Вопрос:
После перенесенного COVID-19 многие пациенты жалуются на бессонницу. Что можно использовать для терапии нарушений сна у пожилых после 70 лет?
Ответ:
К наиболее современным препаратам терапии бессонницы относят гипнотики группы Z: запиклон, залеплон, золпидем. К сожалению, большинство из них (кроме залеплона) отпускаются по рецептам строгого учета. Однако, до начала терапии нужно разобраться что является причиной бессонницы. В большинстве случаев это либо депрессия, либо тревожное расстройство. Поскольку и для терапии депрессии и тревожных расстройств первой линией считаются антидепрессанты из группы СИОЗС, то базовой, основной терапией таких пациентов, должен рассматриваться антидепрессант, такой как флувоксамин. В качестве симптоматического средства можно одновременно использовать небольшие дозы малых нейролептиков или атипичных нейролептиков, или, например, можно использовать Неулептил 3 капли. Ранее использовался амитриптилин в низких дозах – теперь этого делать не целесообразно из-за наличия альтернативных средств с лучшей переносимостью.
Вопрос:
После COVID-19 развилась аносмия (3 месяца), а потом возникли 2 навязчивых запаха.
Ответ:
Требуется уточнение действительно ли это навязчивые запахи или же это неврологические нарушения. Если это действительно навязчивость, то она лечится СИОЗС, но с дозировки должны быть побольше. Если это флувоксамин, та же Рокона, то дозировка должна быть 200 мг /сутки, а то и 300 мг/сутки.
Вопрос:
Может ли быть назначен антидепрессант из группы СИОЗС в монотерапии панических атак или требуется добавление анксиолитика? Интересно мнение психиатра и невролога
Ответы:
-Проф. Менделевич В.Д.
Для всех СИОЗС действует общие правила назначения. Все СИОЗС – являются препаратам первого выбора для терапии Панического Расстройства. Но мы всегда начинаем лечение не с терапевтической дозы, а с меньшей – половинной или даже четвертиной под прикрытием бензодиазепинов. Используем, так называемый, бензодиазепиновый мостик. Учитывая текущие сложности с выпиской безодиазепинов мы ищем сейчас другие альтернативные способы решения, обязательно назначая иные анксиолитики в течении начального этапа терапии.
-Проф. Табеева Г.Р.
Мы также используем бензодиазепиновый мостик и медленную титрацию. Общие сроки прикрытия для выхода на терапевтическую дозу антидепрессанта составляют у нас в среднем чуть более 1 месяца. При этом анксиолитики с выраженной седацией, как, например, гидроксизин мы рекомендуем также титровать с самых минимальных доз.
Вопрос:
Какой антидепрессант выбора для терапии Болезни Паркинсона?
Ответы:
-Проф. Табеева Г.Р.
При болезни Паркинсона необходимо исключить в первую очередь фактор влияния самой болезни на развитие депрессии, поскольку это очень связанные состояния и контроль основного заболевания может помочь пациенту уменьшить проявления депрессии. Лечение основного заболевания является приоритетом. В целом не рекомендованы ТЦА (трициклические антидепрессанты). Выбор же антидепрессанта из современных групп будет зависеть от клинических симптомов и проявлений депрессии.
-Проф. Менделевич В.Д.
Я, в целом, поддерживаю позицию Гюзяль Рафкатовны о приоритетности терапии основного заболевания (Болезни Паркинсона). Могу добавить, что последний мета анализ от 2017 год, который я анализировал по этой группе больных не показал значимых отличий в эффективности между различными группами антидепрессантов, включая ТЦА, Ингибиторы МАО и СИОЗС и др. Поэтому выбор препарата должен основываться на клинической картине конкретного пациента с учетом, вопросов безопасности и переносимости.
Вопрос:
Использую сульпирид для устранения тошноты. Часто назначаю и часто вижу гиперпролактинемию, в том числе, у мужчин и даже на первой недели терапии. Чем можно заменить?
Ответ:
-Проф. Табеева Г.Р.
Это классическая практика. Все гастроэнтерологи используют Эглонил для лечения функциональных желудочно-кишечных расстройств и даже для язвенной болезни. Это их любимый препарат. И в этом есть абсолютная рациональность. Но для меня удивительно сообщение о гиперпролактинемии на первой недели терапии. Мне кажется, что в этом отношении, Эглонил очень скромный препарат. Мы такого не видим. Вопрос также в отношении профиля пациента, поскольку тошнота не является показанием для назначения Эглонила. Тут, скорее всего, речь идет о других основных диагнозах с сопутствующими желудочно-кишечными симптомами. Если же говорить о замене, то, конечно, нужно более точное понимание о каких пациентах и симптомах идет речь.
Вопрос:
Насколько препарат Нейрокс в монотерапии эффективен в терапии тревожных расстройств.
Ответ:
-Проф. Табеева Г.Р.
