Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики

ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) №02 2015 - Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики

Номера страниц в выпуске:1/6-7
Для цитированияСкрыть список
М.А.Ливзан, М.А.Макейкина. Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики. ЖКТ. 2015; 02: 1/6-7
В понятие воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) обычно включаются язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). 
ЯК и БК являются отдельными патологическими состояниями с общими факторами риска и неизвестной этиологией. Выдвигались гипотезы о роли многих этиологических факторов в развитии ВЗК (в том числе табачного дыма, газированных напитков, зубных паст, оральных контрацептивов, кори и Mycobacterium paratuberculosis), однако ни одна из них не получила широкого признания.

r10.jpg
В понятие воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) обычно включаются язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). ЯК и БК – это болезни северных стран, и они более распространены среди городского населения, однако за последние десятилетия заболеваемость ими возросла в Японии и Южной Европе – параллельно повышению жизненного уровня. В Северной Европе приблизительные показатели заболеваемости ЯК и БК соответственно составляют 10 (распространенность 140) и 6 (распространенность 65) на 100 тыс. населения. К сожалению, поздняя диагностика и неадекватное лечение заболеваний приводят к высокой частоте осложнений, летальности и выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
ЯК и БК являются отдельными патологическими состояниями с общими факторами риска и неизвестной этиологией. Выдвигались гипотезы о роли многих этиологических факторов в развитии ВЗК (в том числе табачного дыма, газированных напитков, зубных паст, оральных контрацептивов, кори и Mycobacterium paratuberculosis), однако ни одна из них не получила широкого признания.
В настоящее время активно исследуется генная сеть для каждого мультифакториального заболевания, проводится идентификация в ней центральных генов и генов-модификаторов, анализ ассоциации их полиморфизмов с той или иной клинической характеристикой. Уже подтверждены и скопированы 7 генов, а еще 8 предполагаются. Наиболее хорошо изучены ген НЕТD2/CARD15 на 16-й хромосоме (локус 1 ВЗК) и ген OKTN на 5-й хромосоме (локус 5 ВЗК), ассоциированные с БК; их продукты и белки вовлекаются в бактериальное распознавание и апоптоз, и, соответственно, в транспорт органических катионов. Исследование мутаций НЕТD2/CARD15 показывает, что дефектное расположение мурамил-дипептида, общего компонента бактериальной стенки, ведет к активации NF-κB. На клиническом уровне мутации НЕТD2/CARD15 ассоциированы со стриктурным поражением тонкой кишки и увеличением потребности в хирургическом лечении. Связь ВЗК с НЕТD2 или OKTN не обоснована во всей популяции и отсутствует у пациентов из Азии, подтверждая факт вовлечения множества генов и то, что различные и специфичные гены могут отвечать за развитие ВЗК у населения разных этнических групп в разных частях света. Перспективно и исследование генетического полиморфизма, определяющего особенности экспрессии регуляторных цитокинов при ВЗК.
r10-1.jpg
Представляется, что при ВЗК по какой-то причине утрачивается толерантность слизистой оболочки кишечника к множеству бактериальных и пищевых антигенов и развивается неконтролируемый воспалительный процесс. Известно, что иммунная система кишечника находится в тесном взаимодействии с антигенами бактерий, располагающихся в слое пристеночной слизи, а также пищевых антигенов (рис. 1). Избыточный ответ на антигены, реализуется через толл-подобные рецепторы (TLR), внутриклеточные НЕТD2-рецепторы или через обработку антигена посредством аутофагии. Стимуляция рецепторов дендритных клеток приводит в дальнейшем к рекрутированию наивных Т-лимфоцитов с последующей их дифференцировкой в различные подтипы Т-хелперов (Th1, Th2, а также Th17). ЯК, как представляется сегодня, ассоциирован преимущественно с Th2-опосредованным иммунным ответом, тогда как БК – это преимущественно Th1–Th17-иммунный ответ.
При ЯК неспецифическое иммунное воспаление, как правило, не покидает пределов слизистой оболочки, распространяется непрерывно по толстой кишке на разном протяжении (от прямой кишки в проксимальном направлении), лишь иногда с ретроградным вовлечением дистального отдела подвздошной кишки. При БК воспаление трансмуральное, гранулематозное, с сегментарным поражением любого отдела желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления ВЗК можно разделить на кишечные (абдоминальная боль/дискомфорт, диарея, реже запоры, примесь слизи/крови к калу, тенезмы), внекишечные и общие. Среди кишечных проявлений абдоминальная боль наиболее типична для БК, а диарея и наличие примеси крови к калу – для ЯК. Внекишечные проявления ВЗК многообразны и объединяют афтозный стоматит, узловатую эритему, гангренозную пиодермию, артралгии/артриты, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз печени, сакроилет (последние три проявления ассоциированы с гаплотипом HLAB27 и не связаны с активностью воспаления), а также состояния, связанные с развитием синдрома мальабсорбции/мальдигестии при ВЗК (анемия, уролитиаз, желчнокаменная болезнь, остеопороз и др.). Общие проявления (повышение температуры тела, потеря массы тела, снижение работоспособности), не являясь специфичными для ВЗК, тем не менее помогают в установлении степени активности заболевания.
При расспросе пациента необходимо выявить все симптомы, предшествующие поездки, пищевую аллергию, контакт с пациентами с заболеваниями кишечника, прием медикаментов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП), курение, наследственный анамнез, перенесенную аппендэктомию.

