Р.А.Беккер1, Ю.В.Быков2
1«Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве». 8410501, Израиль, Беер-Шева
2ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России. 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310

Введение

Ацетиламиноянтарная кислота («Когитум») представляет собой двукалиевую соль ацетиламиносукцината, синтетического аналога аспарагиновой кислоты (одной из заменимых аминокислот). В связи с этим химические свойства и терапевтические эффекты Когитума и аспарагиновой кислоты не отличаются [Инструкция по медицинскому применению препарата Когитум…, 2006; Rozman M., 2007; Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., 2016]. Ранее в качестве действующего вещества препарата «Когитум» указывалась не ацетиламиноянтарная кислота, а аспарагиновая кислота, что одно и то же [Справочник Видаль…, 2000; Регистр лекарственных средств России…, 2000]. Впервые препарат «Когитум» был описан еще во второй половине 1960-х гг. французскими исследователями [Soulairac A, 1966; Lambert M, 1967; Guyotat J. et al., 1968; Bouvier C., Masqion А., 1969]. Таким образом, мировой опыт применения данного препарата составляет уже 50 лет. В Российской Федерации препарат стал широко применяться только в 1990-х гг. По данным анализа, выполненного MEDI-Q «Мнение практикующих врачей», за 12-месячный период (ноябрь 2004 г. – ноябрь 2005 г.) количество назначений «Когитума» в Российской Федерации возросло в 1,5 раза [Студеникин В.М. и соавт., 2007]. Так, по данным PrIndex «Мониторинг назначений ЛП» (Москва, ноябрь 2006 г.), в начале ХХI века до 48% назначений препарата «Когитум» делали неврологи, 35% – терапевты, остальные 17% – врачи других специальностей (педиатры, психиатры, офтальмологи, ЛОР-врачи и др.) [Студеникин В.М. и соавт., 2007]. Сегодня «Когитум» активно используется в различных областях медицины: педиатрии, терапии, неврологии, психиатрии, реабилитологии и др [Студеникин ВМ и соавт., 2007]. «Когитум» является официально зарегистрированным в России лекарственным препаратом рецептурного отпуска [Инструкция по медицинскому применению препарата Когитум…, 2006]. Этот препарат не является пищевой добавкой и не относится к биологически активным добавкам или «ортомолекулярным» комплексам, его относят к фармакологической группе «Общетонизирующие средства и адаптогены» [Регистр лекарственных средств России…, 2000; Доровских И.В. и соавт., 2015]. Зозуля И.С. и соавт. (2005) в авторской классификации нейропротекторов, ноотропов и нейрометаболитов относят «Когитум» к подгруппе 9d «Препараты с комбинированным механизмом действия (коррекция энергетического обмена)» в группе 9 «Антиоксиданты» [Зозуля И.С. и соавт., 2005].

Некоторые общие интересные фармакологические свойства

Аспарагиновая кислота (ацетиламиноянтарная кислота, аспартат, аминобутандиовая кислота) – алифатическая аминокислота, одна из 20 протеиногенных аминокислот организма. Аспарагиновая кислота входит в состав животных и растительных белков, относится к заменимым аминокислотам и является эндогенным биоспецифическим соединением, содержащимся в ЦНС, особенно в головном мозге [Маршалл ВД, 2000; Rozman M, 2007]. Она обладает стимулирующим эффектом и способствует нормализации процессов нервной регуляции. Аспарагиновая кислота, являясь эндогенным нейромедиатором из ряда так называемых «возбуждающих аминокислот», присутствует в большой концентрации в синаптических пузырьках окончаний аксонов [Errico F . et al., 2009]. Значительное количество свободной аспарагиновой кислоты присутствует в большом количестве тканей и клеток млекопитающих, в частности в центральной нервной, нейроэндокринной и эндокринной системах [Katane M. et al., 2015]. Данная аминокислота присутствует в больших количествах в эмбриональном головном мозге млекопитающих и в развивающемся мозге новорожденных и молодых животных. После рождения и в процессе роста и развития мозга эндогенные уровни этой аминокислоты в мозге быстро снижаются вследствие появления активности фермента D-аспартатоксидазы (DDO). Существует ряд исследований, доказывающих, что эта аминокислота играет важную роль в регуляции процессов развития мозга, секреции гормонов и стероидогенеза [Di Fiore MM et al., 2014; Katane М., Homma H., 2011; Ota N., 2012]. Показано, что аспарагиновая кислота является мягким стимулятором NMDA (N-метил-D-аспартат) рецепторов. Она способна соединяться со специфическим участком связывания этого рецептора, отличным от места связывания глутамата, и запускать кратковременный и ограниченный поток ионов кальция в клетку. Этот механизм активации NMDA-рецепторов является более мягким, чем активация глутаматом. Он отличается от глутаматного механизма тем, что активация NMDA-рецептора глутаматом запускает значительно более мощный и продолжительный входящий поток ионов кальция. А это, как известно, может приводить к развитию кальций-опосредованной глутаматной эксайтотоксичности [Fagg G.E., Matus A. et al., 1984]. Кроме того, «Когитум» оказывает специфический антиастенический эффект. Аспарагиновая кислота участвует также в дыхательном цикле в митохондриях нейронов, т. к. она способна выступать акцептором водородных ионов в цепи синтеза АТФ [Зозуля И.С. и соавт., 2005]. Аспарагиновая кислота также участвует в ряде метаболических процессов, в частности регулирует углеводный обмен за счет стимуляции трансформации углеводов в глюкозу и последующего создания запасов гликогена [Напсо Е.В., 2014]. Наряду с глицином и глутаминовой кислотой аспарагиновая кислота служит важным аминокислотным нейромедиатором в ЦНС. Она стабилизирует процессы нервной регуляции и обладает психостимулирующей активностью [Студеникин В.М. и соавт., 2008]. Аспарагиновая кислота обладает выраженным иммуномодулирующим действием (способствует ускорению процессов образования иммуноглобулинов и антител). Она принимает участие в синтезе ДНК и РНК, улучшает физическую выносливость и нормализует процессы торможения и возбуждения в ЦНС [Напсо Е.В., 2014]. Аспарагиновая кислота оказывает выраженное гепатопротекторное действие, снижает негативное влияние ионизирующей радиации и цитостатической химиотерапии на организм, а также стимулирует элиминацию нейротоксичного аммиака из организма [Напсо Е.В., 2014].

Возможные механизмы терапевтической эффективности «Когитума» в неврологии и психиатрии

