделах бокового желудочка, вызывая расширение заднего отдела тела бокового желудочка. В 2 наблюдениях больших кист сосудистых сплетений, вызвавших обтурационную гидроцефалию (в 1 наблюдении), после рождения детей ввиду возникших осложнений произведены нейрохирургические вмешательства в виде разрушения указанных кист с хорошим эффектом (диагноз подтвержден эндоскопически); рис. 4.
Анализ исходов групп пороков, описанных выше, свидетельствует о том, что им свойственно позднее манифестирование (после 20 нед гестации). В то же время прерывание беременности не представляется возможным из-за жизнеспособности плода.
Исходы беременностей при разных вариантах пороков развития у плода, связанных с объемными образованиями, приведены в таблице.

Клинический случай

Беременная Н. 28 лет.
Из анамнеза: эктопия шейки матки, произведена криодеструкция; лечение уреамикоплазменной инфекции. Первая беременность – замершая беременность на сроке 8 нед. Вторая беременность – преждевременные самопроизвольные роды на сроке 36 нед, мальчик 3500 г, 49 см, Апгар 8/8 баллов. У пациентки выявлена миопия средней степени. 
Настоящая беременность осложнилась острой респираторно-вирусной инфекцией на сроке 16–17 нед с повышением температуры до 38°С, во II триместре – анемией легкой степени, по поводу которой пациентка принимала препараты железа. Во время данной беременности на сроке 27–28 нед диагностировано объемное образование в мягких тканях шейно-затылочной области головки плода размерами 70×48×57 см. Цветовое допплеровское картирование показало проявление усиленной васкуляризации в области объемного образования. Данное образование дифференцировано с кавернозной гемангиомой шейно-затылочной области. В результате преждевременного излития околоплодных вод произведено оперативное родоразрешение. Родилась девочка с оценкой по шкале Апгар: 1 мин – 6 баллов; 5 мин – 9 баллов. Проведенное МРТ-исследование подтвердило диагноз кавернозной гемангиомы, артериовенозной дисплазии с кровоснабжением из наружных сонных артерий, больше слева. На 24-е сутки жизни произведено оперативное вмешательство – удаление гемангиомы. Гистологическое заключение – капиллярная гемангиома. После проведенной восстановительной терапии новорожденная девочка выписана в удовлетворительном состоянии домой.

Проведенное исследование продемонстрировало в основном крайне неблагоприятный прогноз при наличии истинных опухолей головного мозга, за исключением липом мозолистого тела. Дифференцированное, приближенное к гистологической оценке заключение о природе опухоли не представляется возможным с использованием УЗИ. Однако для краниофарингиом характерно раннее накопление кальция в структуре опухоли, срединное расположение в средней черепной ямке, возможная атипия развития коры (в случае кавернозной гемангиомы отмечена закупорка венозных синусов).
3D/4D-мультиплоскостная методика сканирования является высокоинформативным подходом для дифференциальной диагностики внутричерепных новообразований у плода. В отдельных случаях она может не уступать магнитно-резонансной томографии (МРТ).

По материалам журнала «Гинекология»

Список исп. литературыСкрыть список
1. Воеводин С.М., Шеманаева Т.В. Использование 3D/4D-эхографии для визуализации отдельных лицевых структур у плода в I триместре беременности. Мать и дитя в Кузбассе. 2011; 2 (45): 21–3.
2. Воеводин С.М., Шеманаева Т.В. Ультразвуковая диагностика пороков развития лица и ЦНС у плода во II и III триместре беременности. Врач-аспирант. 2011; 6.3: 393–7.
3. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology, Saunders ELSEVIER, 5th edition. Philadelphia, 2008; p. 1239.
4. Benacerraf BR. Ultrasound of Fetal Syndromes, ELSEVIER, 2nd edition. Philadelphia, 2008; p. 650.
5. Воеводин С.М., Шеманаева Т.В. Особенности 2D и 3D/4D-ультразвуковой диагностики пороков развития лица у плода во II и III триместре беременности. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 5 (3): 22–5.
6. Keeling JW, Khong TY. Fetal And Neonatal Pathology, 4-th-edition, Springer, London, 2007; p. 877.
7. Kurjak A, Jackson D. An Atlas of Three- And Four-Dimensional Sonography in Obstetrics And Gynecology, Taylor & Francis, London and New York, 2006.
Количество просмотров: 238
Предыдущая статьяОсновы прегравидарной подготовки

Поделиться ссылкой на выделенное