Боль в грудной клетке при заболеваниях пищевода

ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) №02 2014 - Боль в грудной клетке при заболеваниях пищевода

Номера страниц в выпуске:1,6-7
Для цитированияСкрыть список
Д.И.Трухан. Боль в грудной клетке при заболеваниях пищевода. ЖКТ. 2014; 02: 1,6-7
Одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней является проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке, поскольку она может быть проявлением заболеваний многих органов и систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной и костно-мышечной систем. Наиболее частой причиной боли в грудной клетке, обусловленной патологией пищеварительной системы, являются болезни пищевода.
7.jpgВ первую очередь, необходимо отметить неотложные состояния, при которых отмечается боль в грудной клетке. К ним относятся синдромы Бурхаве и Мэллори–Вейса.

Синдром Бурхаве

Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода) сопровождается резкой болью в груди и (или) эпигастральной области, с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.
Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. К предрасполагающим факторам относятся изменения в мышечном слое пищевода при лекарственном эзофагите, пептической язве пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода является внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место при:
  1. интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя;
  2. сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод);
  3. булимии;
  4. многократной рвоте;
  5. повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии.
Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований.
Разрыв пищевода может быть ятрогенным как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования.

Синдром Мэллори–Вейса

Резкая боль в грудной клетке может сопровождать и синдром Мэллори–Вейса – разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, при позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии.8.jpg

ГЭРБ

Наиболее характерный симптом ГЭРБ – изжога, является субъективным симптомом, выражающимся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка.
В клинике иногда сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оценка симптома может быть у пациентов различной. Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ – дисфагия, и в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).
Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.
Проявления болей в грудной клетке (angina-like chest pain), связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции, сочетаются с изжогой и/или дисфагией.9.jpg

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (колено-локтевом). Выделяют два типа ГПОД – аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К клиническим проявлениям ГПОД относятся изжога, регургитация, дисфагия и боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т. е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода – выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода


приходится 70–80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь

10.jpg

дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования.

Ахалазия кардии (кардиоспазм)

Ахалазия кардии, или кардиоспазм, – нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20–40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии – дисфагия, пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. Основные симптомы – загрудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно, либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других – 1–3 раза в месяц.
Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца. При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует.
Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма.
 Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомышечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое исследование (реже – коронарография) во время и вне болевого приступа.

Опухоли пищевода

Боль в грудной клетке может быть симптомом опухоли пищевода. Наиболее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) аденокарцинома. Основные признаки рака пищевода у подавляющего большинства пациентов – дисфагия, боль в грудной клетке и прогрессирующее похудание. Проблемой клинической диагностики является позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже 11.jpgнекурабельно, так как дисфагия возникает при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60%. Затруднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии. В связи с этим необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведения тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

Заключение

В заключение следует отметить, что у пациента с болью в грудной клетке необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики. Не следует забывать, что пациенты могут иметь миксты (от лат. mixtio – смешивание) болевых синдромов, которые могут быть обусловлены не только заболеваниями пищевода, но и других отделов пищеварительной системы, и других органов и систем организма.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 4
Количество просмотров: 5723
Следующая статьяИзменения органа зрения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта