Эпителиальный копчиковый ход и крестцово-копчиковые нагноения №01 2015

Гастроэнтерология ЖКТ - Эпителиальный копчиковый ход и крестцово-копчиковые нагноения

Номера страниц в выпуске:1, 14-15
Для цитированияСкрыть список
В.Л.Ривкин. Эпителиальный копчиковый ход и крестцово-копчиковые нагноения. ЖКТ. 2015; 01: 1, 14-15
Хронические нагноения в крестцово-копчиковой области, не связанные с прямой кишкой, объясняют либо неправильным ростом волос в этой зоне, их врастанием в кожу, либо нагноением концевого остатка спинномозговой хорды. Морфологических подтверждений этих теорий нет. Собственные анатомические исследования В.Л.Ривкина и соавт. [1] показывают возможность развития крестцово-копчиковых абсцессов и свищей на почве врожденной патологии, называемой «эпителиальный копчиковый ход», который, по-видимому, является рудиментарным остатком бывшего хвоста.

В 1877 г. J.Warren сообщил о двух больных с гнойными свищами в мягких тканях по средней линии крестца и копчика, не связанными с прямой кишкой [2]. В полости этих свищей были пучки волос. R.Hodges (1889 г.) [3] дал первое название этой болезни – «pilonidal sinus» («гнездо волоса») – и считал ее результатом патологического роста волос: «Волос начинает расти снаружи внутрь и тащит за собой свое углубление» (рис. 1).

3-1.jpg

По другой теории (F.Tourneaux, G.Hermann, 1880, цит. по H.Bacon) [4] основа pilonidal sinus – неполная атрофия хвостового сегмента спинальной хорды (инвагинация копчикового мозгового остатка»). Эти теории морфологического подтверждения не получили.
В русской медицинской номенклатуре заболевание получило название «эпителиальный копчиковый ход» (ЭКХ). Это узкий, короткий (1,5–2 см) кожный канал, выстланный нормальным эпителием, открывающийся наружу одним или несколькими точечными отверстиями (рис. 2).

3-2.jpg

Дистальное отверстие хода самое крупное и расположено непосредственно над анусом, что и объясняет частое инфицирование содержимого ЭКХ (рис. 3).

