Target

Обратите внимание на возраст, жалобы пациентки и результаты обследований

Вопрос 1

На приеме пациентка О., 48 лет, с жалобами на тяжесть внизу живота после тяжелой работы на даче (подъем тяжести) к вечеру и ощущение «инородного тела» во влагалище, сухость во влагалище, особенно при половом акте, иногда – зуд, жжение, непроизвольное мочеиспускание при сильном кашле и физической нагрузке (в течение последнего года после перенесенной коронавирусной инфекции), нерегулярные менструации (цикл длится 30-45-60 дней). Стесняется потенциальной интимной близости (во время секса опасается появления посторонних звуков, непроизвольного выделения мочи).

Из анамнеза

  • Менструации с 13 лет, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные, последний год – нерегулярные
  • Первый день последней менструации – 10 дней назад
  • Беременностей – 3, роды – 2, аборты – 1:
    - Аборт в 1987 году на сроке 7 недель (без осложнений)
    - Первые роды в 1989 году крупным плодом (эпизиотомия)
    - Вторые роды в 1993 году, кесарево сечение (тазовое предлежание плода)

Гинекологический статус

  • интраэпителиальная неоплазия шейки матки (пролечена в 1990 г.)
  • микоплазменная инфекция (пролечена в 1991 г.)

Соматический статус

  • хронические заболевания отрицает

При осмотре:

  • Наружные половые органы правильного строения, слизистая бледно-розовая, сухая.
  • Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: слизистая влагалища бледно-розовая, истончена, складчатость сглажена, шейка матки c множественными мелкими кистами и просвечивающими сосудами, своды несколько сглажены, матка в anteflexio, не увеличена, подвижна, безболезненна, придатки не определяются.
  • Выделения слизистые, скудные.
  • Промежность зияет, при пробе Вальсальвы визуализируется выбухание передней стенки влагалища до уровня гименальной плоскости.
  • Кашлевая проба отрицательная (пациентка перед приемом помочилась).

Результаты перинеометрии с помощью цифрового перинеометра IEASE XFT-0010СК:

Очень слабое сокращение (1-2 балла)

Какой диагноз Вы поставите пациентке?

Обратите внимание: Вы не учли наличие пролапса (цистоцеле) и атрофических изменений эпителия влагалища и шейки матки.

Верно! Пролапс (цистоцеле) 2 степени соответствует опущению передней стенки влагалища до уровня 1 см выше или 1 см ниже гименальной плоскости. Передняя стенка влагалища опускается вместе с задней стенкой мочевого пузыря (цистоцеле), что, как правило, сопровождается стрессовым недержанием мочи.

Атрофический вульвовагинит – это заболевание слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов (вульвы), которое сопровождается истончением слизистой и появлением неприятных симптомов (сухости, зуда, жжения, диспареунии). В сочетании с симптомами недержания мочи или другими мочевыми симптомами он составляет генитоуринарный менопаузальный синдром.

Обратите внимание: Вы не учли наличие пролапса (цистоцеле) и атрофических изменений эпителия влагалища и шейки матки и не указали перименопаузальный период, для которого характерно снижение эстрогенной насыщенности организма, что является причиной атрофических изменений слизистой влагалища и шейки матки, прогрессирование пролапса.

Target

Обратите внимание на результаты перинеометрии

Вопрос 2

Вы поставили верный диагноз – теперь перейдем к ведению пациентки. Какие рекомендации Вы ей дадите и какие дополнительные исследования стоит назначить?

В этой ситуации помимо лубриканта стоит назначить и местные эстрогены. Показано, что на фоне менопаузальной гормонотерапии атрофированная слизистая уретры становится более зрелой, что в свою очередь положительно влияет на снижение симптоматики стрессового недержания мочи [3]. Кроме того, необходимо консервативное лечение пролапса – подбор пессария и тренировка мышц тазового дна (электромиостимуляция).

Пациентку нужно дообследовать: показаны мазок на онкоцитологию и УЗИ органов малого таза. Вместо упражнений Кегеля стоит рассмотреть электромиостимуляцию, поскольку перинеометрия выявила очень слабое сокращение мышц (1-2 балла). Помимо лубриканта стоит назначить и местные эстрогены. Показано, что на фоне менопаузальной гормонотерапии атрофированная слизистая уретры становится более зрелой, что в свою очередь положительно влияет на снижение симптоматики стрессового недержания мочи [3].

Это наиболее полный ответ. Для электромиостимуляции можно использовать тренажер Эмбаджин (EmbaGYN) Он предназначен для реабилитации и укрепления мышц тазового дна и способствует ослаблению симптомов недержания мочи и/или кала. Электромиостимулятор EmbaGYN имеет 4 предварительно установленных программы тренировок, предназначеных для лечения стрессового недержания мочи, ургентного недержания мочи, тренировки слабых мышц тазового дна и для комбинированного лечения при смешанном недержании [14].

Согласно клиническим рекомендациям (КР) МЗ РФ «Выпадение женских половых органов» от 2024 г., КР «Недержание мочи» от 2024 г., если нет травматических повреждений мышц тазового дна, необходимо начинать лечение с консервативной терапии, а именно с назначения тренировок мышц тазового дна и индивидуального подбора пессария.



