Синдром запора.

ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) №01 2014 - Синдром запора.

Номера страниц в выпуске:2,12
Для цитированияСкрыть список
Синдром запора.. ЖКТ. 2014; 01: 2,12
Ежегодно в мире на приобретение слабительных тратится не менее 800 млн долларов. Клинические рекомендации, разрабатываемые на основе доказательных данных, полученных в ходе крупных многоцентровых рандомизированных исследований и обобщающих систематизированных обзоров и метаанализов, ориентированы в выборе наиболее эффективных и безопасных средств. Однако рынок слабительных  демонстрирует высокий удельный вес продаж  препаратов, которые, к сожалению, нельзя отнести ни к высокоэффективным, ни к безопасным. Почему же сформировалась эта разница? С одной стороны, деликатность проявлений  синдрома запора при возможности безрецептурного отпуска слабительных средств приводит к приобретению пациентами слабительных самостоятельно, по рекомендации знакомых, средств рекламы и т.п. С другой стороны, вероятность  обследования, по мнению пациентов, сложного и занимающего много времени, требующего специальной подготовки, недостаточно взвешенная оценка синдрома запора, приводят к запоздалому обращению к врачу. zapor.jpg
Пациент И., 37 лет, инженер, предъявляет жалобы на отсутствие стула до 4–5 дней, изменение характера стула (твердый,  в виде комочков). Патологических примесей к калу не отмечает. Аппетит сохранен, масса тела стабильная.
An. morbi. Симптомы беспокоят в течение 8 нед, связывает со сменой работы (командировки, нерегулярное питание, нервные переживания). Наследственность в отношении колоректального рака не отягощена.
St. praesens. Состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Тоны сердца 74 в минуту. артериальное давление 125/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий. Отделы толстой кишки чувствительны, спастичны. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Шаг 1. Клинический случай: формулировка проблемы

Что привело пациента к врачу?
Изменение частоты и характера стула, что соответствует определению синдрома запора. Напомним, что запор – это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
Субъективные и объективные определения функционального запора  (Римские критерии III) включают:
А. Натуживание в течение  по крайней мере 25% дефекации.
В. Шероховатый или твердый стул по крайней мере в 25% дефекаций.
С. Ощущение неполной эвакуации по крайней мере  в 25% дефекаций.
D. Ощущение аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций
Е. Необходимость мануальных приемов для облегчения по крайней мере  в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).
F. Меньше чем 3 дефекации в неделю. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
Таким образом, у пациента имеется синдром запора с наличием 2 диагностических критериев   (твердый стул, меньше чем 3 дефекации в неделю).
Для обоснованного выбора препарата необходимо выяснить, какой вариант запора имеется у пациента.
Временные запоры (продолжаются 3 мес и менее) связаны со следующими факторами: изменение условий быта и характера пищи; эмоциональный стресс, депрессия; беременность; длительный постельный режим; прием различных лекарственных препаратов; применение сульфата бария при рентгенологических исследованиях.
Хронические запоры связаны с образом жизни; эндокринными и метаболическими нарушениями; неврологическими факторами; психогенными факторами; гастроэнтерологическими заболеваниями; патологией аноректальной зоны.
Врачебная стратегия в работе с хроническим запором предусматривает в первую очередь исключение органических и системных заболеваний, ведущих к нарушению кишечной функции.
Первичная оценка больного с хроническим запором предусматривает общий физический осмотр, затем проктологический осмотр. Врач нацелен на обнаружение признаков анемии, изменений лимфатических узлов, образований брюшной полости, заболеваний заднего прохода, а также признаков других заболеваний, способных вызвать запоры.
Если при проведении первичного обследования выявлены внекишечные или механические причины хронического запора, то дальнейшее лечение проводится в соответствии со стандартами заболевания. Пациенты без внекишечных или органических причин запора, чьи жалобы отвечают диагностическим критериям функционального запора  или синдрома раздраженного кишечника, могут получать соответствующее лечение без проведения дополнительных исследований.

Шаг 2. Сбор данных по проблеме.

Шаг 3. Критичная оценка имеющихся данных.

Следующие 2 шага практики доказательной медицины – сбор данных по проблеме и  критичная оценка имеющихся данных.
Немедикаментозные методы терапии. Необходимо пересмотреть диету, сформировать у пациента привычку регулярной дефекации и активизировать двигательную активность. В качестве общепринятого стандарта в начальном лечении выступают относительно простые меры. Коррекция образа жизни заключается в изменении диеты и увеличении физической активности.
Если при хроническом запоре немедикаментозные мероприятия не позволяют достичь нормализации частоты и характера стула, назначают медикаментозное лечение. Что имеется в нашем арсенале с позиций медицины, основанной на доказательствах?
Первая группа препаратов – слабительные. 9-r1.jpg
  1. Слабительные, содержащие пищевые волокна, – доказано, что препараты этой группы способствуют менее твердому стулу (уровень рекомендаций В).
  2. Осмотические слабительные – увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала у пациентов с хроническим запором (уровень рекомендаций A). 
  3. 5-HT4-агонисты – улучшают консистенцию кала и способствуют появлению позывов к дефекации  (уровень рекомендаций А) у пациентов с хроническим запором. 
  4. Активаторы хлоридных каналов – за недостаточностью доказательных данных уровень рекомендаций не определен. 
  5. Стимулирующие слабительные – относятся к наиболее эффективным (уровень рекомендаций В)  для нормализации стула за минимальный временной интервал.
Второй группой препаратов (после слабительных), которые целесообразно применять при лечении больных с синдромом хронического запора, учитывая ведущую роль в патогенезе гиперкинезии толстой кишки, спазмов физиологических сфинктеров и нарушений координации кишечных сокращений, являются спазмолитики, позволяющие нормализовать тонус кишки.

Шаг 4. Интеграция доказательств

и данных конкретного клинического случая
Итак, медикаментозная терапия синдрома запора включает несколько групп препаратов с разным механизмом действия, разным уровнем безопасности, разным уровнем доказанности данных. Как выбрать препарат для конкретного больного? Возвращаясь к клиническому примеру, речь идет о функциональном эпизодическом запоре, связанном с изменением условий быта и эмоциональными стрессами (смена работы).

Шаг 5. Принятие решения

Рекомендации пациенту. Нормализация режима труда и отдыха, увеличение в рационе пищевых волокон, потребления жидкости до 2 л/сут. Курация в амбулаторных условиях. Консультация психотерапевта. Слабительный лекарственный препарат на ночь «по требованию». Спазмолитик 2 нед.

По материалам журнала
«Consilium Medicum»

Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 5
Количество просмотров: 2077
Следующая статьяОстрая боль в животе.