Известно, что производные янтарной кислоты, такие, как Когитум и Мексидол, а также и сама янтарная кислота, помимо антигипоксического и антиоксидантного эффектов, оказывают также ноотропное, противосудорожное и анксиолитическое действие [Пизова Н.В., 2010]. Препараты данной группы модулируют активность ферментов клеточных мембран, способствуя их связыванию с лигандами, сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорту нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Они также повышают концентрацию в головном мозге дофамина, усиливают компенсаторную активацию анаэробного гликолиза в условиях гипоксии, снижают перекисное окисление липидов и оксидативный стресс нейронов [Смирнов А.В. и соавт., 2014]. Показано, что «Когитум» обеспечивает субстратами цикл Кребса, обладает нейропротективными и психостимулирующими эффектами [Лесиовская Е.Е., 2012]. Недавние исследования показали, что аспарагиновая кислота действует как сигнальная молекула в нервной и нейроэндокринной системах, по крайней мере, частично, за счет связывания со специфическими сайтами NMDA-рецепторов, и играет важную роль в регуляции мозговых функций. Известно, что наибольшее скопление NMDA-рецепторов приходится на область ретикулярной формации, отвечающей за регуляцию уровня сознания, процессов сна и бодрствования, уровня активности, а также принимающей участие в регуляции памяти и настроения [Errico F . et al., 2012]. Показано что «Когитум» снижает уровень тревожности у высокоустойчивых к невротизации экспериментальных животных, у которых устойчивость к невротизации была преодолена с помощью искусственного ингибирования биосинтеза ГАМК тиосемикарбазидом [Беляева ОА, 2008]. А при, наоборот, искусственном повышении уровня ГАМК за счет блокады ее метаболизма или обратного захвата (например, вальпроатом) или за счет введения экзогенной ГАМК Когитум проявляет дополнительный анксиолитический эффект, аддитивный с эффектом ГАМКергиков. При этом он оказывает анксиолитический эффект в обеих группах невротизированных крыс, как генетически высокоустойчивых к стрессу, так и, наоборот, с генетически пониженной устойчивостью к стрессу. Это свидетельствует о способности Когитума косвенно модулировать активность ГАМК-системы и потенцировать действие ГАМКергических анксиолитиков, а также показывает, что ГАМК-система, в свою очередь, играет модулирующую роль в реализации эффектов некоторых антигипоксантов, таких, как Когитум [Беляева О.А., 2010]. Эти данные дают основание применять Когитум в комбинации с ГАМКергическими анксиолитиками (бензодиазепинами, этифоксином, вальпроатами, габапентином/прегабалином, фенибутом и др.) для усиления их анксиолитического действия. Являясь общетонизирующим лекарственным средством, адаптогеном, Когитум также способствует стабилизации процессов нервной регуляции [Доровских И.В. и соавт., 2015]. «Когитум» относится к средствам, влияющим на церебральный метаболизм, способствующим улучшению обменных процессов в тканях головного мозга [Доровских И.В. и соавт., 2015]. Этот препарат оказывает психостимулирующее и мягкое антидепрессивное действие. По действующему веществу – аналогу аспарагиновой кислоты – он является представителем аминокислотных препаратов, обладающих доказанным ноотропным действием [Инструкция по медицинскому применению препарата Когитум…, 2006; Зозуля И.С. и соавт., 2005]. Показания к применению в неврологии и психиатрии В МКБ-10 для использования препарата «Когитум» предусмотрены две основные рубрики: R53 – Недомогание и утомляемость, а также F32.0 – Депрессивный эпизод легкой степени [Инструкция по медицинскому применению препарата Когитум…, 2006]. Показаниями к назначению препарата Когитум в соответствии с аннотационными рекомендациями производителей являются [Студеникин ВМ и соавт., 2007]:
1) генерализованные и парциальные нарушения когнитивных (познавательных) функций;
2) функциональные астенические состояния, повышенная утомляемость со снижением настроения или без такового;
3) нарушения эмоционального баланса;
4) интенсивные физические и интеллектуальные нагрузки (тренировки и др.), психоэмоциональные стрессы;
5) синдром хронической усталости;
6) невротические реакции;
7) детский церебральный паралич;
8) гидроцефалия;
9) синдром утомляемости после перенесения вирусной болезни;
10) энцефалопатия неуточненная и др.

Неврология

Астения

Ацетиламиноянтарную кислоту в виде препарата «Когитум» применяют для терапии пациентов с астеническими состояниями и повышенной утомляемостью, которая сопровождается или не сопровождается снижением настроения [Напсо Е.В., 2014]. Терапевтический эффект при применении «Когитума» при астенических состояниях связывают с улучшением мозгового метаболизма [Дюкова Г.М., 2012].

Сосудистые заболевания головного мозга

Результаты исследований продемонстрировали эффективность применения «Когитума» у лиц молодого возраста с начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга, что может способствовать снижению цереброваскулярной заболеваемости. В этих случаях препарат рекомендуют по 10 мл (1 ампула) в день внутрь [Мансур Т.И. и соавт., 2012]. Также «Когитум» рекомендован у пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза [Шмырев В.И., 2010].

