Обратная связь

ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) №02 2014 - Обратная связь

Номера страниц в выпуске:4
Для цитированияСкрыть список
Обратная связь. ЖКТ. 2014; 02: 4
6.jpg
Уважаемые читатели!
Мы все чаще получаем письма с вопросами, которые интересуют современных специалистов, поэтому решили создать специальную рубрику, в которой на ваши вопросы будут отвечать ведущие клиницисты.
В этом номере на вопросы читателей отвечает заведующий кафедрой терапии №2 факультета повышения квалификации специалистов и переподготовки кадров Витебского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Пиманов.

Вопрос:
Сегодня существует большое количество публикаций по лечению неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), однако в них прослеживается размытость многих рекомендаций по ведению таких больных и отсутствует должная доказательность ряда принципиально важных для клинической работы моментов. На какой официальный документ следует ориентировать в выборе лечения НАЖБП и какова тактика ведения таких больных?
Ответ:
В 2012 г. было опубликовано руководство Американской коллегии гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology – ACG) и Американской ассоциации гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association – AGA) по диагностике и ведению пациентов с НАЖБП (Руководство ACG/AGA), в котором приведены последние исследования и определен ряд важных для практикующего врача позиций на ближайшие годы.
Согласно этому документу ведение больных НАЖБП включает лечение как заболеваний печени, так и сопутствующей патологии: ожирения, гиперлипидемии, инсулинорезистентности и сахарного диабета типа 2. В Рекомендациях AGC и AGA указывается, что при НАЖБП без стеатогепатита отдаленный прогноз хороший, поэтому имеет смысл лечить только больных стеатогепатитом.
Модификация образа жизни имеет ключевое значение для лечения и профилактики НАЖБП. Как правило, пациенты с НАЖБП имеют ожирение. Согласно рекомендациям, снижение массы тела хотя бы на 3–5% необходимо для уменьшения стеатоза печени, но для уменьшения некроза и воспаления печени может потребоваться большее снижение массы тела – до 10% (класс рекомендаций 1, уровень достоверности B). Снижение массы тела достигается снижением количества потребления пищи по калорийности и/или увеличением физической активности.
С учетом рекомендаций ряда авторов и нашего опыта, потеря массы тела должна составлять не более 500–1000 г в неделю. Если масса тела уменьшается быстрее, стеатоз печени, как это ни парадоксально, усиливается.
Традиционной мишенью лечения НАЖБП является снижение инсулинорезистентности. Недавний метаанализ показал, что 6–12-месячное лечение метформином в сочетании с изменением образа жизни в сравнении только с модификацией образа жизни не изменяет к лучшему уровень аминотрансфераз или данные патогистологического исследования печени независимо от дозы метформина или наличия диабета. Пиоглитазоны и розиглитазоны оказывают более определенный положительный эффект.
Оксидативный стресс является одним из ключевых механизмов повреждения печени, и поэтому применение витамина Е представляется вполне логичным. Однако есть данные о повышении риска рака предстательной железы при назначении витамина Е.
Достаточно широко в клинической практике при заболеваниях печени используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК), однако, по данным немногочисленных рандомизированных исследований, результаты такого лечения при НАСГ достаточно скромные. Имеются отдельные сообщения об эффективности использования препаратов омега-3 жирных кислот при НАЖБП.
Употребление алкоголя: если вред избыточного потребления алкоголя в отношении развития стеатоза и стеатогепатита не вызывает сомнений, появились данные о некоторых положительных эффектах малых доз алкоголя (менее одной дозы, т.е. менее 10 г алкоголя в день), при употреблении которых НАЖБП развивается реже и протекает легче. Однако влияние малых доз алкоголя на развитие заболеваний печени, опухолевой и сердечно-сосудистой патологии изучено недостаточно.
В последние годы интенсивно изучается проблема применения статинов при НАЖБП. Можно констатировать, что опасность гепатотоксичного действия статинов была преувеличена. Появились предварительные обнадеживающие данные о положительном эффекте статинов при стеатогепатите.
Цирроз печени до появления декомпенсации протекает скрыто, жалобы больных неспецифичны (слабость, проявления диспепсического синдрома) и нередко не позволяют заподозрить заболевание. Поэтому у больных НАСГ руководство ACG/AGA рекомендует проводить более углубленное обследование для выявления варикозного расширения вен пищевода и скрининга рака печени.

Вопрос:
В последнее время в литературе все чаще встречается информация, что Helicobacter pylori вовлечен в возникновение внежелудочных расстройств? Так ли это на самом деле? И является ли их наличие показанием для лечения инфекции H. pylori?
Ответ:
В ноябре 2010 г. во Флоренции прошло очередное международное собрание 44 экспертов, изучающих хеликобактерную инфекцию. В результате был выработан консенсус Маастрихт-4. Согласно этому документу, имеются доказательства связи H. pylori с возникновением необъяснимой железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
и дефицита витамина В12. При этой патологии необходимо проводить поиск и эрадикацию
H. pylori. Один из вариантов хронической крапивницы – инфекционный – может быть связан с инфекцией H. pylori. Однозначных доказательств связи H. pylori с другими внежелудочными расстройствами, включая сердечно-сосудистые и неврологические, нет. Также имеющиеся доказательства не позволяют считать, оказывает ли H. pylori протективный или усиливающий эффект на такие заболевания, как астма, атопия, ожирение.
Как известно, еще в 2008 г. известный ученый Martin Blaser подытожил имеющиеся данные и выступил с концепцией, что H. pylori предохраняет детей и подростков от аллергических заболеваний и атопической астмы. Считается, что пока недостаточно данных для подтверждения или опровержения этого положения.

Уважаемые читатели!
Если у вас есть вопросы о современных представлениях об этиопатогенезе заболеваний пищеварительной системы, их диагностике и тактике ведения гастроэнтерологических больных, присылайте их нам по адресу content@con-med.ru
На ваши вопросы обязательно ответят ведущие клиницисты в следующих номерах газеты «ЖКТ».
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 801
Предыдущая статьяВоспалительные заболевания кишечника: место пробиотиков в комплексной терапии
Следующая статьяХронический гастрит