В центре внимания – герпес: позиция трех сторон

Герпес-вирусные инфекции являются одними из самых распространенных среди заболеваний вирусной природы. По данным ВОЗ¹, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают второе место после гриппа. Во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения), а вирусом ВПГ-2 инфицированы около 417 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%)¹. Такая высокая распространенность позволяет считать инфекцию социально значимой.

Опоясывающий герпес, хоть и не относится по своей классификации к простому герпесу, значительно «осложняет» пациентам жизнь, поскольку часто сопровождается выраженным болевым синдромом.

Несмотря на долгие годы изучения проявлений герпетической инфекции, герпес научился умело «маскироваться», предоставляя врачам клинические загадки. Кроме того, возникает ряд дискутабельных вопросов относительно схем и длительности назначения противовирусных препаратов.

Прекрасным поводом для обмена научными мнениями послужил XIII Международный форум дерматовенерологов и косметологов –IFDC-2020, в рамках которого состоялась школа «Академия клинической вирусологии» под эгидой НП «Герпес-Форум», при поддержке компании Teva и ведущих экспертов: д.м.н., проф. Халдина А.А (г. Москва), д.м.н., проф. Тапильской Н.И (г. Санкт-Петербург) и д.м.н, проф. Хрянина А.А (г. Новосибирск). В рамках заседания школы обсуждались современные подходы к терапии простого и опоясывающего герпеса для врачей разных специальностей: дерматологов, акушеров-гинекологов, инфекционистов.

Профессор Халдин Алексей Анатольевич в начале своего выступления «Синдромология герпетической болезни: основные принципы диагностики, клинические особенности и стратегические подходы к терапии острых проявлений и вторичной профилактики рецидивов» отметил, что «хороший дерматолог – не специалист, который лечит кожу, а тот, который при взгляде на кожное проявление может распознать внутреннюю патологию». Это замечание действительно имеет большую ценность, поскольку проявления или синдромология простого герпеса весьма разнообразны. Такой системный эффект вирусной инфекции обусловлен, в том числе, гиперпродукцией антител, что приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов, которые, в свою очередь, вызывают системные поражения. Именно поэтому терапия герпес-вирусной инфекции должна быть системной, а местные средства могут нести только вспомогательную функцию.

Единственной группой противовирусных средств для этиотропной терапии герпеса являются ациклические нуклеозиды. Механизм действия всех представителей данного класса идентичен: молекула препарата встраивается в вирусную ДНК, что приводит к облигатному разрыву цепи, прекращению синтеза ДНК и, следовательно, к блокированию репликации вируса².

Лидер по назначению среди «одноклассников»³ – валацикловир, который представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. Такие изменения в молекуле дали дополнительные преимущества: увеличился период полувыведения и биодоступность препарата², а следовательно, снизилась кратность приема⁷.

Профессор Халдин отметил, что клиницисты выбирают подходы к назначению валацикловира в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Так, например, для терапии рецидива лабиального герпеса врач может назначить пациенту стандартную схему терапии: 500 мг 2 раза в сутки 3 или 5 дней^2,11. Альтернативным режимом является так называемая «пульс-терапия»: 2000 мг 2 раза в сутки в течение 1 суток^2,11,12. Эффективность и безопасность такой альтернативной схемы изучена и подтверждена в клинической исследовании¹³. Кроме того, только валацикловир имеет зарегистрированную дозу в 1000 мг¹⁴, что обеспечит удобство его приема для пациента.

Для пациентов, у которых отмечаются рецидивы простого герпеса <6 раз в год, назначается эпизодическая терапия. Для пациентов с частыми рецидивами (>6 раз/год), тяжелым психо-эмоциональным состоянием, выраженной иммунодепрессией, рекомендована супрессивная (профилактическая) терапия герпетической инфекции. Суть такой схемы – создание управляемого вирусного процесса и приемлемого качества жизни пациентов.

Многие пациенты несерьезно относятся к герпесу, воспринимая эту инфекцию исключительно как «простуду». Тема доклада профессора Тапильской Наталии Игоревны «Актуальность терапии герпес-вирусной инфекции на этапе прегравидарной подготовки» была выбрана не случайно. Профессор еще раз подчеркнула, что наличие у пациентки герпеса - это только верхушка айсберга. Многочисленные рандомизированные клинические исследования и мета-анализы продемонстрировали пагубное влияние герпес-вирусной инфекции на плод и процессы гестации^15-17. Кроме того, 80% случаев генитального герпеса у женщин протекает без классической клинической симптоматики⁴. Атипичные формы проявляются в виде стойкого зуда в области вульвы и влагалище, вагинитов, цервицитов и других воспалительных симптомов.

Важным аспектом является тактический подход профилактики герпетической инфекции в третьем триместре беременности. Мета-анализ 7 рандомизированных плацебо-контролируемых продемонстрировал, что у пациенток, получающих профилактику противовирусными препаратами в 3 триместре на 72% снижен риск рецидивов в период родов⁵.