Строго говоря Нейрокс обладает 6-8 механизмами действия, которыми можно объяснить практически любую область его применения, однако, по поводу тревожных расстройств, я считаю, что это не его показание. Это отличный нейрометаболический препарат, и мы его широко используем для лечения сосудистых и когнитивных расстройств. Но для терапии тревожных расстройств лучше выбирать препарат, который имеет такое показание или рекомендован клиническими стандартами. Хотя в клинической практике я вижу частое назначение Нейрокса для терапии тревожных расстройств, но, на мой взгляд, не нужно дискредитировать прекрасный препарат, который имеет много хороших эффектов.
Вопрос:
Есть ли исследование по биоэквивалентности флувоксамина и Роконы?
Ответ:
-Проф. Менделевич В.Д.
Я могу сослаться на Журнал "Психиатрия и психофармакология" им. П.Б.Ганнушкина №3 за 2019 год и публикацию Быкова и Беккера по Роконе. Они традиционно пишут прекрасные обзоры и там есть ссылки на взаимозаменяемость. В клинической практике мы не видим разницы между Роконой и другим флувоксамином.
Вопрос:
Как правильно титровать флувоксамин?
Ответ:
-Проф. Менделевич В.Д.
Общее правило – начало с минимальной дозы. Например, 50 мг на ночь с шагом в 1 неделю под прикрытием. Суточная доза не должна превышать 300 мг/сут, но тогда нужно будет разделить прием пополам на утро и вечер.
Вопрос:
Какой антидепрессант лучше использовать у пожилых пациентов?
Ответ:
-Проф. Табеева Г.Р.
Я бы не стала использовать трициклические антидепрессанты. А при выборе среди остальных групп ориентировалась бы на основные симптомы. Повышенный уровень тревоги – СИОЗС. Есть сопутствующий болевой синдром- антидепрессант двойного действия, например, тот же милнаципран.
Вопрос:
Какие противотревожные препараты Вы используете у пациентов с Сердечно-Сосудистыми Заболеваниями (ССЗ)?
Ответ:
-Проф. Табеева Г.Р.
Серотонинергические антидепрессанты имеют очень хороший профиль переносимости у таких пациентов. И более того депрессия и тревожные расстройства - является фактором риска развития ССЗ и ее нужно лечить обязательно. Лечат ее, как правило с использованием СИОЗС. Но и антидепрессанты двойного действия здесь можно использовать. Здесь могут быть норадренергические побочные эффекты, такие как, повышение АД, но это не витальный побочный эффект. (легко коррегируется повышением дозы гипотензивных препаратов). СИОЗСиН широко используются у пациентов с различными сосудистыми заболеваниями. Есть даже уникальные работы, например, для профилактики постинсультной депрессии, когда заблаговременно дают антидепрессант еще до того, как депрессия сформировалась. Выбор большой. Из упомянутых в лекции антидепрессантов (Рокона, Иксел) ни у одного нет противопоказаний к терапии депрессии при ССЗ.
Вопрос:
Можно ли назначать Хондрогард пациенту с ОА и ХБП?
Ответ:
Хондроитина сульфат не влияет на скорость клубочковой фильтрации. Более того цитохромы Р450 не вовлечены в его фармакокинетику. Хондроитина сульфат не повышает риск полипрагмазии при сочетанном назначении с любым ЛС. Целый ряд исследований продемонстрировал отсутствие влияния парентерального ХС на уровень креатинина, поэтому назначение ХС при ХБП и СКФ ˂50 может быть альтернативой НПВП.
Вопрос:
Кому из пациентов назначать инъекционные ХП, а кому пероральные? Что все-таки является первой ступенью терапии ОА- Артра МСМ или Хондрогард?
Ответ:
В данном случае для решения вопроса об инициальной терапии ОА следует использовать пациент-ориентированный и цель-ориентированный подходы. Если пациенту комфортно получить парентеральный курс ХП, или же пациенту противопоказаны НПВП и стоит вопрос о получении более быстрого эффекта от ХП, то стоит выбрать Хондрогард. В случае, если пациенту не могут быть выполнены в/м инъекции, можно рассмотреть пероральные формы. Необходимо помнить, что пероральные формы ХП оказывают анальгетический эффект через 3-4 недели от начала приема, поэтому рекомендовано рассмотреть дополнительные интрвенции в отношении боли.
Вопрос:
Как долго можно применять местные формы НПВП на фоне инъекционного курса Хондрогарда? ( имеется в виду 50-60 дней- можно ли НПВП так длительно?)
Ответ:
Местные формы НПВП необходимо применять до адекватной редукции боли. Исследования 2021 продемонстрировали, что частота НЯ (ОИМ, прогрессирующая ХБП) статистически достоверно не отличаются при использовании пероральных и местных форм. Длительность перорального применения НПВП не должна превышать более 14 дней при соблюдении безопасности их применения.
Вопрос:
У пациентки удалена почка (cer). Можно ли применять ХС для лечения ОА у данной пациентки?