Детская неврология

В педиатрической практике препарат активно применяется на протяжении многих лет в следующих клинических ситуациях: задержка моторного, психомоторного, речевого, эмоционального и предречевого развития, различные синдромы перинатального поражения нервной системы и их исходы, неврологический дефицит вследствие различных форм детского церебрального паралича, гидроцефалии (врожденной и приобретенной) и т.д. [Барашнев Ю.И., 2001; Кирдяшкина М.А., 2001; Студеникин В.М., 2005; Хачатрян Л.Г., 2003; Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., 2016]. Результаты проведенного фармакоэкономического исследования говорят о значительном преимуществе «Когитума» при выборе лекарственных средств для терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей с точки зрения затратной эффективности (препарат был сравнен с тенотеном, пантогамом и стратеррой) [Лапочкин О.Л., 2014]. «Когитум» оказался эффективным при терапии детей и подростков с синдромом вегетативной дистонии [Григорьев К.И. и соавт., 2013]. Также «Когитум» показан в комплексной терапии эпилепсии у детей, а также при церебрастении [Онегин Е.В., 2007]. Показана эффективность «Когитума» и при речевых расстройствах у больных с ДЦП (алалия, дизартрия, задержка развития речи) [Dubovtseva O.A. et al., 1999].

Иные показания

«Когитум» предложен в качестве профилактики когнитивных нарушений в пред-, интра- и послеоперационном периоду у детей. [Доровских И.В. и соавт., 2015].

Психиатрия

Шизофрения

В одном из исследований показано, что уровень содержания ацетиламиноянтарной кислоты в префронтальной коре и стриатуме больных шизофренией (посмертные исследования) значительно ниже, чем у пациентов с другими (непсихическими) заболеваниями [Errico F . et al., 2013]. Известно, что астенический синдром у больных шизофренией иногда является ведущей жалобой и наиболее инвалидизирующим симптомом. Была показана эффективность «Когитума», применявшегося в дозе 500 мг/сут, в качестве адъювантного ноотропного средства в составе комплексной терапии резистентных к лечению юношеских форм шизофрении с доминированием галлюцинаторных и бредовых расстройств. Применение «Когитума» способствовало преодолению резистентности к терапии, улучшению настроения больных, уменьшению степени астенизации, выраженности негативных и когнитивных расстройств [Голубев С.А., 2009]. В другом исследовании «Когитум» применяли у больных с юношеской приступообразной шизофренией с кататоническими включениями в структуре приступа. При этом было показано, что включение препарата «Когитум» в терапию на этапе становления ремиссии способствует уменьшению выраженности когнитивных и негативных расстройств [Бархатова А.Н., 2005].

Детская психиатрия

Препарат «Когитум» рекомендуется применять с целью повышения устойчивости мозга к вредным воздействиям, улучшения памяти, внимания, улучшения показателей психического развития у детей с различными психическими нарушениями [Агарков А.А., 2012]. Показано также, что включение в схему терапии «Когитума» способствует замедлению прогрессирования или уменьшению когнитивной дисфункции у детей, страдающих пароксизмальными судорожными расстройствами с коморбидными расстройствами психики [Казенных Т.В., 2014]. Делаются попытки курсового применения «Когитума» и при атипичном аутизме, в сочетании с развивающей и восстановительной терапией в комплексе медико-педагогических мер [Симашкова Н.В., 2006]. Другими авторами также продемонстрирована эффективность применения «Когитума» курсами по 1,5–2 мес при раннем детском аутизме [Денисова ЕА, Соколова НН, 2010].

Иные показания

При терапии депрессий и тревожных состояний «Когитум» может применяться в качестве дополнительного средства для усиления действия антидепрессантов и анксиолитиков, уменьшения астении и когнитивных нарушений, связанных с депрессией или тревогой [Инструкция по медицинскому применению препарата Когитум…, 2006; Напсо Е.В., 2014].

