Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» (2023) [1], поскольку, по данным жалоб, анамнеза и обследования не выявлено признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине, а также не выявлено признаков компрессии спинномозгового корешка (радикулопатии) или поясничного стеноза пациенту поставлен диагноз:

ХРОНИЧЕСКАЯ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНАЯ БНЧС. ОБОСТРЕНИЕ

На основании данных исследований пациенту установлен диагноз:

ВТОРИЧНЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ГОНАРТРОЗ, I СТАДИЯ

Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ «Гонартроз» (2021) [2], диагностика деформирующего артроза основывается на результатах клинического и рентгенологического исследований. Следует отметить, что у пациента имеются факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза: ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое) и травматическое повреждение хряща и связок в анамнезе (вторичный гонартроз). По клинико-рентгенологической классификации Н.С.Косинской, установлена I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены [2].

1. «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» Клинические рекомендации МЗ РФ. 2023
2. «Гонартроз» Клинические рекомендации МЗ РФ. 2021

Дальше

Консервативное немедикаментозное лечение

Ведущее значение при ведении пациентов с неспецифической БНЧС имеют нелекарственные методы лечения, потому что прогноз заболевания благоприятен даже при естественном течении заболевания. Среди нелекарственных методов – информирование пациента с БНЧС о благоприятном прогнозе заболевания, целесообразности сохранения физической, социальной и профессиональной активности, при подострой и хронической БНЧС – применение лечебной физкультуры и психологических методов терапии [1].

При начальных стадиях гонартроза (I–II стадия по классификации Н.С.Косинской) рекомендовано также консервативное лечение. Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава, показана лечебная физкультура [2]

Дальше

Медикаментозное лечение

В основе современной доктрины рациональной терапии острой БНЧС лежит применение НПВП, обладающих противоболевым и противовоспалительным действием, в качестве препаратов первой линии [1, 2]. Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» (2023), НПВП (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС, так как они облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов [1].

Несмотря на относительную сопоставимость выраженности обезболивающего действия различных НПВП, назначаемых в терапевтических дозировках, соотношение противоболевого и противовоспалительного эффектов данных лекарственных средств может различаться, что следует учитывать при выборе оптимального препарата для конкретного пациента с БНЧС [3, 4].

Типичным представителем НПВП является флурбипрофен ( РАКСТАН ), являющийся производным фенилпропионовой кислоты. Препарат обладает способностью угнетать активность циклооксигеназ 1 и 2-го типов, подавляя реакции арахидонового каскада и ингибируя синтез как простагландинов, так и тромбоксана А2. Благодаря способности влиять на активность обоих подтипов циклооксигеназы, препарат оказывает мощное противоболевое и противовоспалительное действие [2, 5].

Проведенные клинические исследования позволили установить высокую терапевтическую эффективность флурбипрофена (быстрое наступление обезболивающего эффекта и продолжительное действие) для купирования острой боли средней и высокой интенсивности наряду с высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью [6].

Так, в одном из исследований проведен сравнительный анализ эффективности флурбипрофена ( РАКСТАН ) у пациентов с хронической дорсалгией (20 пациентов получали его по 100 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед, 20 пациентов – плацебо) в отношении влияния на выраженность болевого синдрома, сроки купирования боли, результаты лечения по мнению самого пациента и лечащего врача, выраженность депрессивных проявлений, а также значимость влияния заболевания на качество жизни больного. Результаты показали, что флурбипрофен (Ракстан) приводит к более полному и раннему купированию болевого синдрома, более раннему расширению возможности самообслуживания по сравнению с группой больных, получавших плацебо. Кроме того, нежелательные явления одинаково часто регистрировались в обеих группах [6].

Аналогичные были получены и в отечественном исследовании (А.Б.Данилов и соавт., 2022) с участием 210 пациентов с острой БНЧС, часть которых получали флурбипрофен ( РАКСТАН ), часть – другие НПВП. Разница в темпах снижения выраженности боли по ВАШ между группами была очевидна уже с визита 1 (7 дней от начала лечения) и в среднем составляла 20 баллов на каждом последующем визите. К концу наблюдения средняя разница между группами составляла 19 баллов (75%) по ВАШ в пользу флурбипрофена; в частности, на визите 3 90% пациентов, получавших флурбипрофен ( РАКСТАН ), достигли нулевого уровня боли по ВАШ, в то время как пациенты на других НПВП – только 50%. Кроме того, пациенты, получавшие Ракстан, через 2 нед. после окончания лечения (визит 3) продемонстрировали 100% отсутствие рецидива болевого синдрома после курса лечения препаратом Ракстан – ни у одного пациента не было отмечено рецидива болевого синдрома [2].