Ответ:
ХС и ГС являются молекулами с онко-протективными эффектами. В настоящий момент накоплено более 30 исследований , демонстрирующих онко-безопасность и онко-протекцию ХС и ГС ( экспериментальные и когортные исследования). Кроме того, противовоспалительный эффект ХС может обеспечивать дополнительный онкостатический эффект. Рекомендованные статьи:
Громова О.А., Торшин И.Ю., Лила А.М. и др. Систематический анализ исследований противоопухолевых эффектов хондропротекторов глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;
Торшин И.Ю., Громова О.А., Лила А.М. и др. Таргетное действие глюкозамина сульфата при сочетании остеоартрита и опухолевой патологии. РМЖ. 2019;
Гриффит А. Белл, Элизабет Д. Кантор, Джоанна В. Ламп, Дэнни Д. Шен, и Эмили Уайт , Связь между применением глюкозамина и хондроитина и смертностью, «Европейский журнал эпидемиологии», август 2012 г; 27(8): 593-603. Doi:10.1007/s10654-012-9714-6.
Вопрос:
Что делать, если пероральные ХП не дают ожидаемый анальгетический эффект при ОА? Как долго их нужно применять? Когда надо усиливать терапию?
Ответ:
В первую очередь следует обратить внимание на клинические особенности и исключить наличие нейропатической, психогенной боли, биомеханических перегрузок, определить социальные причины. При выявлении социальных причин – предпринять попытки к устранению. Эксперты ESCEO (2019) рекомендуют использовать ХС и ГС в постоянном режиме. Случае их непереносимости (при развитии синдрома диспепсии) можно рассматривать регулярные курсы парентерального ХС (Хондрогард) 1 раз в 6 месяцев.
При необходимости ( в случае развития синовитов, случайных биомеханических перегрузок, физических перегрузок- травмы, растяжения, гиперактивность) возможна интенсификация обезболивающей терапии в виде курса парентерального ХС.
Вопрос:
Клинический случай постковидной артропатии. Пациентка 50лет, перенесла ковид, через 3 мес появились полиартралгии и тендиты ( боли при отведении бедра в тб суставе, реактивный артрит в коленном суставе. СРБ4, HLA B27+ (впервые выявленный). Терапия: в/с дипроспан в колен.сустав, последующая терапия перорально НПВП 2 нед, перорально 1.5г ГС 1.5 мес, местно НПВП 1.5 мес. На фоне проводимой терапии- присоединились артралгии в кистях и болезненность при пальпации (в проксимальных межфаланговых суставах кистей).
Какова тактика лечения суставного синдрома?
Ответ:
Ответить однозначно невозможно, поскольку выбрана правильная тактика ведения. Стоит оценить другие факторы риска (ИМТ, гиподинамия, иные механический перегрузки) и при необходимости рекомендовать брейсы, стельки, ортезы, обувь. Кроме того, стоит провести мониторинг белков острой фазы- в случае повышения их концентрации рассмотреть короткие курсы стероидов или метотрексата. В случае отсутствия данных за синовит рассмотреть в/с введение гиалуроновой кислоты.
Вопрос:
Существуют ли официальные утверждённые рекомендации по назначению НПВП в терапии болевых синдромов?
Ответ:
Да. В 2015 и 2018гг. в России приняты Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике».
Вопрос:
Какие побочных нежелательных явлений у НПВП имеют важное значение? Есть ли официальные утверждённые рекомендации по назначению НПВП в терапии болевых синдромов?
Ответ:
Наиболее часто развивающие побочные эффекты касаются желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): НПВП-гастропатии и НПВП-энтеропатии, НПВП-ассициированная диспепсия. Также не менее важным являются дестабилизация имеющихся нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), тромбоэмболические осложнения, хроническая сердечная и почечная недостаточность, гепатотоксические реакции.
Вопрос:
Можно ли назначать Амелотекс (мелоксикам) пациентам старше 60 лет?ли официальные утверждённые рекомендации по назначению НПВП в терапии болевых синдромов?
Ответ:
Можно, если методы немедикаментозной терапии оказались неэффективными. Выбор лекарственных препаратов и режим их дозирования проводится в рамках междисциплинарной гериатрической бригады.
Вопрос:
Имеются ли данные об эффективности комбинированной терапии калмирексом и амелотексом при болях в спине?ли официальные утверждённые рекомендации по назначению НПВП в терапии болевых синдромов?
Ответ:
Дана сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии препаратами амелотекс, калмирекс и витаминного комплекса комплигамВ с монотерапией амелотексом в лечении боли. Комбинированная терапия оказалась достоверно более эффективной.
Вопрос:
Безопасно ли назначать комплекс витаминов группы В онкологическим больным и пациентам старшего возраста, поппадающим в группу риска развития опухолевых заболеваний из-за возраста?Имеются ли данные об эффективности комбинированной терапии калмирексом и амелотексом при болях в спине?ли официальные утверждённые рекомендации по назначению НПВП в терапии болевых синдромов?
Ответ:
Можно, поскольку актуальные научные данные не показывают положительной корреляции между риском прогрессирования/развития опухолевых заболеваний и приемом витаминов группы В.