Еще одной важной задачей врача становится совместный с пациенткой подбор пессария оптимальной формы и размера в зависимости от вида и степени пролапса. Эффективность урогинекологических пессариев обеспечивают два механизма действия: поддерживающий и заполняющий внутреннее пространство. От правильности подбора пессария зависит эффективность терапии [14]. Пессарии Доктор Арабин имеют широкий размерный ряд, что облегчает подбор оптимального размера для пациентки исходя из степени пролапса.  Удобный калькулятор по подбору размера гинекологических пессариев доступен на сайте pentcroft.ru.

Согласно исследованиям, 97% женщин, использовавших пессарии Доктор Арабин , удовлетворены этим методом, а 79% женщин хотят продолжать пользоваться пессарием даже при наличии показаний для оперативного лечения [14].

Можно рекомендовать лубриканты на водной основе для комфортного введения пессария, а также могут быть назначены и местные эстрогены. Показано, что на фоне менопаузальной гормонотерапии атрофированная слизистая уретры становится более зрелой, что в свою очередь положительно влияет на снижение симптоматики стрессового недержания мочи [3].


Литература

  1. Боровец С.Ю. с соавт. Опыт применения микронутриентов - УльтраФертила Плюс в коррекции идиопатических форм секреторной инфертильности у мужчин. Материалы 5-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ; Том 9, 2019: 21-22.
  2. Dorey G, Speakman MJ, Feneley RC, Swinkels A, Dunn CD. Pelvic floor exercises for erectile dysfunction. BJU Int. 2005 Sep;96(4):595-7.
  3. Неймарк А.И., Раздорская М.В., Гаджиева З.К.. Эстрогенодефицит и недержание мочи у женщин в климактерии. Урология. 2016 №5, с. 130-137
  4. Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm birth: past, present and future. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Oct;42(4):390-9
  5. Vargas M, Yañez F, Elias A, Bernabeu A, Goya M, Xie Z, Farrás A, Sánchez O, Soler Z, Blasquez C, Valle L, Olivella A, Muñoz B, Brik M, Carreras E, Manichanh C. Cervical pessary and cerclage placement for preterm birth prevention and cervicovaginal microbiome changes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022 Dec;101(12):1403-1413
  6. Cavallini G, Ferraretti AP, Gianaroli L, Biagiotti G, Vitali G. Cinnoxicam and L-carnitine/acetyl-L-carnitine treatment for idiopathic and varicocele-associated oligoasthenospermia. J Androl 2004; 25:761-70
  7. Comhaire FH, Christophe AB, Zalata AA, Dhooge WS, Mahmoud AM, Depuydt CE. The effects of combined conventional treatment, oral antioxidants and essential fatty acids on sperm biology in subfertile men. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2000; 63:159-65
  8. Keskes-Ammar L, Feki-Chakroun N, Rebai T, Sahnoun Z, Ghozzi H, Hammami S, et al. Sperm oxidative stress and the effect of an oral Vitamin E and selenium supplement on semen quality in infertile men. Arch Androl 2003; 49:83-94
  9. Lafuente R, González-Comadrán M, Solà I, López G, Brassesco M, Carreras R, et al. Coenzyme Q10 and male infertility: A meta-analysis. J Assist Reprod Genet 2013;30:1147-56
  10. Wong WY, Merkus HM, Thomas CM, Menkveld R, Zielhuis GA, Steegers-Theunissen RP. Effects of folic acid and zinc sulfate on male factor subfertility: A double blind, randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2002;77:491-8
  11. Wong WY, Merkus HM, Thomas CM, Menkveld R, Zielhuis GA, Steegers-Theunissen RP. Effects of folic acid and zinc sulfate on male factor subfertility: A double blind, randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2002;77:491-8
  12. Safarinejad MR, Safarinejad S. Efficacy of selenium and/or N-acetyl-cysteine for improving semen parameters in infertile men: A double blind, placebo controlled, randomized study. J Urol 2009;181:741-51
  13. Тренажер мышц тазового дна Perfect PFE для мужчин. Руководство пользователя:
    ссылка
  14. Недостаточность тазового дна. Терапия на основе достижений науки и клинической практики / Под ред. В.Ф. Беженаря, Г.Б. Дикке, Е.Ю. Глухова. – М.: Издательский дом ≪АБВ-пресс≫, 2021. – 468 с.: ил.
  15. Царькова М.А. Комплексное лечение и профилактика рецидивов бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста. Медицинский совет. 2014; 2: 42-46-zh
  16. Габитова Н.А. Истмико-цервикальная недостаточность: решение есть! Акушерство и гинекология сегодня. 2021; 4(12): 8-9
  17. Радзинский В.Е., Соловьева А.В., Щербатых Е.Ю. Боль – помощник или провокатор? Обсуждение достоинств и недостатков современных методов обезболивания в родах. StatusPraesens. 2024; 3: 83-86

Лечение пролапса 2 степени начинают с консервативного подхода – с укрепления мышц тазового дна, использования пессариев. Только при неэффективности данного лечения следует прибегнуть к операции.