Приливы как предвестники метаболических нарушений и сердечно-сосудистых рисков в климактерии: мнение эксперта №04 2018

Акушерство и гинекология Женская консультация (газета для акушеров-гинекологов) - Приливы как предвестники метаболических нарушений и сердечно-сосудистых рисков в климактерии: мнение эксперта

Номера страниц в выпуске:8-10
Для цитированияСкрыть список
Приливы как предвестники метаболических нарушений и сердечно-сосудистых рисков в климактерии: мнение эксперта. Женская консультация. 2018; 04: 8-10
Screenshot_14.pngЕлена Николаевна Андреева – профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора Эндокринологического научного центра, директор Института репродуктивной медицины ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».

В течение репродуктивного периода организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных половых гормонов, в то время как климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников. Клиницистам хорошо известно, что к ранним симптомам климактерического синдрома относят вазомоторные и психосоматические; средневременными считаются урогенитальные расстройства и сексуальные нарушения; поздними проявлениям климактерия становятся постменопаузальный метаболический синдром с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), повышение риска деменции и остеопороз.
Многие симптомы климактерия взаимосвязаны. Так, результаты последних работ указывают на четкую корреляцию между приливами, а именно временем их начала, тяжестью, продолжительностью и повышением долгосрочного риска развития ССЗ [1, 2]. Доказано, что этот эффект реализуется за счет постепенного развития эндотелиальной дисфункции, повышения толщины комплекса интима–медиа сонной артерии, кальцификации коронарных артерий, микрососудистых нарушений сердца и пр. [3–8].
В крупном проспективном когортном исследовании с участием 11 725 женщин (наблюдение длилось 14 лет) у пациенток, предъявлявших жалобы на вазомоторные симптомы (приливы и ночную потливость), было установлено повышение риска ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению с женщинами без подобных проявлений. При этом, чем тяжелее была степень выраженности указанных симптомов, тем выше становился риск развития заболевания [9]. У женщин с жалобами на приливы и ночную потливость в ряде исследований в крови были обнаружены повышенные уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина и триглицеридов, воспалительных маркеров [10], а также инсулинорезистентность [11]. Также выявлена взаимосвязь между наличием вазомоторных симптомов и повышением систолического артериального давления (АД) [10, 12] у пациенток как в ранней, так и в поздней постменопаузе [13]. Доказано, что ночная потливость может стать более важным, чем дневные приливы, маркером в отношении повышения уровня АД [14] и прочих сердечно-сосудистых факторов риска [15]. 
Что касается увеличения массы тела после наступления менопаузы, этот процесс отмечается у большинства женщин и ассоциируется с формированием менопаузального метаболического синдрома (ММС), характеризующегося абдоминальным ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией и нарушением углеводного обмена. На фоне дефицита половых стероидов одним из элементов патогенеза ожирения при ММС является замедление основного метаболизма. По результатам исследования Healthy Women’s Study, в первые 3 года после наступления менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через 8 лет – на 5,5 кг. По данным J.Abdulnour и соавт. (2012 г.), существенное увеличение массы тела начинается в перименопаузе, при этом данное повышение во многом определяется приростом жировой массы и тесно коррелирует с повышением обхвата талии. Важно отметить, что если прирост обхвата талии несколько снижается в течение года после последней менструации, то прирост жировой массы остается без изменений. Для верификации ММС определение индекса массы тела не является обязательным, поскольку синдром часто встречается и у пациенток с нормальным показателем этого параметра.
Screenshot_15.png
Screenshot_16.png

Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушениям липидного обмена и формированию инсулинорезистентности, что и обусловливает склонность к увеличению массы тела в климактерический период – в частности, за счет висцерального жира. Самый распространенный и доступный метод диагностики абдоминального типа ожирения – измерение окружности талии, которая не должна превышать 80 см у женщин. При соотношении окружности талии и окружности бедер у женщины 0,85 и выше распределение жировой ткани неблагоприятно для организма, поэтому риск ССЗ и развития сахарного диабета существенно повышается даже на фоне нормальной массы тела. К другим клинико-лабораторным показателям ММС относят повышение уровня триглицеридов, снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышение АД и уровня глюкозы в плазме крови натощак (рис. 1).
Многие ведущие специалисты в области менопаузальных расстройств соглашаются с тем фактом, что переходный период предоставляет врачам возможность обсуждать с пациенткой наличие долгосрочных сердечно-сосудистых и метаболических рисков – с той целью, чтобы дать необходимые рекомендации по изменению образа жизни и, при отсутствии противопоказаний, назначить менопаузальную гормональную терапию (МГТ) как для коррекции вазомоторных симптомов, так и для профилактики повышения кардиометаболических рисков в будущем [17, 18].
При выборе комбинированных препаратов МГТ важно учитывать, что их гестагенный компонент не должен препятствовать реализации положительного влияния эстрогенного компонента на метаболические процессы и сердечно-сосудистую систему, а в идеале должен его потенцировать. В отношении влияния на метаболические процессы и функцию эндотелия прогестерон и его производные обладают преимуществом по сравнению с производными 19-норстероидов. Так, метаболически нейтральный гестаген дроспиренон не имеет андрогенной активности и практически не оказывает отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен. Дроспиренон не обладает ни глюкокортикоидной, ни антиглюко-кортикоидной активностью (см. таблицу) и не оказывает влияния на толерантность к глюкозе и инсулинорезистентность. Активация минералокортикоидных рецепторов в жировой ткани и прямое стимулирующее влияние альдостерона ведут к увеличению массы тела, поэтому назначение МГТ с гестагенным компонентом, обладающим антиминералокортикоидными свойствами, может препятствовать развитию не только АГ, но и ожирения и связанных с ним осложнений. Дроспиренон позволяет «разорвать замкнутый круг» метаболических нарушений, которые увеличивают риск развития кардиоваскулярных заболеваний. 
Это доказывают результаты открытого проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах [21], в каждую из которых входили по 80 женщин, получавших в течение полугода комбинацию эстрадиола и дидрогестерона или эстрадиола и дроспиренона (Анжелик®). В исследовании приняли участие женщины с аменореей (не менее 1 года), показателями фолликулостимулирующего гормона более 30 МЕ/л и эстрадиола менее 20 пг/мл и установленным диагнозом МС. Достоверное снижение систолического АД было выявлено только в группе женщин, принимавших препарат с дроспиреноном, диастолическое АД осталось без изменений в обеих группах. Также в обеих группах достоверно снизился уровень глюкозы натощак, при этом уровень постпрандиальной глюкозы снизился только в группе пациенток, принимавших препарат с дроспиреноном. На фоне приема МГТ с дроспиреноном было показано снижение уровня тестостерона, триглицеридов и массы тела. Кроме того, в этой группе пациенток были выявлены снижение уровня гена ингибитора активатора плазминогена 1 в плазме крови и тенденция к снижению уровней интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли α. 
Screenshot_17.png
А данные другого крупного проспективного эпидемиологического исследования, которое включало более 30 тыс. женщин из 7 стран Европы (EURAS–HRT) [22], свидетельствовали о снижении частоты развития сердечно-сосудистых событий у женщин, принимавших ДРСП-содержащую МГТ по сравнению с другими препаратами, в том числе и парентеральной МГТ (рис. 2). 
Таким образом, менопауза является инсулинорезистентным состоянием, а климактерический период ассоциируется со значительным повышением риска развития ИБС и других макроангиопатий [23] даже у женщин с нормальными показателями АД и массы тела в репродуктивном периоде. Согласно всем современным рекомендациям, акушеры-гинекологи могут назначать МГТ только по показаниям (лечение вазомоторных симптомов, профилактика и лечение остеопороза, купирование проявлений генитоуринарного синдрома и пр.), а не с профилактической целью [17, 18], однако, принимая во внимание изложенные факты, при коррекции вазомоторных симптомов специалисты могут рассчитывать на дополнительный «бонус» в виде профилактического влияния на маркеры ССЗ и непосредственные события ИБС. В арсенале врача присутствуют инструменты, позволяющие предупреждать нарушения липидного профиля или повышение АД не только у пациенток с симптомами климактерического синдрома, сочетающимися с эндокринопатиями и нарушением углеводного обмена, но и у женщин с нормальными показателями АД и массы тела, страдающими от эстроген-дефицитных расстройств, поскольку такие пациентки находятся в зоне риска. Своевременное назначение препаратов МГТ позволяет улучшить как качество жизни, так и показатели выживаемости у пациенток, вступивших в период менопаузы [24].