3-3.jpg

Возникает абсцесс, после вскрытия которого остается гнойный свищ (D.Patey, R.Scarf, 1948; R.Brearly, 1955) [5, 6].
Число наблюдений над такими больными накапливается (D.Pecora, Ph.Cooper, 1955; K.Zimmerman, 1970) [7]; R.Hopping [8] сообщил, что на каждые 27 проктологических больных один страдает таким нагноением. Ни в одном наблюдении в pilonidal sinus не было найдено капсулы или ее признаков, что отличает ЭКХ от дермоидной кисты. Крестцово-копчиковые нагноения, связанные с ЭКХ, занимают на приеме проктолога 3-е место после геморроя и парапроктита, и ранее нами (В.Л.Ривкин, В.Б.Александров) [1] было описано более 1100 пациентов с гнойными осложнениями ЭКХ, и разработаны методики их хирургического лечения. С тех пор наблюдения над такими больными публикуются постоянно, все авторы согласны с этиологией заболевания, а именно, с нагноением ЭКХ; предлагаются все новые модификации операций, но что касается происхождения самого ЭКХ, то никаких новых ана3-4.jpgтомических исследований или теорий нет.
Мы обследовали 500 трупов людей разного возраста и пола (от плодов до 80 лет) и в 2 случаях (0,4%; оба мужчины 22 и 34 лет) в межъягодичной складке в зоне крестца и копчика обнаружили не нагноившиеся узкие эпителиальные каналы глубиной (длиной) 1,3 и 1,7 см, дистально заканчивавшиеся точечным (диаметром 2–3 мм) отверстием у верхушки копчика, в 1,5 и 2,5 см от верхнего края заднего прохода. В обоих случаях из дистального отверстия кожного канала торчали тонкие, в виде мягкой кисточки, волосы, не враставшие в толщу кожи. Кожа в этом участке была фиксирована к копчику и не смещалась. Кроме того, на 9 трупах плодов и детей ранних возрастов в этом же месте была четко выражена эпителиальная кожная воронка у верхушки копчика и еще у 12 детей – здесь же глубокая эпителиальная складка, что можно считать начальным этапом формирования копчикового хода. При микроскопии поперечных срезов двух выраженных копчиковых ходов был обнаружен соединительнотканный тяж, идущий от центра кожного углубления до надкостницы копчика (рис. 4).На срезах видна гомогенная структура из грубой соединительной ткани, идущая от центра кожного углубления и вплетающаяся в periosteum копчика. Этот тяж сформирован из коллагеновых волокон, он может быть обозначен как связка, начинающаяся от дорсальной поверхности копчика и вплетающаяся в кожу над задним проходом. Наличие такой связки предполагал еще Н.Н.Петров (1903 г.) [9]. Выявленная нами в действительности эта связка, по-видимому, является рудиментом мышц-поднимателей хвоста. У зародыша человека в конце 2-го, начале 3-го месяца утробной жизни еще имеется длинный хвост, а у взрослого остаются его признаки – хвостовая кость (копчик), два спинных хвостовых нерва (nn. cocygei) и «хвостовая ямка» (fovea et glabella coccygeal). От подпозвоночной (вентральной) группы мышц хвоста у всех людей осталась рудиментарная полусухожильная хвостовая мышца (m. coccygeus) – бывший опускатель хвоста, а от надпозвоночных мышц – бывших поднимателей хвоста – осталась, вероятно, хвостовая связка. Вторая часть нашего исследования касалась анатомии каудального конца позвоночного столба у 50 лиц с крестцово-копчиковыми свищами на почве pilonidal sinus. У 5 пациентов было незаращение дужек всех крестцовых позвонков (spina bifida), еще у 18 – незаращение дужек IV и V крестцовых позвонков (hiatus sacralis) и у остальных 22 больных найдены те или иные деформации копчиковых позвонков. Эти изменения относятся к атавизмам, признакам филогенетическим, т.е. связанным с эволюцией организма (В.Л.Дьяченко, 1954) [10].
Можно предложить сравнительно-анатомическую концепцию формирования pilonidal sinus. В процессе развития эмбриона человека, на 2–3-м месяце утробной жизни, редукция хвоста по каким-то причинам, неблагоприятным условиям, не доходит до конца, мышцы хвоста редуцируются не полностью: от мышц-опускателей у всех людей сохраняется рудиментарная хвостовая мышца, m. coccygeus, а от поднимателей хвоста (дорзальных надпозвоночных мышц) в 3–5% случаев остается связка – ligamentum caudale, которая фиксирует участок кожи над верхушкой копчика, и в дальнейшем с развитием подкожной жировой клетчатки здесь формируется углубление, а иногда – кожный эпителиальный ход, в котором нормально растущие волосы инфицируются из-за близости заднего прохода и возникает нагноение. Рудиментарная хвостовая связка – атавизм, идущий параллельно с другим атавистическим признаком – незаращением дужек крестцовых и копчиковых позвонков. Значительно реже этот процесс идет в другую сторону, когда у человека остается небольшой рудиментарный бескостный хвост.
Список исп. литературыСкрыть список
Литература
1. Ривкин В.Л., Александров В.Б. Гнойные свищи крестцово-копчиковой области. М., 1972.
2. Warren J. Fistulous opening near the base of the coccyx containing hair. Boston Med J 1877; 96: 328–11.
3. Hodges R. Pilonidal Sinus. Boston Med J 1889; 103: 463–7.
4. Bacon H. Anus, Rectum, Sigmoid Colon. Philadelphia, 1949; 4.
5. Patey D, Scarf R. Pathology of postanal pilonidal sinus. Lancet 1948; 484.
6. Brearly R. Pilonidal Sinus. Brit J Surg 1955; 43: 62–6.
7. Zimmerman K. Pilonidal disease. Dis Colon Rectum 1970; 13: 330–6.
8. Hopping R. Pilonidal disease. Am J Surg 1954; 88: 780–5.
9. Петров Н.Н. К изучению врожденных опухолей в крестцово-копчиковой области. Известия Военно-медицинской академии. 1903, 2: 147–52.
10. Дьяченко В.Л. Рентгеноостеология. М., 1954.
11. Fox S. The origin of pilonidal sinus. Surg Gynecol Obstet 1935; 60: 137–41.
В избранное 1
Количество просмотров: 3798
Предыдущая статьяЖелчнокаменная болезнь и билиарный сладж: диагностика
Следующая статьяМикроскопический колит: дефиниция и критерии диагностики