“Язвенный колит и болезнь Крона – это болезни северных стран, 
и они более распространены среди городского населения, однако 
за последние десятилетия заболеваемость ими возросла 
в Японии и Южной Европе – параллельно повышению жизненного уровня

Лабораторная диагностика

Среди лабораторных тестов обязательно проведение как общеклинического, так и биохимического анализа крови, исследование кала и его микробиологический анализ для исключения бактериального, вирусного или паразитарного характера диареи.
В последние годы предлагается дополнить лабораторное исследование иммунологическим анализом крови для выявления перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (p-ANCA) и анти-Saccharomyces cerevisiae антител (ASCA). Положительный p-ANCA антиген и отрицательные ASCA предполагают наличие ЯК, в то время как отрицательный p-ANCA антиген и положительные ASCA предполагают наличие БК.

Инструментальные методы диагностики

r10-2.jpg
Одним из ключевых звеньев диагностического процесса является проведение эндоскопии, которая позволяет уточнить протяженность и характер макроскопических проявлений воспалительного процесса, а в ряде случаев помогает и в выявлении осложнений заболевания (рис. 2). В дальнейшем для динамического контроля возможности развития неоплазии скрининговая колоноскопия показана через 8 лет после установления диагноза ЯК или БК.
Обзорное рентгеновское исследование брюшной полости используется при подозрении на кишечную обструкцию или перфорацию, а также необходимо при подозрении на развитие токсического мегаколона (рис. 3). Диагностический процесс может потребовать применения и других визуальных методов исследования: компьютерной томографии – КТ, ультразвукового исследования, магнитно-ядерного резонансного исследования – МРИ (включая КТ-энтероскопию и МРИ-энтероскопию).

Гистологическое исследование

Илеоколоноскопия должна сопровождаться биопсией из всех отделов кишки, в том числе и неизмененных. Биопсийное исследование позволяет помочь интернисту в исключении других, специфических причин воспалительного 
r10-3.jpg
процесса, а также в проведении дифференциального диагноза между ВЗК.
Данные гистологических исследований резецированных отделов кишечника позволили по-новому оценить важность клинических проявлений ВЗК. В последние годы было установлено, что гранулематозное воспаление при БК сопровождается гиперплазией субмукозальных нервных терминалей (neuromatous lesion), что в свою очередь обусловливает максимальную встречаемость среди клинических симптомов заболевания абдоминальной боли.
Тем не менее, по данным гистологического исследования биоптатов сложно во всех случаях доказательно верифицировать ВЗК, так как структурные изменения слизистой оболочки определяются не только наличием ВЗК, но и временем проведения исследования (активность процесса), а также лекарственной терапией (не только в связи с ВЗК). Более того, повреждение структуры крипт может встретиться при любом хроническом воспалении в слизистой оболочке кишки, в том числе при ишемическом, радиационном колите/энтерите, в случае длительного приема НПВП/ацетилсалициловой кислоты в низких дозах, а также при хронических/подострых инфекциях, в том числе Clostridium difficile, амебиазе. Все это требует сопоставления данных гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника с данными клиники, течением заболевания, продолжительностью и типом лечения.

Таким образом, резюмируя изложенное, для установления диагноза ВЗК необходимо проведение целого ряда диагностических тестов.

Материал подготовлен по статье «Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения» (авторы – М.А.Ливзан, М.А.Макейкина), опубликованной в журнале «Consilium Medicum. Гастроэнтерология», №2, 2010
r10-4.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1714
Следующая статьяДиагностика функциональных запоров у детей