Форма выпуска, дозы и длительность терапии

Препарат предназначен для перорального применения. Препарат выпускается в форме питьевых ампул по 10 мл, раствор имеет банановый вкус, что позволяет применять его без разведения водой или с небольшим количеством жидкости (в случае его разведения водой возможна потеря бананового вкуса [Студеникин В.М. и соавт., 2007]). Для взрослых средняя суточная доза препарата «Когитум» составляет 750 мг (т. е. содержимое трех ампул). Препарат назначают внутрь (per os), кратность приема – 2 раза в сутки. Дозу 500 мг (2 ампулы) принимают утром (утренний прием препарата считается наиболее предпочтительным) и 250 мг (1 ампула) – на ночь [Напсо Е.В., 2014]. Максимальная суточная доза не определена. Для детей в возрасте от 7 до 10 лет рекомендован прием внутрь 1 ампулы (250 мг) в утренние часы. Детям старше 10 лет следует принимать содержимое 2 ампул (500 мг) утром [Студеникин В.М. и соавт., 2007]. В инструкции по медицинскому применению препарата «Когитум» образца 2006 г. указывается, что «отсутствуют клинические данные» по его использованию у детей в возрасте до 7 лет [Инструкция по медицинскому применению препарата Когитум…, 2006]. В то же время в РФ у врачей имеется значительный положительный опыт применения «Когитума» у детей более раннего возраста, включая первый год жизни. Для пациентов, достигших подросткового возраста, дозирование препарата может осуществляться (по показаниям), как у совершеннолетних индивидов. Имеющийся опыт применения питьевого раствора ацетиламиноянтарной (аспарагиновой) кислоты позволяет рекомендовать для пациентов детского возраста продолжительность лечебного курса от 7 дней до предполагаемого врачебного вмешательства и тотальной анестезии и 7 дней после [Доровских И.В. и соавт., 2015]. Средняя рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет 3 недели [Студеникин В.М. и соавт., 2007], однако, учитывая нетоксичность аспарагиновой кислоты, каких-либо ограничений на длительность приема препарата не имеется. Отмену препарата «Когитум» можно проводить сразу и в любой момент терапии без каких-либо нежелательных последствий для пациента [Напсо Е.В., 2014].

Побочные эффекты

«Когитум» является продуктом химического синтеза и не содержит потенциально опасных биологических компонентов животного происхождения [Доровских И.В. и соавт., 2015], поэтому побочные действия у этого препарата отмечаются достаточно редко. Известно, что «Когитум» не вызывает судорожной активности. Напротив, он обладает противосудорожными свойствами. Он также не вызывает обострения тревоги в начале терапии, в отличие от антидепрессантов. Крайне редко возможно развитие реакций гиперчувствительности в виде крапивницы и кожного зуда [Напсо Е.В., 2014]. О случаях передозировки препарата «Когитум» и сопряженных с ними нежелательными явлениями в литературе не сообщается [Студеникин В.М. и соавт., 2007].

Противопоказания

Считается, что строгих возрастных противопоказаний к применению «Когитума» не существует. Так, этот препарат можно принимать детям, лицам пожилого возраста. При беременности и кормлении грудью он также не противопоказан [Студеникин В.М. и соавт., 2007]. Единственным истинным противопоказанием к использованию препарата является повышенная чувствительность к ацетиламиноянтарной кислоте и другим ингредиентам препарата (аллергические реакции и индивидуальная непереносимость) [Студеникин В.М. и соавт., 2007].

Выводы

Как видно из представленных нами данных, «Когитум» может эффективно применяться для терапии астенических и астено-депрессивных состояний разного генеза, вегетососудистой дистонии, синдрома хронической усталости, для ускорения реконвалесценции после тяжелых астенизирующих инфекционных заболеваний, в частности вирусных, для уменьшения когнитивных нарушений при сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга, при гидроцефалии, а также для уменьшения побочных явлений лучевой и химиотерапии онкологических заболеваний. Оправдано его применение также и в комплексной терапии тревожных и депрессивных состояний, неврозов, эпилепсии, шизофрении, раннего детского аутизма, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью или без таковой.


Автор:  Р.А.Беккер1, Ю.В.Быков2


Список используемой литературы
Раскрыть полный список

Возврат к списку

Поделиться ссылкой на выделенное