Диарея: вопросы дифференциальной диагностики №01 2016

Гастроэнтерология ЖКТ - Диарея: вопросы дифференциальной диагностики

Для цитированияСкрыть список
Диарея: вопросы дифференциальной диагностики. ЖКТ. 2016; 01: 
Патогенез диареи
Причины развития синдрома диареи многообразны. В патогенезе диареи участвуют 4 основных механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, но для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений разных типов диареи.

Секреторная диарея
Секреторная диарея характеризуется безболезненной обильной водной диареей (обычно более 1 л). Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и ряд других биологически активных веществ (ВИП, гастрин, кальцитонин). Секреторная диарея возникает независимо от диеты и не уменьшается при голодании.

Осмолярная диарея
Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, в результате накопления в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды.
У пациентов с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия – обильный стул, содержащий большое количество остатков непереваренной пищи. Может развиться при приеме некоторых слабительных (например, лактулозы) или вследствие нарушения переваривания некоторых продуктов питания (например, молока). Этот тип диареи прекращается после голодания.

Экссудативная диарея
Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с примесью крови и гноя. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и ряда кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз).

Гипер- и гипокинетическая диарея
Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Повышение скорости транзита в первую очередь вызывают нейрогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, серотонин, простагландины, желчные кислоты. Этот тип диареи характерен для пациентов с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г.
Снижение скорости кишечного транзита наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки. Гипокинетическая диарея при этом является результатом нарушения всасывания жиров и повышенной секреции слизи. Она часто сочетается с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.

Инфекционная диарея
Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита.

Антибиотикоассоциированная диарея
Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики. Под антибиотикоассоциированной диареей (ААД) понимают не менее 3 эпизодов неоформленного стула в течение последовательных 2 дней и более на фоне приема антибактериальных препаратов. Этиологическим фактором развития такой диареи являются Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Klebsiella oxytoca, Candida spp. ААД относится к госпитальным инфекциям, однако в последнее время ААД все чаще стала развиваться и в амбулаторных условиях.
Почти все антибиотики, кроме ванкомицина, способны привести к диарее, вызываемой анаэробной флорой. Чаще всего это комбинации: линкомицин + клиндамицин и ампициллин + амоксициллин. Даже без комбинации клиндамицин в 26%, а ампициллин в 9% случаев могут вызывать диарею.

Болезнь Крона
Диарея – типичный симптом болезни Крона, встречающийся в 70–80% случаев и в особенности выраженный при поражении толстой кишки. Она характеризуется появлением неоформленного (иногда жидкого) стула, имеющего примесь слизи, с частотой 5 раз в сутки и более. Диарея часто возникает после еды, может наблюдаться нередко в ночные часы. Примесь крови в стуле обнаруживается приблизительно у 40% пациентов с поражением толстой кишки. Диарея может отсутствовать при ограниченном поражении (в особенности ограниченном поражении аноректальной зоны). Патологические примеси в кале (кровь, гной) отмечаются преимущественно при поражении левой половины толстой кишки.

Синдром раздраженного кишечника

Для больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Наряду с изменениями частоты стула у больных с СРК наблюдается изменение формы и консистенции кала. При этом учащение стула может сочетаться с выделением небольшого суточного количества кала кашицеобразной или жидкой консистенции (так называемая дистальная диарея малого объема). Примесь слизи в кале, происхождение и причины образования которой остаются неизученными, отмечают 1/2 больных с СРК.

Глютеновая энтеропатия
Типичная форма целиакии начинается в детстве, протекает с выраженным синдромом нарушенного всасывания: диарея, полифекалия, истощение, отеки, отставание в развитии и т.д. Латентная форма целиакии характеризуется малосимптомным течением. Наблюдается у большинства взрослых, преимущественно женщин. К характерным симптомам относятся хроническая диарея (стул обильный, пенистый), маленький рост, железодефицитная анемия, остеопороз. Обострения заболевания связаны с употреблением продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя.

Опухолевые заболевания желудочно-кишечного тракта
Диарея встречается почти у 1/2 больных с гастриномой (синдром Золлингера–Эллисона), причем у 20% пациентов она может быть единственным проявлением заболевания. Развитие диареи связано с поступлением в тощую кишку значительного количества кислого желудочного содержимого с последующим усилением моторики тонкой кишки и развитием в ней воспаления, увеличением секреции ионов калия, замедлением всасывания воды в кишечнике за счет непосредственного действия гастрина и вторичной гиперсекрецией панкреатических бикарбонатов. При низких значениях рН происходит инактивация липазы, что приводит к возникновению стеатореи. Характерным симптомом гастриномы является образование множественных гастродуоденальных язв, трудно поддающихся консервативному лечению.

Сахарный диабет
У больных сахарным диабетом диарея может быть одним из ведущих проявлений диабетической энтеропатии. Диабетическая энтеропатия протекает волнообразно, с чередованием периодов обострений продолжительностью от нескольких часов или дней до нескольких недель и периодов относительного благополучия. В типичных случаях частота стула может достигать 15–30 раз в сутки. Характерны сохранение диареи в ночное время, а также ее усиление после приема пищи (постпрандиальная диарея). Стул водянистый, коричневый, могут отмечаться тенезмы. При анализе кала может выявляться стеаторея, но существенной потери массы тела у пациентов, как правило, не наблюдается.

По материалам журнала «Consilium Medicum. Гастроэнтерология»
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 149
Предыдущая статьяСнижение массы тела при отсутствии видимой причины
Следующая статьяSaccharomyces boulardii