Существенным преимуществом флурбипрофена ( РАКСТАН ) является умеренное хондропротективное действие, что очень важно при лечении дорсопатий [7, 8]. Применение Ракстана способно замедлять резорбцию костной ткани, предупреждать внекостное накопление солей кальция, что предотвращает оссификацию связок при остеоартрите [9, 10]. Наличие указанных свойств флурбипрофена дает веские основания рассматривать его не только как обезболивающее лекарственное средство, но и как болезнь модифицирующее средство, замедляющее прогрессирование спондилоартрита.

Среди показаний препарата Ракстан зарегистрирован и остеоартроз (ОА) [11].

Еще в конце 1980-х годов в 9 клиниках Великобритании, Нидерландов и Бельгии проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование флурбипрофена у больных с ОА коленных суставов (гонартрозом) [12]. При 3-недельном лечении улучшение наблюдалось у 51% пациентов (симптомы полностью исчезли у 11%). Эти данные подтверждены и в последующих исследованиях. Так, в двойных слепых и перекрестных исследованиях показано, что флурбипрофен ( РАКСТАН ) существенно превосходит плацебо и ацетилсалициловую кислоту, сопоставим по анальгезирующему эффекту с индометацином, диклофенаком, напроксеном [13].

Известно, что некоторые НПВП способствуют разрушению суставного хряща путем ингибирования биосинтеза протеогликанов, имеющих решающее значение для поддержания вязкоупругих функций этой ткани. Как правило, эрозия хряща при ОА первоначально вызвана снижением содержания протеогликанов, а затем разрушением коллагеновых волокон [12]. Недавно высказано предположение, что некоторые НПВП могут защитить от разрушения хрящ и кости при ОА. Некоторые производные арилпропионовой кислоты, в том числе флурбипрофен ( РАКСТАН ), не вызывают ухудшения состояния хряща [14, 15]. Производные 2-арилпропионовых кислот или «профены» по химическому составу являются слабыми кислотами и благодаря хиральному атому углерода на боковой цепи пропионовой кислоты существуют в виде энантиомерных пар, с (R, S)-изомерами, которые, в первую очередь, отвечают за ингибирование образования простагландина и воспалительных процессов. Большинство из этих кислот по-прежнему используются в качестве рацемата, хотя известно, что (R, S)-форма является более эффективной при ингибировании ЦОГ, это аргумент в пользу флурбипрофена [(R, S)-2-(2-фтор-4-бифенилил) пропионовая кислота) [12].

Вполне вероятно, что терапевтический эффект флурбипрофена при ОА и/или ревматоидном артрите обусловлен, по крайней мере частично, хондропротекторными действиями, которые в основном свидетельствуют в пользу (S)-флурбипрофена, вместе с известным ингибирующим действием образования простагландина Е2 [12].

Ракстан (флурбипрофен) обладает мощными противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим свойствами. Исследования показали, что анальгезия наступает быстро, уже через 30 мин, эффект сохраняется около 12 ч. Противовоспалительный эффект препарата выявляется уже через 24–48 ч, максимально он выражен на 2–3-й неделе лечения, в то время как у ибупрофена, этодолака он наступает на 7-е сутки, у напроксена — на 14-е сутки [12].

Флурбипрофен – один из наиболее мощных ингибиторов синтеза простагландинов среди основных НПВП. В этом отношении он не уступает диклофенаку, пироксикаму, напроксену, кетопрофену [16]. В кратковременных клинических испытаниях (при длительности лечения больных ОА от 1 до 12 нед) в 30% случаев он был эффективнее и в 70% случаев был равен по эффективности другим НПВП (диклофенак, фенилбутазон) [12].

Одним из преимуществ флурбипрофена является и низкий риск лекарственных взаимодействий, что обеспечивает возможность его применения в комбинации с другими средствами противоболевого действия (миорелаксанты, витамины группы В), а также хорошая переносимость [17].

Таким образом, флурбипрофен ( РАКСТАН ) является эффективным и достаточно безопасным препаратом для лечения пациентов БНЧС (дорсалгией) и ОА и может быть назначен пациенту в данном клиническом случае, что позволит сократить количество принимаемых пациентов препаратов.

Ракстан обладает рядом положительных качеств, которые делают его весьма ценным препаратом именно при этой патологии: быстрый выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект, отсутствие отрицательного действия на хрящ, относительно низкая частота гастропатий и других нежелательных реакций.

Дальше

Хирургическое лечение

При неспецифической БНЧС хирургическое лечение обсуждается только в том случае, если нет эффекта от консервативной терапии [1].

Хирургическое лечение рекомендовано больным деформирующим артрозом коленного сустава (гонартрозом) I–II стадий (по классификации Н.С.Косинской) и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии (болевой синдром не купируется комплексным немедикаментозным и фармакологическим лечением) или в ситуации, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями [18].