Больная С., 74 лет, предъявляет жалобы на одышку с затруднением вдоха при подъеме по лестнице на 2-й этаж, общую слабость, повышенную утомляемость. Периодически возникают интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера или перебои в работе сердца, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иногда с иррадиацией в левую руку или левую лопатку.

Анамнез: 4 года назад пациентка перенесла острый инфаркт миокарда (ОИМ). Семейный анамнез отягощен: мать умерла в возрасте 72 лет от ОИМ.

Объективное исследование: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пациента активное. Рост - 175 см, вес - 72 кг, ИМТ = 23,5 кг/см², конституционный тип - нормостенический. Общая окраска кожи и видимых слизистых не изменена. Язык густо обложен белым налетом. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, умеренно.

При осмотре: сердечный горб отсутствует, патологические периферические пульсации не определяются, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не определяются. При пальпации: верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.Пульс на лучевой артерии: симметричный с частотой 65 уд/мин; ритмичный; удовлетворительного наполнения и напряжения; средней величины; неизмененной формы; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление стоя - 130/70 мм.рт.ст. Лежа- 110/60 мм. рт.ст. Эластичность стенки сосуда сохранена.

При аускультации сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Первый тон ослаблен на верхушке, не изменен, не расщеплен. Второй тон - акцент над аортой. Систолический шум, максимум во II межреберье справа.

По данным лабораторных исследований: гиперхолестеринемия, гиперлипопротеинемия.

Данные ЭКГ: Очаговые изменения переднебоковой стенки неизвестной давности. Одиночные узловые экстрасистолии. Неспецифические изменения сегмента ST.

Диагноз: ИБС, Постинфарктный кардиосклероз, Стабильная стенокардия напряжения II ф.к. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность II А ст, II ф.к.

Назначено лечение: Конкор 5 мг по 1 таблетке 1 раз в день,·Нитроспрей под язык при болевых приступах. Симвастатин 0,02 по 1 таблетки 3 раза в день.

На фоне назначенной терапии улучшения состояния на 5-й день не наблюдается.

Обсуждение

В последних Рекомендациях ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома (2019) предложена пошаговая стратегия антиишемической лекарственной терапии при хроническом коронарном синдроме (ХКС), в зависимости от некоторых исходных характеристик пациента. Так, у пациентов с ХКС и дисфункцией ЛЖ или ХСН первым шагом является назначение β-адреноблокаторов (ББ) [1], что и было выполнено в приведенном клиническом случае. Недостаточный ответ на терапию или плохая переносимость лекарств на каждом этапе оправдывают переход к следующему шагу. Вторым шагом в данной клинической ситуации является назначение нитратов пролонгированного действия (НПД) или ивабрадина [1].

Ивабрадин, согласно Рекомендациям 2019 г., должен быть рассмотрен в качестве препаратов второй линии терапии для снижения частоты приступов стенокардии и улучшения толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, которые плохо переносят, имеют противопоказания или симптомы которых недостаточно контролируются при назначении ББ и НПД [1].

Из НПД нитроглицерин в настоящее время используется преимущественно как средство для купирования приступов стенокардии, а для профилактической терапии применяются изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.

У больных ХКС улучшение систолической функции миокарда при приеме изосорбида динитрата обусловлено его антиишемическим эффектом. Изосорбида динитрат вызывает расслабление гладкомышечной стенки сосудов, способствуя вазодилатации. Препарат действует как периферический вазодилататор, оказывающий влияние как на артерии, так и на вены. Такие эффекты способствуют депонированию венозной крови и уменьшению венозного возврата к сердцу, снижая конечное диастолическое артериальное давление и объем левого желудочка (уменьшают преднагрузку).

Кардикет® пролонгированного действия, активным веществом которого является изосорбида динитрат, сочетает быстрое наступление эффекта с продолжительностью действия. Свойства препарата определяются тем, что активное вещество, содержащееся в таблетке Кардикета® пролонгированного действия, стремительно поступает в кровоток. В результате этого препарат обеспечивает быстрое начало эффекта при лечении стенокардии и надолго сохраняет свое защитное действие [2, 3]. Поэтому в рассматриваемой клиническом примере пациенту можно назначить НПД изосорбида динитрат (Кардикет®).

Однако все же стоит помнить, НПД у ряда пациентов могут провоцировать развитие толерантности с потерей эффективности. Это требует назначения ежедневного периода примерно 10-14 ч без нитратов или с применением их низких доз [1]. Эту задачу решает немецкий препарат Эфокс® Лонг – единственный в мире оригинальный мононитрат с доказанной в крупнейших международных клинических испытаниях эффективностью [2]. Постепенное высвобождение активного вещества изосорбида мононитрата, с одной стороны, позволяет достигать необходимых терапевтических концентраций в сыворотке крови, а с другой стороны – обеспечить безнитратный период продолжительностью 7–8 часов. За счет такого эффекта возможно восстановление рецепторов, что значительно снижает риск развития толерантности. Кроме того, за счет медленного высвобождения значительно снижается развитие головных болей и других нежелательных явлений и уменьшается риск гипотензии, поэтому Эфокс® Лонг может применяться в лечении сопутствующей сердечной недостаточности у пациентов с низким артериальным давлением или пациентов, получающих другие вазодилататоры [4].

Международное исследование IQOLAN, включившее для наблюдения 280 больных со стабильной стенокардией, подтвердило высокую эффективность Эфокса® Лонг. Было показано, что терапия пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (Эфокс® Лонг) оказывает многоплановое корригирующее влияние на качество жизни больных ишемической болезнью сердца: достоверно уменьшает частоту и длительность приступов стенокардии напряжения и покоя, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает психоэмоциональное состояние больных. Удобный режим дозирования препарата в сочетании с хорошей его эффективностью и переносимостью обеспечивает высокую приверженность больных к лечению [5].

Таким образом, разнообразие форм препаратов позволяет с эффективностью использовать их в различных клинических ситуациях [2].

Литература:

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2020; 41: 407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425

2. Пинчук Т. В., Орлова Н. В. Место нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца. Медицинский алфавит. 2019; 1(9): 6-11.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата Кардикет®

4. Инструкция по медицинскому применению препарата Эфокс® Лонг

5. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Дмитриев В.В., и др. Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией. Кардиология. 2003; 9: 4-7

Материал не является медицинской консультацией, не подменяет необходимость обращения ко врачу.