Материал публикуется при поддержке компании АО «Байер»

PP-ANG-RU-0010
Список исп. литературыСкрыть список
1. Freedman RR. Menopausal hot flashes: mechanisms, endocrinology, treatment. J Steroid Biochem Mol Biol 2014; 142: 115–20.
2. Archer DF, Sturdee DW, Baber R et al. Menopausal hot flushes and night sweats: where are we now? Climacteric 2011; 14: 515–28.
3. Thurston RC, Chang Y, Barinas-Mitchell E et al. Physiologically assessed hot flashes and endothelial function among midlife women. Menopause 2017; 24: 886–93.
4. Thurston RC, Sutton-Tyrell K, Everson-Rose SA et al. Hot flashes and subclinical cardiovascular disease. Findings from the Study of Women’s Health Across the Nation Heart Study. Circulation 2008; 118: 1234–40.
5. Allison MA, Manson JE, Aragaki A et al. Vasomotor symptoms and coronary artery calcium in postmenopausal women. Menopause 2010; 17: 1136–45.
6. Svartberg J, von Muhlen D, Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E. Vasomotor symptoms and mortality: the Rancho Bernardo Study. Menopause 2009; 16: 888–91.
7. Muka T, Oliver-Williams C, Colpani V et al. Association of vasomotor and other menopausal symptoms with risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016; 11: 0157417.
8. Thurston RC, Johnson BD, Shufelt CL et al. Menopausal symptoms and cardiovascular disease mortality in the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Menopause 2017; 24: 126–32.
9. Herber-Gast G, Brown WJ, Mishra GD. Hot flushes and night sweats are associated with coronary heart disease risk in midlife: a longitudinal study. BJOG 2015; 122: 1560–7.
10. Franco OH, Muka T, Colpani V et al. Vasomotor symptoms in women and cardiovascular risk markers: systematic review and meta-analysis. Maturitas 2015; 81: 353–61.
11. Thurston RC, El Khoudary SR, Sutton-Tyrrell K et al. Vasomotor symptoms and insulin resistance in the Study of women's health across the nation. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3487–94.
12. Jackson EA, El Khoudary SR, Crawford SL et al. Hot flash frequency and blood pressure: data from the Study of Women's Health across the Nation. J Womens Health 2016; 25: 1204–9.
13. Silveira JS, Clapauch R, Souza M, Bouskela E. Hot flashes: emerging cardiovascular risk factors in recent and late postmenopause and their association with higher blood pressure. Menopause 2016; 23: 846–55.
14. Tuomikoski P, Ylikorkala O, Mikkola TS. Menopausal hot flushes and vascular health. Ann Med 2011; 43: 283–91.
15. Hitchcock CL, Elliott TG, Norman EG et al. Hot flushes and night sweats differ in associations with cardiovascular markers in healthy early postmenopausal women. Menopause 2012; 19: 1208–14.
16. Клинические рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом. М., 2013.
17. Gray KE, Katon JG, LeBlanc ES et al. Vasomotor symptom characteristics: are they risk factors for incident diabetes? Menopause 2018; 25 (5): 520–30.
18. Sturdee DW, Hunter MS, Maki PM et al. The menopausal hot flush: a review. Climacteric 2017; 20 (4): 296–305.
19. Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46 (Suppl. 1): S7–S16;
20. Rŭbig A. Climacteric. 2003; 6 (Suppl. 3): 49–54.
21. Rizzo MR, Leo S, De Franciscis P et al. Short-term effects of low-dose estrogen/drospirenone vs low-dose estrogen/dydrogesterone on glycemic fluctuations in postmenopausal women with metabolic syndrome. Age (Dordr) 2013; 36 (1): 265–74.
22. Dinger J et al. Drospirenone plus estradiol and the risk of serious cardiovascular events in postmenopausal women. Climacteric 2016; 19 (4): 349–56.
23. Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Состояние углеводного обмена у женщин в период менопаузы. Сахарный диабет. 2009; 4: 15–20.
24. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: Randomised trial. BMJ 2012; 345:6409.
Количество просмотров: 302
Предыдущая статьяНовости медицины
Следующая статьяОсновы прегравидарной подготовки

Поделиться ссылкой на выделенное