В своем выступлении Наталия Игоревна так же затронула важные аспекты безопасности длительной терапии ациклическими нуклеозидами, в частности, валацикловиром. 11-летнее клиническое исследование⁶, а также инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата валацикловир² свидетельствуют о том, что побочные эффекты со стороны органов и систем возникают очень редко и редко².

Наталия Игоревна поделилась своим опытом назначения длительной супрессивной терапии, привела клинические случаи с разными подходами по терапии рецидивирующей герпес-вирусной инфекции.

«Все мы немного вирусы» - с такой интригующей формулировки начал свой доклад «Опоясывающий герпес: от «простого» к «сложному» профессор Хрянин Алексей Алексеевич.

К такому любопытному факту пришли американские ученые, которые доказали, что около 8% ДНК человека состоит из остатков вирусов, которые передаются по наследству¹⁸.

Однако, не все вирусы настроены столь дружелюбно. Например, вирус герпеса 3 типа, или вирус varicella zoster – сложный дерматонейротропный вирус, который может доставить «хозяину» массу неприятностей.

Существует стигма, что опоясывающий герпес - это заболевание пожилых людей. Алексей Алексеевич в своем выступлении отметил, что опоясывающий герпес «помолодел» за последнее время. Имеется прямая корреляция со старением иммунной системы и иммунодефицитом. Особенно она четко прослеживается у ВИЧ-позитивных пациентов. Профессор привел результаты собственного наблюдения распределения по возрасту ВИЧ-инфицированных больных с опоясывающим герпесом. Большинство пациентов находились в возрастном диапазоне 25-34 лет.

Постгерпетическая невралгия – мучительное проявление опоясывающего герпеса, которое оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов.

Валацикловир снижает вероятность развития постгерпетической невралгии и продолжительность болевого синдрома⁹ с удобным режимом приема: 1000 мг 3 раза/день – 7 дней². Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания¹⁰.

Профессор поделился с аудиторией интересными клиническими случаями из своей практики. Например, Алексей Алексеевич рассказал об уникальном пациенте с сочетанной формой герпес-вирусной инфекции: саркомой Капоши, 3 и 8 типами вируса герпеса.

Таким образом, ведущие эскперты подчеркивают важные аспекты терапии герспес-вирусной инфекции: системность, раннее назначение ациклических нуклеозидов, персонифицированный подход к пациенту и единая тактика терапии, назначаемая клиницистами. Такой междисциплинарный комплекс мер может обеспечить преемственность терапии и тем самым, значительно повысить качество жизни пациентов.

Общество с ограниченной ответственностью «Тева. Россия, Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35 | Тел. +7(495)644-22-34 | Факс. +7(495)644-22-35 | www.teva.ru

NPS-RU-NP-01059-DOC

Источники литературы:

1.        https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-virus

2.        Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Валвир

3.        Данные Prindex, ноябрь, 2019

4.        Марченко Л.А., Лушкова И.П. Генитальный герпес и его влияние на репродуктивное здоровье женщины и качество жизни // Медицина. - №3(6). – 2004.

5.        Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex (HSV) recurrences and neonatal infection (Review). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley

6.        Warren T, Harris J, Brennan CA, Efficacy and safety of valacyclovir for the suppression and episodic treatment of herpes simplex virus in patients with HIV., Clin Infect Dis. 2004;39 Suppl 5:S258

7.        Имеется ввиду снижение кратности приема в сравнении с ацикловиром⁸

8.        Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ацикловир

9.        Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, et. al. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother. 1995 Jul;39(7):1546-53.

10.     Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с.

11.     Иммунокомпетентные взрослые и подростки в возрасте от 12 до 18 лет²

12.     Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 часов (но не раньше, чем через 6 часов) после приема первой дозы²

13.     Spruance SL et all. High-dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Mar;47(3):1072-80.

14.     https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a441ead5-6b98-449a-aa25-8967cb66b43e&t= доступ от 23.03.2020

15.     Li DK, Raebel MA et all. Genital herpes and its treatment in relation to preterm delivery. Am J Epidemiol. 2014 Dec 1;180(11):1109-17. doi: 10.1093/aje/kwu242. Epub 2014 Nov 12.

16.     Finger-Jardim F et al. Prevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 at maternal and fetal sides of the placenta in asymptomatic pregnant women. Am J Reprod Immunol. 2017 Jul;78(1). doi: 10.1111/aji.12689. Epub 2017 Apr 25.

17.     Pahlitzsch TMJ et al. Novel Insights in Fetal Cardiomyopathy due to in utero Herpes Simplex Virus Infection. Fetal Diagn Ther. 2017;42(3):236-239. doi: 10.1159/000475814. Epub 2017 May 16.

18.     Нильс Элде, Университет штата Юты, США, 2016 г